孫華堂 張學(xué)偉 岳彩真 遲海霞 王 琦

( 1 安丘市人民醫(yī)院中醫(yī)科, 山東 安丘 262100 ; 2 濰坊市中醫(yī)院針灸科;3 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)急性期主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛的同時伴有活動障礙,嚴重影響人們的正常生活,現(xiàn)今對急性期的治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療和中醫(yī)保守治療等。 其中藥物治療主要為口服藥物(如對乙酰氨基酚、NSAIDS 抗炎藥、阿片類藥物及軟骨營養(yǎng)類藥等)、關(guān)節(jié)腔注射治療(如糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、臭氧、脂肪源性干細胞及富血小板血漿等)[1-2]等治療手段;而手術(shù)治療則主要包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、鉆孔減壓及人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)等。 在上述治療方法中口服藥物治療往往會伴有不同程度的藥物毒副作用或不良反應(yīng),長期應(yīng)用效果差;關(guān)節(jié)腔注射治療的治療周期較長,且臨床治療效果不突出;手術(shù)治療短期收益較高,但中長期收益偏低,各類治療方法均有一定的副作用或局限性[3-4]。因此尋求一種效果明顯、綠色廉效、簡單易行的治療方法成為重要的難題,本研究應(yīng)用減壓放血針放血配合康復(fù)技術(shù)對膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期患者進行治療,取得較為滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選擇本院中醫(yī)科2019 年3 月-2020 年3 月收治的單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期患者60 例作為此次研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,各30 例。 其中對照組男13 例,女17 例;年齡40 -67 歲,平均年齡為(51.9 ±3.1)歲;病程2 小時-3 天,平均病程為(0.5 ±0.2)天;體質(zhì)量指數(shù)17.9 - 25.1kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.3 ±2.1)kg/m2;疼痛部位:右膝11 例,左膝19例。 觀察組男15 例,女15 例;年齡41 -69 歲,平均年齡為(52.3 ±3.6)歲;病程6 小時-2.5 天,平均病程為(0.7 ±0.3)天;體質(zhì)量指數(shù)18.1 -24.8kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)為(21.9 ±1.8)kg/m2;疼痛部位:右膝13 例,左膝17 例。 2 組在性別比、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法:結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002 年版)》中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期的相關(guān)診斷標準執(zhí)行[5],對每例合格病例依據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為減壓放血針放血治療觀察組30 例,口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療對照組30 例。 2 組均給予康復(fù)技術(shù)治療,具體操作如下:結(jié)合患者實際情況采取不同的康復(fù)手法,主要從患者肌力康復(fù)手法治療、關(guān)節(jié)活動范圍康復(fù)手法治療等方面進行[6]。 (1)患者肌力康復(fù)手法治療主要分為等長、等張及等速肌力康復(fù)手法訓(xùn)練。 (2)關(guān)節(jié)活動范圍康復(fù)手法治療:指導(dǎo)患者進行屈伸膝蓋訓(xùn)練,每組20 -30 次,每天進行2-3 組,可視情況負重[7-8]。 在上述基礎(chǔ)上對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片(75mg;北京諾華制藥有限公司;國藥準字H10980297)口服治療,即75mg/次,1次/d,晚飯后服用,連續(xù)服用9 天。 觀察組給予減壓放血療法治療,具體操作:取患膝的阿是穴(如外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽陵泉、委中及阿是穴等局部位置)處,每次取3 -5 穴,常規(guī)消毒后戴無菌手套,用無菌減壓放血針快速刺入皮下,深達1 -3cm,深度到位后快速出針,再用抽氣拔罐在出針后的穴位上施以負壓,血液隨后流出,出血量約3 -10ml。 施術(shù)完畢后針孔用創(chuàng)可貼覆蓋。 3 天1次,3 次(9 天)為1 療程。

3 觀察指標:對2 組患者膝關(guān)節(jié)日?；顒油瓿衫щy程度、關(guān)節(jié)疼痛及僵硬感進行評定,同時對臨床療效、血清炎性因子水平等進行評定。 其中對膝關(guān)節(jié)日常活動完成困難程度、關(guān)節(jié)疼痛及僵硬感的評定主要采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分)表進行評定[9],量表共分為24 項,其中包括17 個日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目、5 個疼痛項目及2 個僵硬項目,每個項目依據(jù)患者臨床表現(xiàn)癥狀的分級進行計分,最嚴重為4 分,重度為3 分,中度為2 分,輕度為1 分,無為0 分,每個項目得分越高表示膝關(guān)節(jié)正常功能活動的障礙越重。 WOMAC 評分減少率= (治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。 臨床療效的評定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002 年版)》中有關(guān)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)療效評定標準[10]。 分別從患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善情況、關(guān)節(jié)活動度改善情況及WOMAC 評分減少情況幾個方面進行綜合評定。 其中若患者膝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀完全消失,膝關(guān)節(jié)活動正常,WOMAC 評分減少≥95%,則判定為臨床控制;若患者膝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀消失,膝關(guān)節(jié)活動度不受限,70%≤WOMAC 評分減少<95%,判定為顯效;若患者膝關(guān)節(jié)疼痛等不適癥狀基本消除,膝關(guān)節(jié)活動輕度受限,30%≤WOMAC 評分減少<70%,判定為有效;若患者膝關(guān)節(jié)疼痛及活動度等不適癥狀無明顯改善甚至加重,WOMAC 評分減少<30%,判定為無效。 總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 對膝關(guān)節(jié)功能狀況的評價主要通過應(yīng)用膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分標準量表進行[11],主要從疼痛、腫脹、交鎖、跛行、爬梯、支撐、下蹲及不穩(wěn)定等8 個項目進行測定,總分值100分,95 分以上為優(yōu)秀,94 -85 分為良好,84 -65 分為尚可,<65 分為差。 良好率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 對2 組患者血清炎性因子相關(guān)指標等進行評定。 對患者血液炎性因子中的IL -1、IL-6、TNF-α 及MMP 指標水平進行檢測。 炎癥因子的檢測方法:將采集后的患者血液以3000 r/min 將其離心處理10 分鐘左右后提取上層血清,置于-80℃冰箱內(nèi)待檢。 檢驗時應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗對機體內(nèi)腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、IL-6 及MMP -3 等指標進行測定,試劑盒均由武漢華美生物工程有限公司提供。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0 軟件進行分析,其中多組實驗數(shù)據(jù)兩兩相比較,計數(shù)資料以(n,%)表示,行x2檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,行t檢驗;P<0.05 表示差異顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者膝關(guān)節(jié)日?；顒油瓿衫щy程度、關(guān)節(jié)疼痛及僵硬感評定情況對比:2 組患者治療后膝關(guān)節(jié)日?；顒油瓿衫щy程度評分、關(guān)節(jié)疼痛評分、僵硬感評分及總評分均顯著低于治療前,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05),且觀察組治療后評分均顯著優(yōu)于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。 見表1。

表1 2 組膝關(guān)節(jié)日常活動完成困難程度、關(guān)節(jié)疼痛及僵硬感評定情況對比(±s,分,n=30)

表1 2 組膝關(guān)節(jié)日?；顒油瓿衫щy程度、關(guān)節(jié)疼痛及僵硬感評定情況對比(±s,分,n=30)

注:與對照組比較,?P<0.05;與治療前比較,#P<0.05

組別 時間 日?；顒邮芟拊u分 關(guān)節(jié)疼痛評分 關(guān)節(jié)僵硬評分 總評分 評分減少率觀察組 治療前 45.13 ±2.31 13.01 ±1.67 3.57 ±0.97 62.71 ±4.18治療后 13.57 ±1.07#? 2.28 ±1.28#? 0.82 ±0.16#? 17.97 ±1.25#?72.58% ?對照組 治療前 44.97 ±2.18 12.95 ±1.54 3.61 ±1.01 63.02 ±4.22治療后 21.61 ±1.56# 5.79 ±1.14# 1.61 ±0.57# 31.28 ±2.14#50.79%

5.2 2 組膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效評定情況對比:觀察組膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床總有效率為96.67%,顯著優(yōu)于對照組的76.67%,2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表2。

表2 2 組膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效評定情況對比(n,%,n=30)

5.3 2 組膝關(guān)節(jié)功能狀況評定情況對比:觀察組膝關(guān)節(jié)功能狀況評定良好率為90.00%,顯著優(yōu)于對照組的73.33%,2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組膝關(guān)節(jié)功能狀況評定情況對比(n,%,n=30)

5.4 2 組血清血液炎性因子相關(guān)指標評定情況對比:2 組治療后TNF -α、IL -1、IL -6 及MMP -3含量水平均顯著低于治療前,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組治療后各指標水平顯著低于對照組治療后,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

表4 2 組關(guān)節(jié)腔血液炎性因子相關(guān)指標評定情況對比(±s,n=30)

表4 2 組關(guān)節(jié)腔血液炎性因子相關(guān)指標評定情況對比(±s,n=30)

注:與對照組比較,?P<0.05;與治療前比較,#P<0.05

組別 時間 TNF-α(ug/L) IL-1(ng/L) IL-6(pg/ml) MMP-3(ug/L)觀察組 治療前 4.13 ±1.67 289.37 ±20.61 321.64 ±37.29 336.57 ±40.61治療后 1.51 ±0.65?# 83.21 ±11.28?# 115.27 ±13.64?# 80.58 ±10.94?#對照組 治療前 4.21 ±1.73 290.18 ±20.76 318.96 ±36.61 341.01 ±41.67治療后 2.21 ±1.03# 153.57 ±15.82# 190.35 ±18.53# 185.34 ±16.56#

討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期是一種以膝關(guān)節(jié)急性劇烈疼痛及活動障礙為主要表現(xiàn)的退行性改變性疾病,若得不到及時有效的治療,常常會引起膝關(guān)節(jié)的畸形、殘廢,嚴重降低患者生活質(zhì)量,影響患者正常的生活與工作,給社會、家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān),該病呈現(xiàn)出年輕化趨勢,已嚴重影響到老年人甚至年輕人的生活質(zhì)量[12-13]。 但現(xiàn)今相關(guān)治療方法均存在一定的局限性,故而如何更加有效地改善急性期患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、緩解疼痛是目前所面臨的一個重要問題。

現(xiàn)代研究認為放血療法對膝骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)和治療具有十分重要的積極作用[14]。 放血療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用原理普遍認為是通過針尖對經(jīng)穴所產(chǎn)生的物理性刺激,促使經(jīng)脈氣血循行,調(diào)節(jié)經(jīng)脈、臟腑功能平衡,從而起到扶正祛邪、治療疾病的目的,這與針刺治療原理基本一致[15]。 一般刺絡(luò)放血法是用“三棱針”刺破皮膚或特定穴位的淺表血管,放出適量血液,來取得治療效果。 但三棱針針刺深度太淺,故只能從外周放出少量瘀血和進行較輕的穴區(qū)刺激,不能直接到達病灶處有瘀積血液的部位,不能深部減壓,沒有較強的針感,治療效果達不到放血療法的“療效最大化”,有時為取得放血量,皮膚開口大,疼痛程度高,易留疤痕。 減壓放血針是一種將針尖制成寬約1 mm 的平刃,直徑1.2mm,針身長80mm,既可直接達到病變深度,加大出血量,降低病變處壓力,又能切割分解粘連,通經(jīng)激絡(luò),刺激強度大,持續(xù)時間長,可1 穴多刺,速刺速出,再配合負壓拔罐,能保證合適的出血量。 同時因其針頭平刃寬度為1mm,外刃為圓弧形,大大降低了損傷血管神經(jīng)的可能性,針身為空心使減壓效果更好,此針不僅考慮到了放血深度、放血量、減壓效果和刺激強度,還考慮到了醫(yī)療安全,是比較理想的放血工具。 通過本研究發(fā)現(xiàn),減壓放血針臨床對膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期患者的臨床總有效率為96.67%,且治療后膝關(guān)節(jié)日常活動完成困難程度評分、關(guān)節(jié)疼痛評分、僵硬感評分及總評分均顯著優(yōu)于服用雙氯芬酸鈉緩釋片的患者。 考慮減壓放血針是在刺絡(luò)放血理論基礎(chǔ)上研發(fā)的一項實用新型技術(shù),不僅可以起到放血的作用,同時由于其本身的特點,可更加直接的對膝關(guān)節(jié)周圍微血管的功能狀態(tài)進行調(diào)整,促進局部微循環(huán)及營養(yǎng)代謝,從而有利于炎癥水腫吸收和局部堆積的代謝產(chǎn)物的輸送,緩解肌肉的痙攣,松解粘連,最終達到改善膝關(guān)節(jié)功能。 同時通過本研究發(fā)現(xiàn),2 組治療后TNF-α、IL -1、IL -6 及MMP -3 含量水平均顯著低于治療前,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);減壓放血針組治療后各炎性因子指標水平均顯著低于口服西藥組。 考慮與減壓放血針療法能較好地改善患者急性期膝關(guān)節(jié)的生理功能有關(guān),尤其對急性期疼痛的緩解效果更佳。 從生理學(xué)角度而言刺絡(luò)放血就是通過刺破血管把富含致痛物質(zhì)的血液放出,同時促使新鮮血液向病灶流動,稀釋了致病物質(zhì)的濃度,改善了局部微循環(huán),并有利于損傷組織修復(fù),放血起到了“祛瘀血,生新血”的作用,同時減壓放血針對局部的治療作用更加直接,可使得局部炎性因子水平較為快速的降低。

綜上所述,2 種治療方法在一定程度上均可改善病情,但相較而言,應(yīng)用減壓放血對膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期患者進行治療,能更顯著提高急性期患者膝關(guān)節(jié)功能狀況,緩解患者疼痛及痛苦,故值得在臨床推廣應(yīng)用。