馬騰宇 徐佳佳 張 欣

隨著當代醫(yī)療保健模式發(fā)展為以患者為中心[1]，患者和家屬參與(patient and family engagement，PFE)這一術語在慢性病管理[2-3]、預防不良事件及保障患者安全[4-5]和控制醫(yī)療成本及費用[6]等領域被頻繁提及[7-9]，特別是在保障患者安全[8-11]上發(fā)揮著重要作用。2004年，世界衛(wèi)生組織將患者、家庭和社區(qū)參與確定為患者安全優(yōu)先事項，以此為基礎進行醫(yī)療改革、減少傷害與資源浪費[6]。2019年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標》，明確鼓勵患者、家屬或照護人積極配合醫(yī)護人員，主動參與醫(yī)療質量管理[12]。當前國內外相關研究主要集中于現狀調查及相關因素分析，未見在患者安全領域對此概念本質的研究，且尚無統(tǒng)一、明確的概念定義，不利于臨床工具的開發(fā)和實踐研究的開展。Rodgers概念分析法以澄清概念及其用途為目的[13]，通過系統(tǒng)檢索已發(fā)表的文獻，分析概念隨著時間推移的動態(tài)發(fā)展，總結概念的屬性、前因變量和結果，既能明確概念在某領域的使用情況，又能為進一步深入研究提供清晰的概念基礎[14]。因此，本研究借助Rodgers演化概念分析法，對PFE在患者安全領域的概念和內涵進行分析，以便為未來提升患者安全及改善醫(yī)療質量的研究、政策和實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“患者和家屬參與(patient and family engagement)”“患者安全(patient safety)”為關鍵詞檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網及萬方數據庫；不限制檢索時間。文獻檢索顯示“以患者-家庭為中心照護(patient-and family-centered-care)”“家庭參與式護理(family integrated care)”同PFE相關，擴大檢索詞進一步檢索。

1.2 文獻納入

1.2.1 納入標準

以PFE為研究措施或文章主題，或在文中使用了該概念，背景是患者安全相關的政策制定、臨床護理實踐或研究活動。內容涉及概念的演化史、概念屬性、前因變量、結果。

1.2.2 排除標準

(1)無法獲取全文；(2)文獻語言非中英文。由2名研究者獨立進行文獻篩選，意見分歧時與第3名研究者討論并達成一致意見，最后由研究者仔細閱讀納入文獻，進行資料提取及概念分析。

2 概念分析

2.1 檢索結果

本研究共檢索到4 017篇文獻，經過嚴格篩選最終納入33篇，其中中文文獻4篇，英文文獻29篇。Rodgers等[14]認為需要納入總文獻量的20%或30篇以上方能進行概念分析，得出可靠的結論，本研究符合納入文獻數量的要求。

2.2 概念的演化

美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine，IOM)在其2012年出版的《低成本的最佳護理：美國持續(xù)學習的醫(yī)療服務之路》中首先提及[15]，“當患者、家屬、照護者和公眾充分、積極地參與護理時，健康結局、護理經驗和費用節(jié)省可以得到大幅提升。學習型醫(yī)療保健系統(tǒng)應以患者的需求和觀點為基礎，促進患者、家屬和照護者作為重要成員加入護理團隊”。 醫(yī)療保健研究和質量機構同年發(fā)布《患者及家屬參與指南：環(huán)境掃描報告》[16]，制定了如下的PFE的工作定義：患者、家屬和醫(yī)療專業(yè)人員的一系列行為以及一套組織政策和程序，促進患者和家屬成為衛(wèi)生保健團隊的活躍成員并與醫(yī)療服務提供者和組織建立合作關系，預期目標為提高醫(yī)院環(huán)境中衛(wèi)生保健的質量和安全。

2013年5月，以患者為中心的醫(yī)療機構會議發(fā)布了《患者和家庭參與：PFCMH研究議程》[17]報告，通過廣泛的文獻回顧，引用了許多值得信任的醫(yī)療機構所使用的定義。該報告指出：“所有的定義都闡明了以下幾點的重要性：(1)患者、家屬和醫(yī)療服務提供者為伙伴關系；(2)患者和家屬被視為醫(yī)療團隊的重要成員；(3)在設計、實施和評估項目和政策時，重視和利用患者和家屬的專業(yè)知識、見解和觀點。”此外這份報告重點鼓勵醫(yī)療保健行業(yè)明確地使用PFE這一術語，并指出：我們認為必須明確和一致地將“家屬”一詞納入其中。家屬是促進健康和保健的關鍵，需要建立制度鼓勵和支持患者選擇家屬成員并表達他們希望如何參與護理。

醫(yī)療保健改進研究所于2017年發(fā)布了《安全、可靠和有效護理的框架》白皮書[18]，將患者及其家屬的參與作為框架的核心和推動工作的重點。有效的參與能夠減少成本和浪費、增強醫(yī)療系統(tǒng)對不斷變化的患者需求的響應能力；促進決策透明度和提高醫(yī)療服務質量。許多國家的政府發(fā)布指導文件強調并支持患者和家屬參與研究[19]，以幫助利益相關者和公民做出明智的醫(yī)療決策[20-21]。

綜上，PFE涉及到多方(患者、家庭、醫(yī)療服務提供者和醫(yī)療機構管理者)并且可以在多種快速變化的環(huán)境中發(fā)生。其總體目標是改變患者、家庭和醫(yī)療服務提供者以及管理者的行為。PFE的干預措施有較為復雜的性質，涉及的部分相互影響，旨在產生結果和行為的變化[22]。

2.3 替代術語和相關術語

2.3.1 替代術語

替代術語是指通過其他詞匯表達與PFE相同含義的術語，它們共享PFE概念的所有屬性。參與(engagement)的重點是讓患者、家屬和醫(yī)療服務提供者之間的關系更加緊密，加強患者和家屬對他們的醫(yī)療決策的影響[23]。這要求醫(yī)療保健利益相關者(包括患者、家屬、醫(yī)療服務提供者、研究機構、社區(qū)和政府)密切合作，以推進患者安全和相關研究[24]。美國國家婦女和家庭合作組織首先提出了“患者和家庭協(xié)作參與(collaborative patient and family engagement)”這一術語，并將其作為一種變革戰(zhàn)略。患者和家屬的協(xié)作參與被描述為4個層面上的伙伴關系：在臨床上，患者和家屬參與直接護理、護理計劃和決策；在實踐或組織層面，患者和家屬參與醫(yī)療服務質量改進；在社區(qū)層面，將社區(qū)資源與衛(wèi)生保健組織、患者和家庭結合起來；在政策層面，州市、地區(qū)和國家都應采取支持政策[25]。除此之外，沒有其他術語提出了相同廣度的概念。

2.3.2 相關術語

相關術語是指和PFE具有某些共同屬性但不具備所有必要特征的概念。本研究搜索了相關表述的定義，如患者-家庭為中心的照護(patient-and family-centered care，PFCC)、家庭參與式護理(family integrated care，FIC)等。

以患者-家庭為中心的醫(yī)療研究所對 PFCC的定義為：一種計劃、實施和評估醫(yī)療保健的方法，其基礎是醫(yī)療保健提供者、患者和家庭之間的互惠伙伴關系，本質是一種對患者或家庭與醫(yī)療專業(yè)人員的合作關系的理解，這種合作適用于任何醫(yī)療保健機構的所有年齡段的患者群體[26]。

FIC起源于加拿大的新生兒人文護理模式，指在新生兒專科護士對家屬進行專業(yè)指導教育的基礎上，允許新生兒家長進入新生兒重癥監(jiān)護室為早產兒提供非醫(yī)學專業(yè)性的日常生活照料的一種模式[27]。FIC模式將患者家屬納入醫(yī)護團隊，家屬參與患者的整個照護過程，在國內研究中又多被稱為“以家庭為中心的護理模式”，該模式不僅在新生兒護理中得以應用，也在青少年人群[28]、初產婦[29]和慢性病人群[30]的健康管理中取得一定成效。

PFCC被認為是高質量護理的一個重要方面[31]，然而如果患者與家庭本身不在這一過程中主動發(fā)揮積極作用，以患者為中心的護理原則就無法產生真正的變化[32]?；颊邊⑴c包括患者和家屬與專業(yè)人員合作，在醫(yī)療保健中發(fā)揮積極作用，從而改善健康結果和提升醫(yī)療服務質量[25,33]。

2.4 前因變量和結果

2.4.1 前因變量

前因變量是先于概念之前產生或導致概念事件發(fā)生的特征或現象[13]，本概念中指的是在PFE之前發(fā)生的現象，包括在時間上或理論上先于概念出現的事件、行為或環(huán)境特征。最常見的先決條件包括患者個人經歷持續(xù)的疾病、疼痛或慢性病的護理，患者的狀態(tài)是從被動、不參與護理到主動、知情地參與護理；從醫(yī)療服務提供者的角度來看，前因變量包括健康信息或護理協(xié)調的混亂、改善溝通以及與患者和家屬的互動；從醫(yī)療機構的角度來看，前因變量包含了技術或程序創(chuàng)新的嘗試或為響應新政策號召做出的努力。

2.4.2 結果

結果是概念在實際情況中使用所導致的事件或情況[13]。本概念中PFE的結果是執(zhí)行概念后的預期事件、行為或條件。最終結果包括：保障患者安全、減少醫(yī)療費用和確定最佳做法。過程體驗的結果包括認知方面的益處，如患者及家屬通過學習和交流提高了對疾病的理解和認識，與醫(yī)療服務提供者進行有意義的互動和合作，提高了患者及家屬的醫(yī)療滿意度。大多數結果提到了護理結局的改善和患者滿意度的提高。

2.5 概念屬性

本研究通過識別同義詞和對相關條目進行聚類來進行概念屬性的整合，這些屬性包括3個領域：過程、行為和環(huán)境。過程屬性描述了患者、家屬及醫(yī)療服務提供者或醫(yī)療保健機構所采取的有助于改善參與行為的步驟；行為屬性代表刺激參與的認知或情緒狀態(tài)；環(huán)境屬性包括能夠促進提升參與度的資源(針對臨床機構或患者、患者家屬、醫(yī)療服務提供者)。

2.6 定義

基于前因變量及結果、概念屬性，PFE的4個重要特征總結為：個性化；獲??；投入；治療聯(lián)盟。個性化表示需要根據患者的獨特需求和情況來制定干預措施或護理策略。個性化需考慮的因素包括健康素養(yǎng)(即獲得、處理和理解基本健康信息和服務、做出健康決策的能力)、文化背景、對健康干預的態(tài)度。如果PFE不能適應患者的個性化情況，就會削弱患者及家屬的參與程度。獲取指患者及家屬獲得必要的信息或機構資源的能力，可能受文化程度、家庭地理位置或社會經濟狀況等因素影響。投入代表刺激患者和家屬去充分利用現有資源的認知和/或情感因素，能夠驅使其更深刻地尋求對病情的理解和認識，逐步自主或與他人合作來滿足這一驅動力。治療聯(lián)盟(therapeutic alliance)是區(qū)別PFE和相關術語(如家屬參與式護理、慢性病自我管理、患者授權)的一個因素。治療聯(lián)盟維持了患者及家屬與醫(yī)療系服務提供者的聯(lián)系，從而能夠在追求健康目標的過程中形成有效的伙伴關系。這與傳統(tǒng)的以醫(yī)療服務提供者的權威和生物醫(yī)學的規(guī)范作用為基礎的患方-醫(yī)方關系形成了鮮明的對比[34]。如德克薩斯兒童醫(yī)院成立的患者和家庭參與部，旨在加強與患兒和家屬在微觀(床旁)和宏觀(組織)層面的溝通和合作，并將其作為組織文化的關鍵要素，致力于讓患兒和家屬擔任各種醫(yī)院項目、委員會和戰(zhàn)略計劃的顧問，幫助確?；純杭凹覍俚穆曇舫蔀樗龅囊磺械闹笇Яα縖35]。

基于上述特征，PFE可被定義為一個個性化的過程，在此過程中，為了最大限度地發(fā)揮PFE的作用，患者、家屬、醫(yī)療服務提供者和醫(yī)療機構之間必須存在一種支持性的關系，患者及家屬有機會獲得信息和資源，應用行為改變策略來實現共同目標，即促進患者安全。

2.7 典型案例

概念分析需要通過案例來描述此概念在學科中的應用并體現出概念屬性、前因變量和結果。典型案例需作者通過查閱文獻資料或實地觀察所確定[36]。筆者對Khan等[37]于2022年發(fā)表研究中的案例進行分析，該研究為隨機對照試驗，目的為探究PFE對改善新診斷為阻塞性睡眠呼吸障礙患者的長期氣道正壓依從性的影響。在這項試驗性研究中，確診阻塞性睡眠呼吸障礙并符合氣道正壓治療條件的患者與家屬生活在一起，被隨機分配為干預組與對照組。最終研究者發(fā)現，干預組參與者在3個月～6個月內平均每天使用氣道正壓的時間增加了1.23小時。本案例中，前因變量為：(1)患者確診阻塞性睡眠呼吸障礙，導致夜間低氧血癥、白日嗜睡癥狀，影響其健康與安全并造成家庭負擔；(2)研究者意圖通過患者激活、PFE相關措施改善與患者的溝通及互動。結局為患者及家屬對使用氣道正壓的積極體驗得到了提升，并通過學習和交流與醫(yī)護進行了有意義的互動和合作，從而保證患者的安全。案例中干預組參加了4個結構化的課程：互動教育、同伴輔導、親身體驗和半結構化的動機訪談，體現了PFE的過程屬性及環(huán)境屬性，即PFE的步驟、醫(yī)療機構為實施PFE措施所提供的資源；案例的行為屬性體現在刺激PFE的認知或情緒狀態(tài)，如家屬對患者過度打鼾和呼吸暫停發(fā)作的擔憂、患者對確診感到沮喪或恐懼的消極態(tài)度、患者及家屬使用氣道正壓的體驗等。

3 結語

通過運用 Rodgers 演化概念分析方法分析患者安全中PFE概念的演變，將其定義為：為了最大程度地提高護理的最終結局和過程體驗，確?；颊甙踩?，患者及家屬有意愿和能力積極選擇以個性化的方式參與到和醫(yī)療服務提供者或機構共同合作的護理中。本文通過澄清概念在當前的使用情況，為后續(xù)的研究提供清晰的概念參考，未來研究需要結合我國的醫(yī)療環(huán)境和國情，開發(fā)臨床工具、開展更加系統(tǒng)豐富的PFE研究，促進樹立以患者為中心的理念，加強多學科團隊的管理，以更好地提升患者安全，改善醫(yī)療質量。