李夢(mèng)倩 吳樹彪 李彬

·臨床論著·

超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯麻醉輔助全麻對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者的影響

李夢(mèng)倩*吳樹彪 李彬

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450000）

探討超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面（Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles，TAPB）-腹直肌鞘阻滯（ Rectus sheath block，RSB）輔助全麻對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者肺功能指標(biāo)的影響。隨機(jī)將我院2019年5月至2021年5月期間收治的99例擇期行十二指腸切除術(shù)患者分為兩組，對(duì)照組49例采用全身麻醉方式，觀察組50例行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB-RSB麻醉輔助全麻方式，觀察兩組患者手術(shù)一般情況、肺功能、術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后，觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組一秒用力呼氣容積、最大呼氣峰值流速、一秒用力呼氣容積/用力肺活量以及最大呼氣率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組首次下床、排氣時(shí)間，在麻醉復(fù)蘇室停留以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡、低氧血癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。相比較于單一使用全身麻醉，對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者予以超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPB-RSB麻醉輔助全麻方式進(jìn)行麻醉，可更高的改善手術(shù)一般情況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且對(duì)肺功能的影響更小。

胰十二指腸切除術(shù)；雙側(cè)腹橫肌平面阻滯麻醉；腹直肌鞘阻滯麻醉；肺功能

胰十二指腸切除術(shù)是治療各種慢性胰腺疾病的有效方式，而全身麻醉是腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的常用麻醉方式。但由于該類手術(shù)切口大、涉及范圍廣、時(shí)間長，對(duì)患者造成的刺激較為強(qiáng)烈，因此術(shù)中需不斷追加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，以此達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛效果[1]。但是大劑量阿片類藥物的使用可降低手術(shù)效果，同時(shí)李靜[2]等人在其研究中發(fā)現(xiàn)大量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物致使術(shù)后體內(nèi)殘留多，不僅易導(dǎo)致呼吸抑制等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且還不利于術(shù)后患者肺功能的恢復(fù)，影響整體手術(shù)效果。

有研究表明[3]術(shù)中切口痛源來自于感覺神經(jīng)T6～L1神經(jīng)前支，由于T6～8神經(jīng)前支和肋緣走行基本平行，因此予以腹直肌鞘阻滯（ Rectus sheath block，RSB）麻醉可促進(jìn)羅哌卡因擴(kuò)散，阻斷T6～8神經(jīng)前支，減輕內(nèi)臟神經(jīng)痛；雙側(cè)腹橫肌平面（Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles，TAPB）阻滯麻醉可阻滯T9～12神經(jīng)，減少切口痛與牽拉痛，兩種阻滯麻醉聯(lián)合可達(dá)到阻滯T6～L1神經(jīng)的作用[4]。劉松彬[5]等人在其研究中表明超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB-RSB麻醉可在一定程度上滿足腹腔鏡手術(shù)術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛需要?；诖宋以哼x取2019年5月至2021年5月期間收治的99例擇期行十二指腸切除術(shù)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯輔助全麻對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者肺功能指標(biāo)影響的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已由我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2019年5月至2021年5月期間收治的99例擇期行十二指腸切除術(shù)患者分為對(duì)照組（n=49）和觀察組（n=50）。

對(duì)照組男27例，女22例；平均年齡52.36±5.01歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)18例；氣道分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)24例；平均體質(zhì)量指數(shù)Body mass index（BMI）22.21±1.78 kg·m-2。

觀察組男25例，女25例；平均年齡52.47±4.98歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)19例；氣道分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)26例；平均BMI22.21±1.78 kg·m-2。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)適應(yīng)征；（2）年齡＜60歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American association of anesthesiologists ，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所使用麻醉藥物過敏者；（2）具有慢性疼痛史；（3）伴有肝腦腎等重要器官器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

對(duì)照組采用全身麻醉的方式進(jìn)行麻醉：（1）麻醉誘導(dǎo)階段：使用丙泊酚輸注采用血漿濃度靶控模式，其初始濃度為3 mg?L-1；舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)國藥準(zhǔn)字H20030197 規(guī)格：1 mg?支-1）0.2 μg?Kg-1和苯磺酸鹽順式阿曲庫胺（上海恒瑞醫(yī)藥國藥準(zhǔn)字H20061298 規(guī)格：25 mg?支-1）0.15 mg?kg-1靜脈推注。氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳濃度為35～45 mmHg。（2）手術(shù)開始前3 min，采用血漿靶控模式輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)國藥準(zhǔn)字H20143314 規(guī)格:1mg?支-1），初始靶濃度為3 μg?L-1。麻醉過程中根據(jù)生命體征的變化調(diào)節(jié)靶控濃度。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面-腹直肌鞘阻滯麻醉：麻醉師佩戴無菌手套，對(duì)穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒處理后鋪無菌巾，并用腔鏡套包裹探頭。（1）雙側(cè)腹橫肌平面阻滯麻醉：運(yùn)用超聲診斷儀（GE公司 Venue50）在高頻探頭（頻率為5～13 MHz）引導(dǎo)下選擇側(cè)面入路，并在肋緣與髂嵴之間移動(dòng)探頭，直至獲取清晰圖像（腹內(nèi)外斜肌以及腹橫?。?，繼而采用平面內(nèi)進(jìn)針穿刺技術(shù)將穿刺針穿刺至平面內(nèi)，待針尖位置到達(dá)腹橫肌于腹內(nèi)斜肌之間間隙后，注入0.375%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)：75 mg?支-1）+0.5 μg?kg-1右美托咪定2 mL（四川智康科技國藥準(zhǔn)字H20090248 規(guī)格2 mL∶200 μg），超聲下觀察藥業(yè)是否全部沿間隙進(jìn)行擴(kuò)散，若擴(kuò)散則表明穿刺成功，并注入剩余藥液，待20 mL藥液全部注入完畢，在此平面內(nèi)置入導(dǎo)管（4～6cm）；（2）腹直肌鞘阻滯麻醉：將相同頻率的探頭放于劍突與臍孔之間的平面，采用相同穿刺技術(shù)在腹直肌后鞘內(nèi)注入0.25% 羅哌卡因+0.5 μg?kg-1右美托咪定混合液共10 mL。采用相同方式予以對(duì)側(cè)麻醉。

術(shù)畢連接自控鎮(zhèn)痛泵。觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)一般情況

記錄兩組患者瑞芬太尼、舒芬太尼、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率以及靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（Intravenous self-controlled analgesia pump，PCI）按壓次數(shù)。

1.3.2 肺功能

拔出氣管導(dǎo)管6、24 h后運(yùn)用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者一秒用力呼氣容積（One second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、最大呼氣峰值流速（Maximum expiratory peak flow rate，PEF）、一秒用力呼氣容積/用力肺活量（Forced expiratory volume per second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）以及最大呼氣率（Maximum expiratory rate，PEER）。囑患者采取坐位、夾鼻，用含口器連接肺功能檢測(cè)儀器管道，用嘴呼吸，檢查者指導(dǎo)下重復(fù)呼氣、吸氣的動(dòng)作。

1.3.3 恢復(fù)情況

記錄兩組首次下床、排氣時(shí)間，在麻醉復(fù)蘇室（Post anesthesia care unit PACU）停留以及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況對(duì)比

觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 肺功能對(duì)比

拔除導(dǎo)管24 h后，觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC以及PEER均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組首次下床、排氣時(shí)間，在PACU停留以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況對(duì)比（±SD）

注：與觀察組比較，P＜0.05。

表2 兩組患者肺功能對(duì)比 （±SD）

注：與同組術(shù)后6小時(shí)比較，P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05。

表3 兩組患者恢復(fù)情況對(duì)比 （±SD）

注：與觀察組比較，P＜0.05。

3 討論

本研究中觀察組瑞芬太尼、舒芬太尼使用量、PCIA按壓次數(shù)少于對(duì)照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組，首次下床、排氣時(shí)間，在PACU停留以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說明兩種麻醉方式聯(lián)合使用，可改善手術(shù)一般情況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)?？赡艿脑蚴浅曇龑?dǎo)下雙側(cè)TAPB-RSB輔助全麻，可對(duì)腹橫肌以及腹直肌阻滯麻醉是以阻斷外科損傷對(duì)神經(jīng)末梢的疼痛刺激為基礎(chǔ)，起到阻斷外周傷害性刺激上行向中樞傳導(dǎo)的作用，抑制中樞痛覺敏化形成，減輕痛覺發(fā)生，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的作用，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，減輕其對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的影響[6-8]，加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短排氣排便以及住院時(shí)間。

本研究中觀察組肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，說明兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用可促進(jìn)肺功能恢復(fù)。可能的原因是一方面將局部麻醉藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行于兩者之間的神經(jīng)，為正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚提供鎮(zhèn)痛作用；另一方面腹壁具有豐富的血管以及吸收面積大的優(yōu)勢(shì)，因此采取TAPB麻醉，機(jī)體可在短時(shí)間內(nèi)快速吸收并發(fā)揮麻醉作用，進(jìn)而可以降低阿片類麻醉藥物的使用[9]，同于麗麗[10]等人的研究結(jié)果一致。其原因主要體現(xiàn)在術(shù)中減少對(duì)阿片類藥物的使用，繼而減輕其在機(jī)體內(nèi)殘留，降低對(duì)呼吸肌的影響，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者予以超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB-RSB麻醉聯(lián)合全麻方式進(jìn)行麻醉，通過改善手術(shù)一般情況，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低對(duì)肺功能的影響。

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2 李靜,侯霖,王薇,等.腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)麻醉的優(yōu)化策略：豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉[J].中華麻醉學(xué)雜志, 2020, 40(06): 694-697.

3 夏閔濤.雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合雙側(cè)腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥雜志, 2019, 12(33): 153-154.

4 羅瑤,楊笛,楊欽焱,等.超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌鞘阻滯用于開腹結(jié)直腸癌術(shù)鎮(zhèn)痛效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2017, 14(02): 55-58

5 劉松彬,薛慶生,張基,等.雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合雙側(cè)腹直肌鞘阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2016, 32(06): 550-554.

6 朱海燕,馬宏恩.超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯復(fù)合腹直肌鞘阻滯用于開腹結(jié)直腸癌術(shù)鎮(zhèn)痛效果觀察研究[J].臨床研究, 2019, 27(08): 109-110.

7 張曉豐, 宋子晨,張春璐,等.酒石酸布托啡諾復(fù)合羅哌卡因雙側(cè)腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后疼痛控制效果的比較[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2021, 25(01): 75-76.

8 黎裕星,莫平,黎銓初,等.雙側(cè)腹橫肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2020, 41(08): 943-945.

9 黃少濤,楊偉雄,林映紅,等.超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹直肌鞘聯(lián)合腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡闌尾切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2021, 15(13): 14-17.

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Effects of ultrasound guided bilateral transverse abdominis plane-rectus sheath block anesthesia assisted general anesthesia in patients with laparoscopic pancreaticoduodenectomy

Li Meng-qian*, Wu Shu-biao, Li Bin

(Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China）

To investigate the effect of ultrasound-guided Ultrasound-guided plane of bilateral transverse abdominal muscles (TAPB)-Rectus sheath block (RSB) assisted general anesthesia on laparoscopic pancreatoduodenum effects of pulmonary function indicators in patients undergoing enterectomy.A total of 99 patients with elective duodenectomy who were admitted to our hospital from May 2019 to May 2021 were randomly divided into two groups, 49 patients in the control group received general anesthesia, and 50 patients in the observation group received ultrasound guidance under the bilateral TAPB-RSB anesthesia assisted by general anesthesia, the general operation, pulmonary function and postoperative recovery of the two groups were observed.After operation, the dosage of remifentanil and sufentanil, the number of times of intravenous patient-controlled analgesia pump pressing in the observation group were less than those in the control group, and the rescue analgesia rate was lower than that in the control group (P＜0.05). The expiratory volume, peak expiratory flow rate, forced expiratory volume in one second/forced vital capacity and maximum expiratory rate were all higher than those in the control group (P＜0.05). The hospital stay was shorter than that in the control group (P＜0.05); the incidences of nausea, vomiting, restlessness, lethargy and hypoxemia in the observation group were lower than those in the control group (P＜0.05).Compared with single use of general anesthesia, anesthesia in patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy with bilateral TAPB-RSB anesthesia assisted by general anesthesia can better improve the general condition of the operation and promote postoperative anesthesia. recovery with less impact on lung function.

Pancreatoduodenectomy; Bilateral transverse abdominal muscle plane block anesthesia; Rectus sheath block anesthesia; pulmonary function

李夢(mèng)倩，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉、圍術(shù)期臨床相關(guān)研究，Email：jdksldjssc@163.com。

（2021-11-16）