徐攀峰 韋言果 梁炯文 楊尚蓉 周元林

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)柳州市壯醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一病區(qū)，廣西柳州 545001

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）指由于膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變引起的關(guān)節(jié)腫痛及活動受限等，其病理特征為穩(wěn)定性下降、軟骨磨損、骨質(zhì)增生及鈣化、炎性滑液生成等[1]。主要表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、上下樓困難，屈伸活動受限，隨著病情進(jìn)展，晚期可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形、僵硬等風(fēng)險，致殘率極高，是骨科臨床常見病之一。據(jù)報道，我國60 歲以上人群中有癥狀的KOA 發(fā)生率為19.4%，女性患者的發(fā)生率（10.3%）高于男性（5.7%）[2]，極大影響人們健康生活水平，給病患家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)劃分，分為內(nèi)外側(cè)及髕股側(cè)三間室。根據(jù)人體正常生理結(jié)構(gòu)及生物力線研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力較其他間室的集中（其中人體體重的3/5 壓在內(nèi)側(cè)脛骨平臺），從而使大多數(shù)KOA 發(fā)生于內(nèi)側(cè)間室。調(diào)查研究表明，在KOA 的患者中，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室最容易受累，約占1/4，而外側(cè)僅約占1/20[3]。KOA 治療方式分為保守和手術(shù)治療兩種，對于病變較輕的患者宜采取非手術(shù)治療，對于功能受限及關(guān)節(jié)畸形不嚴(yán)重的可選擇保膝手術(shù)。目前臨床常用保膝手術(shù)治療方案有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、脛骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）、膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）、腓骨近端截骨（proximal fibula osteotomy，F(xiàn)O）。每種手術(shù)方式有其優(yōu)點及不足之處，選擇何種手術(shù)方式是醫(yī)術(shù)界最近討論的話題。本研究擬對KOA 的一些保膝治療方法進(jìn)行總結(jié)和歸納。

1 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

隨著醫(yī)學(xué)中科技的不斷進(jìn)步及微創(chuàng)手術(shù)時代的到來，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)運而生。它的特點是使手術(shù)操作簡便、微創(chuàng)，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于術(shù)者操作，能清晰準(zhǔn)確地辨別人體病變部位，不僅運用于疾病的診斷，同時在治療方面取得重大進(jìn)步，受到廣大外科醫(yī)師的重視，并符合現(xiàn)代快速康復(fù)的理念。O′Connor[4]1970年首先用膝關(guān)節(jié)鏡清理治療膝關(guān)節(jié)炎，具有明顯的效果，同時Spahn 等[5]用膝關(guān)節(jié)鏡清理治療輕度的膝關(guān)節(jié)炎均取得了良好效果。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前廣泛用于治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，通過清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，能有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善功能[6-7]。此后越來越多的骨科醫(yī)師，尤其是運動醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師接受用膝關(guān)節(jié)鏡處理膝關(guān)節(jié)疾病。在國內(nèi)，近三十年來，膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)從無到有，從簡單到復(fù)雜的外科手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步和發(fā)展。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以及時有效地處理膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)退變的因素，可明顯減少引起膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展因素。比如交叉韌帶韌帶、半月板損傷，均可在鏡下修復(fù)，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對膝關(guān)節(jié)系列疾病都可以早期、及時處理，可獲得良好的預(yù)期效果。

2 HTO

早、中期膝關(guān)節(jié)炎大多是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室較為多見，Jackson 等[8]自從上世紀(jì)五十年代首次提出HTO應(yīng)用于內(nèi)翻型膝骨關(guān)節(jié)炎，在脛骨結(jié)節(jié)附近截骨，矯正下肢力線，治療輕度內(nèi)翻型KOA，具有較好的手術(shù)效果，受到骨科專家重視。即使在當(dāng)代人工關(guān)節(jié)流行時期，脛骨高位截骨術(shù)仍然是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的較好方法。HTO 是臨床治療內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式[9]，HTO 手術(shù)前一般需要準(zhǔn)確計算股脛角（femor-tibial angle，F(xiàn)TA），手術(shù)過程中，在脛骨高位內(nèi)側(cè)緣楔形截骨以糾正下肢力線，使下肢負(fù)荷從內(nèi)側(cè)間室向外側(cè)間隙轉(zhuǎn)移，從而緩解KOA 的癥狀。其手術(shù)適應(yīng)癥有：①輕度內(nèi)翻畸形（FTA＜20°）；②膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮＜15°；③X 線片提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄＞3 mm。脛骨高位截骨術(shù)分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)截骨兩種方法。外側(cè)閉合式脛骨截骨優(yōu)點是能夠最大限度保留骨質(zhì)，骨質(zhì)接觸面積大，愈合快[10]，缺點是易出現(xiàn)并發(fā)癥，損傷腓總神經(jīng)；內(nèi)側(cè)開放楔形HTO（open-wedge HTO，OWHTO）是目前國內(nèi)最常用的截骨方法[11]，其優(yōu)點為一次性截骨損傷小、操作簡單、血供豐富、初始穩(wěn)定性好、截骨容易愈合，臨床運用較廣泛，缺點為截骨面貼近脛骨結(jié)節(jié)，容易抬高關(guān)節(jié)線，可能出現(xiàn)低位髕骨[12-13]。HTO 術(shù)主要用于治療早期骨關(guān)節(jié)炎，但隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗增加，手術(shù)適應(yīng)證也逐漸發(fā)生變化。研究表明即使嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者，HTO 治療也能獲得良好效果[14-15]，但晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎會影響HTO 遠(yuǎn)期療效，特別是KLⅣ級患者，一般存在嚴(yán)重內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，術(shù)中可能需要撐開角度增大，導(dǎo)致不良臨床結(jié)果[16]。

3 FO

FO 由張英澤等[17]學(xué)者提出，以“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”為理論基礎(chǔ)治療早、中期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室KOA，是一種新型的、由中國人首創(chuàng)的方法，近年來研究表明，隨著年齡的增大，伴隨著脛骨質(zhì)疏松，同時由于外側(cè)腓骨支撐作用，導(dǎo)致脛骨平臺沉降不均勻[17]。FO 去掉脛骨平臺外側(cè)支撐，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)重量由內(nèi)向外轉(zhuǎn)移，可以有效緩解KOA 癥狀[18]。葛滿意等[19]研究表明FO 治療內(nèi)翻型KOA 有利于改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能，且效果優(yōu)于單純膝關(guān)節(jié)鏡治療。該結(jié)果與王東偉[20]的研究結(jié)果一致。莫詒向等[21]采用三維有限元方法分析腓骨截骨對脛骨平臺造成的生物力學(xué)改變，腓骨截骨有助于減小脛骨平臺內(nèi)側(cè)的應(yīng)力，達(dá)到治療KOA 疼痛的目的。

近幾年，隨著對膝關(guān)節(jié)炎的研究不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為通過截除部分腓骨后，減少外側(cè)脛骨平臺支撐作用，使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷逐漸從內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)向外側(cè)，通過膝關(guān)節(jié)軟組織作用，慢慢恢復(fù)下肢正常力線而提出了“弓弦理論”的假說，手術(shù)方法：麻醉成功后，在距腓骨頭下約6 cm，切開一個長約2 cm 切口，由腓骨長短肌肌間隙進(jìn)入，銳性切開腓骨骨膜，使用擺鋸在腓骨近端截除部分腓骨（長約2 cm），電刀徹底止血，逐層縫合傷口。注意不要損傷腓淺神經(jīng)。此方法操作簡單、微創(chuàng)、花費少、術(shù)后早期活動早，符合“骨科快速康復(fù)理念”。有研究表明在膝關(guān)節(jié)清理術(shù)基礎(chǔ)上增加腓骨截骨術(shù)，通過對患側(cè)腓骨進(jìn)行截除，能更全面治療患者炎性癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)[22]。Shanmugasundaram 等[23]的系統(tǒng)評價顯示，F(xiàn)O 術(shù)式簡單而廉價，可以替代HTO和UKA，可能對低收入人群有用，但其長期效果尚需進(jìn)一步研究，而重度KOA 仍以人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）為主。目前來看，F(xiàn)O 只要選擇合適，患者的短期療效是明確的，是治療內(nèi)側(cè)間隙型KOA 的一種比較好的方式。

4 UKA

UKA 是20 世紀(jì)70年代出現(xiàn)的，近年來，臨床上UKA 治療KOA 的報道越來越多[24-25]，隨著骨科的不斷發(fā)展以及假體設(shè)計的不斷改進(jìn)，近幾年UKA 發(fā)展迅猛，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、快速康復(fù)以及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良等優(yōu)點。UKA 的手術(shù)適應(yīng)證有：①年齡55～65歲；②膝關(guān)節(jié)活動度基本正常；③前內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，前交叉韌帶完好；④內(nèi)翻角5°～10°，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。目前臨床上常用兩種假體，固定平臺假體和活動平臺假體。UKA 固定平臺以Zimmer 假體為代表，活動平臺以牛津膝（Oxford knee）為代表，一般來說，固定平臺假體與TKA 原理相似，手術(shù)操作簡單，學(xué)習(xí)曲線不長，并且容錯率較高?；顒悠脚_由于設(shè)計理念不同，其優(yōu)勢在于減少了磨損，延長了假體壽命。所以，UKA 的遠(yuǎn)期生存率是否可與TKA 相媲美，是當(dāng)代關(guān)節(jié)外科醫(yī)師很關(guān)注的一個問題。

5 小結(jié)

KOA 是骨科常見疾病之一，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，早期大多選擇服用非甾體消炎藥對癥止痛治療。此藥短期效果明顯，但常常出現(xiàn)消化道潰瘍等并發(fā)癥。而且由于病情的反復(fù)發(fā)作，使患者產(chǎn)生恐懼心理，不利于進(jìn)一步的治療。KOA 的手術(shù)治療包括HTO、FO、UKA 和TKA 等[26-27]。TKA 是治療KOA的重要手段，但由于醫(yī)療費用高，關(guān)節(jié)假體使用壽命有限以及術(shù)后感染等原因，目前逐漸不作為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選術(shù)式[28-29]。

近年來，保膝手術(shù)逐漸成為主流，保膝手術(shù)主要有FO、HTO 及UKA 等術(shù)式。其適應(yīng)證及原理并不完全相同。FO 是根據(jù)張英澤教授“不均勻沉降理論”為基礎(chǔ)而制定的手術(shù)方案，其研究發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)外側(cè)平臺存在先天性不均勻受力，內(nèi)側(cè)平臺承載人體2/3 的重量，外側(cè)平臺只承載體重量的1/3，其中腓骨的支撐作用分擔(dān)了全部重量的1/6[30]。因此，膝關(guān)節(jié)炎患者大多數(shù)是內(nèi)側(cè)間室受累，通過腓骨近端截出部分骨組織，減少外側(cè)脛骨平臺支撐作用，使負(fù)荷量從內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)至外側(cè)，從而減緩疼痛[31]。但該技術(shù)有一定局限性，為達(dá)到效果佳，其要求膝關(guān)節(jié)分級在Ⅲ級以內(nèi)，且無法糾正膝內(nèi)翻畸形[32]。HTO 通過矯正下肢生物力線來使內(nèi)側(cè)間室壓力降低，將下肢內(nèi)側(cè)負(fù)荷量轉(zhuǎn)移至外側(cè)及中央側(cè)，同時糾正內(nèi)翻畸形。研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)入路閉合型截骨術(shù)更易出現(xiàn)并發(fā)癥，且更易損傷腓總神經(jīng)[10]，因此，大多數(shù)術(shù)者選擇內(nèi)側(cè)入路開放型截骨術(shù)，該手術(shù)入路方式不用切開外側(cè)肌肉及截斷外側(cè)腓骨，只需要在脛骨處切開一手術(shù)口，就能調(diào)節(jié)撐開角度，從而糾正下肢力線，糾正內(nèi)翻畸形，同時配合使用Tomofix 鎖定鋼板（美國Johnson&Johnson 公司）內(nèi)固定，在無需植骨情況下，能有效愈合，避免更多并發(fā)癥發(fā)生[33]。UKA 通過將內(nèi)側(cè)間室已磨損嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨表面置換，相比于HTO，內(nèi)側(cè)軟骨關(guān)節(jié)面的磨損丟失往往是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要原因，要求軟骨關(guān)節(jié)面損傷Ⅲ度以上以及骨質(zhì)增生鈣化嚴(yán)重。該手術(shù)方式特點在于能盡可能保留內(nèi)外側(cè)及前后交叉韌帶[34]。

綜上所述，對于內(nèi)側(cè)間室KOA 患者來說，保膝手術(shù)方式均能有效改善膝關(guān)節(jié)疾病，且各有優(yōu)點和不足之處，以療效分析，四種保膝治療效果相當(dāng)，差別不大；可能由于標(biāo)本數(shù)量及手術(shù)技術(shù)的局限性，目前無法判斷何種保膝手術(shù)方式效果最好，若因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低、損傷其他骨組織較少、不影響日后其他手術(shù)方案，可以優(yōu)先考慮FO；早期、年輕患者追求更大活動度，可以選擇HTO；年老患者為減少術(shù)后并發(fā)癥、翻修率，可以選擇UKA。在選擇保膝手術(shù)方案時，要從年齡、費用、期望值、膝關(guān)節(jié)活動度的需求以及關(guān)節(jié)病變類型、分期等多方面因素考慮，選擇適宜的手術(shù)方式，同時也希望未來醫(yī)療領(lǐng)域有更多新保膝技術(shù)興起以及保膝方案優(yōu)化，減少KOA 患者痛苦及負(fù)擔(dān)。