龍 剛 綜述，張芬芬 審校

(重慶牙科醫(yī)院 重慶 400010)

近年來，隨著口腔技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲設(shè)備在口腔臨床中廣泛應(yīng)用。口腔潔治術(shù)(俗稱潔牙)是預(yù)防和治療牙周病的重要因素治療手段之一。目前，牙周治療常規(guī)都采用超聲潔治術(shù)先進(jìn)行基礎(chǔ)治療，超聲波潔牙機(jī)可以有效去除牙菌斑、牙結(jié)石等牙周病的主要致病因子，水分子通過超聲波震動迅速破裂而產(chǎn)生巨大能量擊碎牙石，同時(shí)在潔牙過程中會產(chǎn)生含有唾液、血液、牙菌斑的氣溶膠[1]。 當(dāng)這些攜帶著大量可致病微生物的氣溶膠彌散在空氣中，無疑對醫(yī)護(hù)人員和患者構(gòu)成潛在的致病因素之一。本文對超聲波潔牙過程中產(chǎn)生的氣溶膠存在的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行回顧分析，為指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)防護(hù)，盡可能減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染提供參考。

1 口腔診室內(nèi)氣溶膠的產(chǎn)生來源

口腔診室是集檢查、診斷、治療于一體的相對獨(dú)立空間，醫(yī)患溝通、漱口及超聲波潔牙操作等會產(chǎn)生大量氣溶膠和飛沫。大量的氣溶膠和飛沫懸浮在空氣中隨空氣流動而污染診療區(qū)環(huán)境。因此，口腔診室環(huán)境中的微生物氣溶膠主要由口腔診療操作中產(chǎn)生的氣溶膠和噴濺到空氣的飛沫兩部分組成，這些即刻產(chǎn)生的氣溶膠和飛沫中含有大量血液、唾液、微生物、黏膜細(xì)胞、牙科材料、牙齒及牙石碎片、牙科用水等大小直徑不等的顆粒物[2]。早在20世紀(jì)60 年代 MICIK 等[3]發(fā)現(xiàn)口腔診室內(nèi)空氣中存在大小不一的氣溶膠顆粒，并指出這些漂浮中的氣溶膠顆粒與醫(yī)患人員呼吸健康之間存在相關(guān)性。大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，超聲波潔牙操作時(shí)由于工作機(jī)頭的高速震動更易產(chǎn)生大量的吸入性微小顆粒氣溶膠和飛沫，這些吸入性顆粒氣溶膠含有沖洗溶液、唾液、血液、細(xì)菌和其他呼吸道或口咽碎片的混合物，這些微生物氣溶膠會快速擴(kuò)散可能導(dǎo)致整個(gè)口腔診室物表和個(gè)人防護(hù)用品污染或通過吸入傳播疾病，對患者及醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2 口腔診室內(nèi)氣溶膠的特點(diǎn)及傳播

氣溶膠一般是指懸浮在氣體介質(zhì)中的固態(tài)或液態(tài)細(xì)小顆粒的氣態(tài)分布系統(tǒng)，粒徑值一般在 0.001～100 μm之間[5]。氣溶膠在空氣中懸浮的時(shí)間與粒子大小有關(guān)，直徑小于100 μm 含有微生物的氣溶膠顆?？梢栽诳諝庵酗h浮長達(dá)數(shù)小時(shí)[6]。因此，口腔診室內(nèi)微小顆粒的氣溶膠由于長時(shí)間懸浮于空氣中，易吸入肺部并導(dǎo)致疾病的潛在性致病因子。PIERRE-BEZ等[7]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超聲波潔治過程中產(chǎn)生的大多數(shù)氣溶膠顆粒以患者口腔為中心0.6 m范圍內(nèi)，離患者最近的區(qū)域中氣溶膠的濃度最高，隨著距離的增加，氣溶膠濃度逐漸減輕。由于患者較長時(shí)間大張口，醫(yī)護(hù)人員整個(gè)面部與患者口腔貼近，醫(yī)護(hù)人員近距離可能會吸入大量高濃度的生物氣溶膠，存在潛在性醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，減輕可吸入氣溶膠傳播的應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者口腔附近“最大氣溶膠污染”區(qū)域；牙科超聲波潔牙是一個(gè)動態(tài)過程，有研究顯示超聲潔牙操作2 h后，空氣中細(xì)菌含量單臺牙椅診室上升 4.3 倍；結(jié)束后 1 h與潔牙結(jié)束時(shí)相比，空氣中細(xì)菌菌落數(shù)單臺牙椅診室下降 39%，是潔牙操作前的 1.9 倍，超聲潔治操作產(chǎn)生的氣溶膠可擴(kuò)散至水平向 1 m，垂直向 0.5 m[8]?；诳谇辉\室空氣污染的特殊性，需要一種動態(tài)化多種干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行空氣消毒的方法，以此來減少口腔微生物氣溶膠產(chǎn)生及傳播，避免潔牙操作中的醫(yī)務(wù)人員成為易受感染的高危人群，減少職業(yè)暴露危險(xiǎn)。

3 口腔診室內(nèi)生物氣溶膠的種類和檢測方法

口腔診室中病原體主要以氣溶膠的形式傳播，目前文獻(xiàn)報(bào)道集中在對生物氣溶膠中細(xì)菌種類及含量的測定，口腔診療區(qū)內(nèi)空氣中可檢出 16 種細(xì)菌和23種真菌[9]。UMAR 等[10]對口腔診室內(nèi)物表取樣進(jìn)行生物學(xué)鑒別顯示：最多見為革蘭陰性細(xì)菌，其次為金黃色葡萄球菌 。而針對病毒種類及含量的測定相關(guān)報(bào)道較少，目前有文獻(xiàn)報(bào)道暫未發(fā)現(xiàn)口腔診室內(nèi)氣溶膠中存在病毒傳播[11]。

診室內(nèi)空氣環(huán)境中氣溶膠的采集檢測已成為預(yù)防呼吸性疾病傳播的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的氣溶膠自然沉降法采集檢測存在著效率低、粒徑范圍小等問題，其采集檢測效果具有較大的局限性。常規(guī)推薦靜電沉降法、微流控芯片法來采集監(jiān)測口腔診室內(nèi)氣溶膠微生物，具有采集效率更高，采集氣溶膠粒徑范圍更廣的特點(diǎn)，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)自然沉降法[12]。氣溶膠采集檢測方法不斷地更新，但靜電沉降法、微流控芯片法和傳統(tǒng)的采集檢測方式較為被動，由于亞微米甚至納米級顆粒細(xì)微大小的氣溶膠對人體的危害更大，對于該粒徑范圍內(nèi)粒子的氣溶膠采集檢測預(yù)防醫(yī)源性疾病的傳播起到關(guān)鍵的作用。目前，PAN等[13]學(xué)者已研究出一種新型主動式蒸汽冷凝擴(kuò)增法，其氣溶膠采集效率可高達(dá) 95.8%，對亞微米甚至納米級顆粒大小氣溶膠的采集效率得到極大的提高，為減少口腔診室內(nèi)生物氣溶膠集聚，顯著提高醫(yī)院感染控制的預(yù)警監(jiān)測能力。

4 口腔診室內(nèi)氣溶膠的危害因素

口腔診室內(nèi)氣溶膠的危害性大小通常是根據(jù)氣溶膠中的微生物種類和含量多少來估計(jì)的。超聲潔牙過程中，因超聲波的空化效應(yīng)，會產(chǎn)生大量的水汽霧，與患者呼出的氣體、唾液和血液混合后形成氣溶膠，而超聲潔牙操作時(shí)間長，導(dǎo)致氣溶膠在診室內(nèi)較大范圍內(nèi)持續(xù)存在，這一事實(shí)已被認(rèn)為是醫(yī)院內(nèi)感染防控及職業(yè)安全防護(hù)的主要關(guān)注點(diǎn)。王鋁亞等[14]提出口腔診室內(nèi)氣溶膠傳播的范圍不僅僅局限于牙科治療臺,還可能擴(kuò)展到整個(gè)診室，包括無操作區(qū)域。大量文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)：口腔潔治使用超聲設(shè)備進(jìn)行治療操作，診室內(nèi)氣溶膠含量的增高明顯比其他診療操作高，其中細(xì)菌性氣溶膠含量最高[15]。李京平等[16]學(xué)者以三磷酸腺苷(ATP)生物發(fā)光法檢測也證實(shí)，超聲潔治后患者和操作者面部的細(xì)菌污染可大幅度提高30余倍。HARREL等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，超聲波潔牙時(shí)通過超聲霧化使多種細(xì)菌及其他微生物以生物氣溶膠的形式擴(kuò)散在診室空氣中。由于醫(yī)護(hù)人員長時(shí)間接觸于診室內(nèi)生物氣溶膠獲得致病微生物的風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦患者自身原本就攜帶了病原微生物的情況下，難免會通過潔牙操作將攜帶有病原微生物的氣溶膠散播在空氣中,使在此環(huán)境中工作的醫(yī)護(hù)人員和下一位就診患者暴露于潛在的危險(xiǎn)性氣溶膠中可能造成傳染，因此超聲潔牙操作時(shí)進(jìn)行合理防護(hù)非常必要。

5 口腔診室內(nèi)氣溶膠的預(yù)防措施

由于超聲波潔牙是污染較為嚴(yán)重的口腔操作之一,操作過程中不可避免會產(chǎn)生大量潛在感染性氣溶膠，根據(jù)其治療特點(diǎn)需采用不同級別防護(hù)的防控措施是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要手段，將氣溶膠減少到最低限度[18]。

5.1合理布局和功能分區(qū)消毒 健全院感制度，制定口腔診室消毒流程制度，強(qiáng)化空氣消毒、物體表面等消毒措施，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對氣溶膠防控措施的培訓(xùn)，了解致病性氣溶膠的擴(kuò)散途徑、可能造成的感染風(fēng)險(xiǎn)及其防控的重要性，按照院感防控和區(qū)域功能需要進(jìn)行合理布局分區(qū)，根據(jù)超聲潔牙污染特點(diǎn)，可設(shè)置潔牙專用診室并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。診室環(huán)境中飄浮的氣溶膠在一定程度上會沉降。因此，氣溶膠微生物會暫居于口腔診室的物體表面，口腔診室內(nèi)物體表面，墻壁、窗戶和窗簾這些等容易殘留致病微生物的區(qū)域，必須定期清洗和消毒。

5.2醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù) YANG等[19]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超聲波潔牙機(jī)時(shí)產(chǎn)生的唾液氣溶膠顆粒，確定了4個(gè)氣溶膠含量最高的位置，即醫(yī)護(hù)人員的胸部和患者胸部及頭部 。因此，醫(yī)護(hù)人員在潔牙操作過程中會產(chǎn)生大量氣溶膠，這屬于感染風(fēng)險(xiǎn)較大的操作常規(guī)配備如口罩、手套、面罩等防護(hù)品，更應(yīng)重視標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[20]是將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，均需隔離，且強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)務(wù)人員的雙向防護(hù)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》中也明確指出，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療規(guī)范操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)患者血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡，每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。因此，超聲潔牙時(shí)醫(yī)務(wù)人員操作前應(yīng)正確穿好防護(hù)衣、佩戴好一次性外科口罩、手套、帽子、防護(hù)面罩或護(hù)目鏡，操作后正確脫換防護(hù)衣、手套、帽子、口罩和防護(hù)面罩等；操作前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，護(hù)目鏡和防護(hù)面罩均應(yīng)使用消毒濕巾擦拭消毒。

5.3控制感染源 超聲潔治操作過程中時(shí)會產(chǎn)生大量的氣溶膠，這其中很大可能攜帶大量的致病微生物。MARUI等[21]證實(shí)口腔治療治療前使用0.12%～0.2%氯己定等漱口水漱口，可以減少60%以上的細(xì)菌數(shù)量。 STHLI 等[22]發(fā)現(xiàn)，3%過氧化氫漱口液在使用超聲波潔牙機(jī)進(jìn)行潔治時(shí)用，過氧化氫沖洗可增加生物膜內(nèi)活菌的減少，還會減少細(xì)菌通過氣溶膠傳播。劉靖等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，0.12%氯己定、3%過氧化氫漱口液均可有效降低超聲潔治術(shù)中空氣菌落數(shù)。楊亦婕等[24]研究也表明，在進(jìn)行潔牙操作前及操作中，常規(guī)使用抗菌漱口液，有效地減少患者唾液中的病原微生物；同時(shí)也可以減少超聲波潔牙操作帶來的診室內(nèi)氣溶膠中的細(xì)菌含量，從而盡可能降低氣溶膠所致院感風(fēng)險(xiǎn)。因此，超聲潔牙前后應(yīng)常規(guī)指導(dǎo)患者使用抗菌漱口液，有效減少患者唾液中的病原微生物，大大降低診室內(nèi)微生物氣溶膠可能感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而避免口腔醫(yī)護(hù)人員和患者感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

5.4改良處理超聲潔牙用水 口腔超聲潔牙過程中的用水是產(chǎn)生氣溶膠的主要來源之一，目前已有證據(jù)表明超聲設(shè)備的水路，是診室內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌性氣溶膠的重要因素[25]，通過化學(xué)和物理方法改良超聲波潔牙機(jī)水路是切斷傳染來源的重要措施，可有效減少牙科治療用水的微生物載量從而降低氣溶膠危害[26]。目前，洗必泰、氯己定等用于超聲波潔牙機(jī)水路作為超聲設(shè)備冷卻劑，有效地幫助減少了牙科氣溶膠中的細(xì)菌數(shù)量[27]。因此，改良和消毒超聲潔牙機(jī)水路是切斷避免水傳染來源的重要措施。避免水路污染的主要措施包括：(1)定期消毒水路，潔牙前對超聲波潔牙機(jī)水路沖洗消毒，清除供水管壁微生物；(2)超聲波潔牙機(jī)水路中加含氯消毒劑等廣譜抗微生物消毒劑。以減少潔牙操作中產(chǎn)生氣溶膠的細(xì)菌含量。

5.5改善診室空氣質(zhì)量 超聲潔牙過程中診室內(nèi)應(yīng)開窗通風(fēng)和定時(shí)消毒是迅速降低口腔診室中感染性氣溶膠含量常規(guī)有效方法之一。局部排氣通風(fēng)可將診室內(nèi)氣溶膠濃度顯著降低，因此是減少牙科氣溶膠擴(kuò)散的主要手段[28]，加強(qiáng)診室內(nèi)空氣流通可以降低診室細(xì)菌性氣溶膠的濃度，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的紫外線、臭氧及化學(xué)空氣消毒法對潔牙好后的診室進(jìn)行空氣消毒均能殺滅空氣中的致病微生物，可有效減少空氣中的病原微生物，但是也存在相應(yīng)的缺陷。目前，口腔診室可以使用空氣凈化系統(tǒng)，循環(huán)凈化空氣降低致病性氣溶膠的濃度，從而減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。HALLIER等[29]證實(shí),空氣循環(huán)凈化系統(tǒng)可以顯著降低高速備洞、超聲潔牙等口腔診療操作時(shí)診室內(nèi)感染性氣溶膠濃度，達(dá)到良好的診室空氣消毒效果，因此加強(qiáng)診室內(nèi)空氣流通及消毒，口腔診室內(nèi)配備通風(fēng)換氣系統(tǒng)以及空氣循環(huán)凈化消毒設(shè)施還是有必要的。

5.6規(guī)范超聲潔牙操作 超聲波潔牙操作過程中采用四手操作，護(hù)士全程同時(shí)采用弱強(qiáng)吸設(shè)備再加上口外真空吸引器，及時(shí)吸走患者口內(nèi)唾液和水，有效減少口腔診室內(nèi)空氣中病原微生物的數(shù)量和濃度[30]。有研究結(jié)果表明，使用弱吸設(shè)備和強(qiáng)吸設(shè)備分別導(dǎo)致口腔氣溶膠總體減少 63% 和 88%，再加上口外真空吸引器可導(dǎo)致減少 96%[31]。因此，超聲潔牙時(shí)采用四手操作，有效采用弱吸、強(qiáng)吸設(shè)備，有條件的還增設(shè)口周空氣吸引器，盡可能有效地集中排除患者口腔內(nèi)的氣溶膠及飛沫[32]。由于口腔潔牙操作中實(shí)行四手操作并采用強(qiáng)弱吸引設(shè)備，可以明顯提高工作效率，顯著減少口腔氣溶膠產(chǎn)生及傳播，大大縮短了醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露時(shí)間，降低醫(yī)護(hù)人員感染概率，這有助于減少口腔或呼吸道病原體的傳播。

6 小 結(jié)

口腔診室內(nèi)氣溶膠傳播一直被認(rèn)為是醫(yī)院內(nèi)感染防控及職業(yè)安全防護(hù)的主要關(guān)注點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員和患者長時(shí)間暴露在這一相對密閉潛在致病性氣溶膠環(huán)境中是十分危險(xiǎn)的，已經(jīng)成為口腔職業(yè)暴露潛在的危險(xiǎn)因素之一。如何更有效地減少氣溶膠的產(chǎn)生，盡可能避免和減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生,可能阻斷氣溶膠傳播途徑應(yīng)引起口腔科的高度重視。為加強(qiáng)口腔門診的感染控制與管理，應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)姆雷o(hù)策略，如完善相關(guān)的院感制度、診室氣溶膠病原體自動化實(shí)時(shí)監(jiān)測預(yù)警[33]。嚴(yán)格的診室空氣消毒及物體表面消毒，醫(yī)護(hù)人員其做好規(guī)范的防護(hù)措施，從而使其在安全的環(huán)境下進(jìn)行口腔診療工作，將潛在致病氣溶膠降低至最小，以此確保醫(yī)護(hù)人員及患者的健康安全[34]。

當(dāng)前國內(nèi)處于后疫情時(shí)代，氣溶膠作為呼吸性疾病傳播的可能途徑之一，為了做好疫情常態(tài)化醫(yī)療服務(wù)是口腔科院感防控的重中之重。因此，口腔診室內(nèi)通過氣溶膠介質(zhì)來傳播疾病還需要更多的探索和研究。