鄭 碩 吳雅萱 王鑫媛 曹雅冰 宋潔露 張衛(wèi)青

隨著醫(yī)療模式的改變以及新技術(shù)和新理論在護理實踐中的不斷豐富和應(yīng)用,護理觀念得到更新,護士在臨床工作中所面臨的倫理道德問題也日益突出,其中重要的問題之一就是道德困境[1]。道德困境可導(dǎo)致職業(yè)倦怠、護患間關(guān)系破裂和離職率的上升，最重要的是影響護理的安全性和質(zhì)量，并導(dǎo)致不良的結(jié)果[2]。既往研究顯示道德韌性可為抵抗道德困境提供新的思路，因此其研究具有一定現(xiàn)實意義。而作為正在形成與發(fā)展的概念，國內(nèi)對道德韌性的有關(guān)研究較少，因此本文對國外有關(guān)護士道德韌性的概念發(fā)展、特征、測量工具、影響因素、作用進行綜述，旨在為國內(nèi)護士道德韌性的深入研究提供參考。

1 道德韌性的概述

1.1 道德韌性的概念發(fā)展

韌性是一種已在生物學、心理學和社會學等背景下研究過的概念。從廣義上講，韌性被定義為“在逆境中成功反彈或成功應(yīng)對的能力”[3]。而道德韌性是一個新興的概念，它以韌性的概念和研究為基礎(chǔ)，來解決臨床實踐中出現(xiàn)的道德困境，是一種將道德困境從消極經(jīng)歷轉(zhuǎn)變?yōu)橄Ｍ哪芰4]。道德韌性不僅涉及建立和培養(yǎng)個人駕馭道德困境的能力，還涉及建立道德實踐文化的環(huán)境體系。

最早Oser等[5]認為道德韌性意味著在風險條件下表現(xiàn)良好。Lützén等[6]把道德韌性定義為一種獨特的感覺，在任何情況下都覺得生活是有意義的。Monteverde[4]對道德韌性的操作性定義是在給定時間軸內(nèi)道德痛苦的減少(經(jīng)工具測量)。Lachman[7]對道德韌性的觀點是“面對本質(zhì)上是道德/倫理的逆境時，表達并采取正確和良好行動的能力和意愿。常運立等[8]在其研究中將道德韌性定義為成功應(yīng)對道德逆境的高尚道德操守。Sala等[9]認為可以把道德韌性理解為一種美德并作為護理實踐中的一種指導(dǎo)，是指護士能夠在不損傷其道德完整性的情況下，對自己所面臨的特定情況保持開放態(tài)度。基于以上觀點，本文將護士的道德韌性定義為護士在護理實踐中面臨道德困境事件時，能夠忠于其道德價值觀的信念和能力。

1.2 道德韌性的特征

道德韌性包括6個概念特征[10]：(1)個人正直：道德韌性的一個重要特征就是堅持自己的信念來照顧患者。在面對具有挑戰(zhàn)性的臨床道德困擾事件時，保持自己的正直/價值觀是至關(guān)重要的。(2)關(guān)系正直：它反映了個人正直與職業(yè)價值之間的動態(tài)關(guān)系，在承認他人價值觀的基礎(chǔ)上保持個人正直。(3)適應(yīng)力：即抵御道德威脅來保持個人正直的能力。適應(yīng)力是一種資源，可以減輕因道德痛苦或面對正直的威脅而被痛苦壓倒和破碎的感覺，以便在整個過程中度過痛苦、學習和成長。(4)自我調(diào)節(jié)：能夠注意到自己的身體、心理和情緒狀態(tài)，并從焦慮、不安和困惑中恢復(fù)平靜。(5)自我管理：在解決復(fù)雜倫理道德問題時能夠保持個人正直是必要的。(6)道德效能：通過充分利用道德能動性和有效方式來識別和應(yīng)對道德挑戰(zhàn)的能力和信心。道德效能允許個人通過有效途徑來駕馭道德困境。

2 護士道德韌性的測量工具

Rushon道德韌性量表(Rushton Moral Resilience Scale，RMRS)是由美國約翰斯·霍普金斯大學(Johns Hopkins University，JHU)的學者Rushon及其團隊[11]于2021年編制而成，以跨學科醫(yī)護人員為研究對象。此量表共包含17個條目、4個維度：對道德困境的反應(yīng)(5個條目)、個人正直(3個條目)、道德效能(4個條目)和關(guān)系正直(5個條目)。采用Likert 4級評分法，部分條目反向計分，以量表總分作為道德韌性的評分，分數(shù)越高代表道德韌性越高。RMRS已經(jīng)過包括護士在內(nèi)的723名醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人士驗證，該量表的總Cronbach's α系數(shù)為0.84。目前所檢索到可測量道德韌性的只有此量表，且還未有漢化版本。

3 護士道德韌性的影響因素

3.1 社會人口學因素

3.1.1 性別

在Spilg等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)男性的道德韌性更強，這可能是因為護士行業(yè)以女性居多，而女性護士在面對道德困境事件時會有額外的風險。

3.1.2 年齡

Gibson等[13]對本科護生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡與道德韌性呈顯著正相關(guān)。年輕的護士道德韌性更容易降低，他們可能特別容易受到道德困境的不利影響。隨著年輕護士在臨床護理的能力不斷提高，所面臨的復(fù)雜的道德倫理挑戰(zhàn)也會更多[14]，如果自身無法有效調(diào)節(jié)這種情況，他們的道德韌性就會逐漸降低。

3.2 協(xié)調(diào)聯(lián)系

Sala等[15]通過對16名重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)護士進行15次深度訪談，旨在了解如何實現(xiàn)ICU護理的道德韌性。共獲取了3個主題，即自我意識、尊重和欣賞與道德生活，并發(fā)現(xiàn)協(xié)調(diào)聯(lián)系性是道德韌性的核心。自我意識在評估日常護理實踐中所面臨的道德事件時發(fā)揮作用。尊重和欣賞為道德韌性的培養(yǎng)創(chuàng)造了條件。護士有私人生活和職業(yè)生活，私人生活與職業(yè)生活的交匯點以護士的道德生活為代表。協(xié)調(diào)聯(lián)系發(fā)生在護士的道德生活中，表現(xiàn)為職業(yè)生活和私人生活的交集，而護士與患者和周圍世界的協(xié)調(diào)聯(lián)系為積極的生活體驗創(chuàng)造了有利條件。這一結(jié)果說明對于道德韌性的培養(yǎng)，需要護士與患者及周圍環(huán)境的協(xié)調(diào)聯(lián)系，共同創(chuàng)建良好的道德實踐文化。

3.3 同伴支持

Spilg等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)護士的道德韌性與工作單位和同事間的支持相關(guān)，融洽的關(guān)系與高水平的支持可增強護士的道德復(fù)原力。因此，促進同事間關(guān)系發(fā)展，在尊重他人價值觀的同時忠于自己的價值觀，可能是在臨床團隊或組織的背景下提升個人道德韌性的方法。除了加強同事間的支持，也可以通過改善醫(yī)院制度結(jié)構(gòu)來培養(yǎng)護士道德韌性，創(chuàng)造對話和討論空間、關(guān)于重點道德困擾事件的結(jié)構(gòu)化匯報，以及由接受過道德實踐培訓的領(lǐng)導(dǎo)講授課程等途徑來增強護士道德韌性。

3.4 道德困擾與道德勇氣

Gibson等[13]對護理本科生的道德困擾、道德勇氣和道德韌性進行調(diào)查，旨在探索其中的相互關(guān)系，研究結(jié)果顯示本科護生的道德勇氣與道德韌性呈顯著正相關(guān)，且具有較高程度道德韌性的護生較少受到道德困擾。Talebian等[16]通過調(diào)查144名重癥加強護理病房(Intensive Care Unit，ICU)護士，發(fā)現(xiàn)護士的道德困擾與道德韌性之間存在正相關(guān)關(guān)系，當?shù)赖吕_增加時ICU護士會越來越多地使用韌性防御機制，這與 Gibson等[13]的研究結(jié)果較為一致。也說明道德韌性在面對道德困擾時很重要，培養(yǎng)與道德韌性相關(guān)的能力可以幫助護士減輕其工作中面臨的道德挑戰(zhàn)[17]。

4 護士道德韌性的作用

4.1 促進護士心理健康水平

高水平道德韌性與較低壓力、焦慮和抑郁等相關(guān)心理問題水平有關(guān)，對心理健康結(jié)果產(chǎn)生有益影響[12]。Spilg等[12]在調(diào)查開始前做出假設(shè)模型，結(jié)果也驗證了這一假設(shè)：道德韌性顯著緩解了潛在道德困擾事件(potentially morally distressing events，PMDEs)所帶來的道德痛苦，而PMDEs是道德困擾和不良心理健康狀況的觸發(fā)因素。在另一項研究中[18]，作者采用RMRS和Maslach職業(yè)倦怠—人性化服務(wù)量表(The Maslach Burnout Inventory Human Services Survey，MBI-HSS)分析道德韌性與職業(yè)倦怠的關(guān)系，其中的數(shù)據(jù)表現(xiàn)出RMRS中對道德逆境的反應(yīng)和關(guān)系正直分量表與MBI-HSS中的情緒衰竭分量表相關(guān)。隨著對道德逆境反應(yīng)與關(guān)系正直分量表得分的提高，護士情緒衰竭也在下降。

4.2 抵抗道德困境的途徑

2016年8月，美國JHU護理學院舉辦了一場名為“科學現(xiàn)狀：將護理中的道德困境轉(zhuǎn)化為道德韌性”的研討會[19]。研討小組就解決道德困擾和在4個領(lǐng)域建立道德韌性達成共識：實踐、教育、研究和政策。Lachman[7]和Rushton等[20]也指出面對道德困境制定應(yīng)對策略來發(fā)展道德效能的重要性，這與Young等[21]對道德韌性文獻的概念分析一致。逆境是韌性的一個決定性特征，與其將道德困境視為消極因素或需要消除的事件，不如在道德困境中學習并逐漸建立道德韌性。培養(yǎng)道德韌性以減少道德困擾和倦怠的有害影響，已被提議作為一種有效的方法，通過培養(yǎng)護士的道德韌性可以來增強他們的道德信心和能力。

4.3 緩解職業(yè)倦怠及降低離職率

護士的職業(yè)倦怠率在35%～45%[22-23]，尤其是在高風險科室工作會增加職業(yè)倦怠的風險，如急診和ICU。護士在這些科室將面臨更強的工作壓力，增加倦怠癥狀[24]。在Antonsdottir等[18]對醫(yī)護人員(其中75%為護士)的職業(yè)倦怠與道德韌性關(guān)系的研究中可以發(fā)現(xiàn)，道德韌性對于職業(yè)倦怠和離職意愿具有保護性作用，這一結(jié)果可用于評估或改變護士在臨床工作中所面臨的風險。也說明對于在高壓下工作的護士，制定干預(yù)措施和培養(yǎng)道德韌性有利于增強其工作適應(yīng)力。這也需要個人與組織共同努力創(chuàng)建臨床實踐環(huán)境，以減輕職業(yè)倦怠和增強道德韌性，同時減輕導(dǎo)致道德困擾的因素。

5 總結(jié)及啟示

Guzys[25]在美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses,AACCN)“4A”模型的基礎(chǔ)上結(jié)合社會學中的微觀、中觀和宏觀概念開發(fā)了一個新的道德困擾理論模型，旨在為護理實踐中道德韌性干預(yù)措施的發(fā)展提供理論框架。本文將根據(jù)此理論模型對道德韌性的研究進展作出總結(jié)與啟示。

5.1 宏觀——政策制定與組織支持

道德韌性不太可能在不強調(diào)道德實踐文化的環(huán)境中蓬勃發(fā)展[26-27]，因此不僅是在臨床護士之間，組織與行業(yè)都需要認識和培養(yǎng)道德韌性。改善護士間整體道德氛圍包括建立護理倫理委員會、道德論壇、專業(yè)的咨詢機構(gòu)等[28-29]，以及提高管理人員與從業(yè)人員之間的溝通透明度。護理倫理委員會需要采取各層護理人員的意見來制定政策與改革，鼓勵護士積極參加有關(guān)研討會。在面對復(fù)雜的倫理道德問題與實施干預(yù)措施時，護理倫理委員會可以幫助和支持護士并督促他們積極進行跨學科間的交流。未來，國內(nèi)由護士主導(dǎo)的道德韌性質(zhì)量改進項目還可以包括具體流程的設(shè)計、對護士道德韌性的常規(guī)評估、確定影響因素、制定有針對性的干預(yù)措施，而這些發(fā)展需要政策與組織支持。我們也可以著眼于支持性網(wǎng)站的構(gòu)建、營造基于信任與開放的工作環(huán)境以及消除跨學科交流的障礙。同時開發(fā)針對臨床道德韌性培養(yǎng)環(huán)境的評價體系，并廣泛吸納臨床醫(yī)護人員意見。

5.2 中觀——護士道德韌性的培養(yǎng)

道德韌性的培養(yǎng)可通過了解其特點來進行針對性干預(yù)，Rushon[30]提出“重新布線”大腦的方法，有關(guān)“神經(jīng)可塑性”的研究證明為了適應(yīng)不熟悉的情況或環(huán)境的變化，大腦有能力通過創(chuàng)造新的神經(jīng)連接來重新組織[31]。而正念冥想可增強大腦調(diào)節(jié)情緒的能力，生物反饋、瑜伽、太極及呼吸訓練等也可以幫助大腦更好地適應(yīng)道德困境[32]。然而這些方法需要進一步的干預(yù)來評估它們在道德韌性培養(yǎng)中的有效性。美國JHU護理學院和醫(yī)院發(fā)起了名為關(guān)于道德教育的MEPRA項目(the Mindful Ethical Practice and Resilience Academy,MEPRA)的項目，結(jié)合正念、道德勝任力、溝通、韌性的培訓來幫助護士更好地應(yīng)對道德挑戰(zhàn)，此項目還包括高仿真模擬訓練。Baker-Townsend等[33]建議將道德韌性納入本科護理教育中，對學生進行道德困擾和道德韌性的概念教育是幫助學生理解和發(fā)展應(yīng)對模式的一種方法，并提出可以采用道德痛苦事件的模擬體驗、心理健康急救課程、心理訓練、在線道德壓力管理計劃、健康生活課程等方法進行訓練。護生的壓力和潛在的道德困擾會對他們的學習、幸福感和護理能力產(chǎn)生不利影響，這也凸顯出了培養(yǎng)護生道德韌性的重要性。對護生道德韌性的培養(yǎng)可為其進入臨床工作做出鋪墊，提前開發(fā)關(guān)于提升道德韌性技能的課程，可使在護生真正走入臨床后更自如地面對護理實踐中的困境，減少職業(yè)倦怠與離職的機會。

5.3 微觀——護士道德韌性研究發(fā)展

近年來，Rushon及其團隊對道德韌性的發(fā)展做出了很大貢獻，從概念分析[21]、定性分析[10]到量表的研制[11]及橫斷面調(diào)查[12,18]等在一步步完善。發(fā)展護士道德韌性是必要的，尤其是在急診和ICU,護士的心理健康水平也出現(xiàn)了變化,所面臨的道德倫理事件的幾率也更高，關(guān)文潔等[34]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)74.9%的急診護士存在不同程度的心理健康風險,心理健康的受損程度明顯高于普通人群。我國護士道德韌性的研究還處于初步階段，需借鑒外國經(jīng)驗，并且國內(nèi)目前并未有關(guān)于護士道德韌性的量性研究，歸其原因我們?nèi)狈τ嘘P(guān)量表的漢化與研制。未來，相關(guān)學者可探討RMRS在中國護士群體中的應(yīng)用效果或研制本土化量表，在了解其現(xiàn)狀及影響因素的基礎(chǔ)上進一步制定干預(yù)措施，幫助護士培養(yǎng)與增強道德韌性。