崔雪蓮 張 一(通訊作者) 劉永成 謝 凡 張 瑜 張 丹

( 常州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 常州 213000 )

腦卒中是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的疾病,吞咽障礙和認(rèn)知障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥,目前我國(guó)約有700 萬腦卒中患者[1],根據(jù)患者發(fā)生腦卒中部位的不同,14% -71%的患者存在吞咽功能障礙,約64%患者存在認(rèn)知障礙[2],其中認(rèn)知障礙合并吞咽障礙的患者約占14% -31%[3]。 臨床工作中常采用的吞咽功能評(píng)估方法有EAT -10 問卷、洼田飲水測(cè)試(WST)、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試(RSST)、容積-黏度測(cè)試(V -VST)和吞咽造影等。 吞咽造影為吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但因其技術(shù)復(fù)雜,評(píng)估內(nèi)容繁瑣,且需專業(yè)人員操作,普及程度不高,而類似于EAT-10、WST、V -VST 等越來越被廣泛的應(yīng)用于臨床工作中[4],尤其是洼田飲水測(cè)試因操作簡(jiǎn)單、患者易耐受,成為國(guó)際上使用最廣泛的評(píng)估方式之一。 有研究顯示,一項(xiàng)納入223 名患者的研究顯示W(wǎng)ST 的敏感性為0.950,特異性為0.503[5]。 吞咽功能的預(yù)后的影響因素很多,其中認(rèn)知功能對(duì)吞咽功能的影響尚不清楚。 最早有研究在1990 年提出認(rèn)知功能與吞咽困難之間存在關(guān)聯(lián),隨后多項(xiàng)研究證實(shí)認(rèn)知功能障礙與吞咽困難嚴(yán)重程度有關(guān)[6-7],包括社區(qū)老年人、腦卒中、腦外傷、帕金森病等[8-11]。更有研究認(rèn)為認(rèn)知障礙是卒中患者吞咽困難的預(yù)測(cè)因素[12-13]。 但究竟吞咽功能與認(rèn)知功能的哪些認(rèn)知域存在相關(guān)性尚不清楚,因此本研究的目的:(1)分析卒中后吞咽困難患者的認(rèn)知缺陷特征;(2)研究認(rèn)知功能不同認(rèn)知域與吞咽功能之間的關(guān)系。 現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性分析常州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科2018 年11 月-2021 年7 月收治的患者腦卒中患者140 例。 其中男性100 例,女性40 例,年齡30 -87 歲,平均年齡為(66.08 +11.76)歲。 根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分為吞咽功能正常組和吞咽功能障礙組。 吞咽功能正常組65 例,腦梗死53 例,腦出血12 例,平均年齡為(64.34 +12.60)歲;吞咽功能障礙組75 例,腦梗死66 例,腦出血9 例,平均年齡為(67.59 +10.83)歲。 見表1。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4 次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)CT/MRI 診斷為腦卒中,包括腦梗死和腦出血;意識(shí)清楚,可配合評(píng)估;成年患者,年齡≥18 周歲;病程≤12 個(gè)月。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙,無法配合完成測(cè)試;嚴(yán)重的視聽功能障礙;中度或重度失語癥;雙側(cè)上肢功能障礙,如無法完成書寫或繪圖;既往有影響認(rèn)知功能和吞咽功能的疾病史,或正在服用可能影響認(rèn)知功能和吞咽功能的藥物。 此外,如果患者或家屬不配合或不愿意接受認(rèn)知功能和吞咽功能評(píng)估也被排除。

表1 一般資料

2 方法:(1)吞咽功能評(píng)估。 洼田飲水試驗(yàn):洼田飲水測(cè)試洼田飲水試驗(yàn)由日本學(xué)者洼田俊夫于1982 年首次提出。 患者在坐位下喝下30ml 溫開水,觀察患者的嗆咳情況并記錄所用時(shí)間。 該試驗(yàn)分為5 級(jí)。 1 級(jí):能順利地1 次性將水咽下,無嗆咳現(xiàn)象;2 級(jí):分2 次及以上將水咽下,無嗆咳現(xiàn)象;3 級(jí):能1次性咽下,但有嗆咳現(xiàn)象;4 級(jí):分2 次及以上咽下,有嗆咳現(xiàn)象;5 級(jí):不能全部咽下,有頻繁的嗆咳現(xiàn)象。 正常:1 級(jí),5 秒內(nèi)完成;可疑:1 級(jí),5 秒以上完成,2 級(jí);異常:3、4 和5 級(jí)。 1 級(jí)和2 級(jí)定義為吞咽正常,3 級(jí)及以上為吞咽障礙,級(jí)別越高則代表吞咽障礙程度越重。 (2)認(rèn)知功能評(píng)估。①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE):由Folstein 等人于1975 年編寫,包括定向(時(shí)間定向和地點(diǎn)定向,各5 分,共10 分)、記憶(3 分)、計(jì)算和注意(5 分)、回憶(3 分)、語言能力(9 分)5 個(gè)方面,總分30 分,測(cè)試大約需要5 -10 分鐘[14]。 是目前使用最廣泛的認(rèn)知障礙篩選工具之一,評(píng)分易受到文化程度影響。 不考慮文化程度時(shí),總分在27 -30 分為正常,低于27 分為存在認(rèn)知障礙。 若考慮文化程度,則癡呆的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:文盲>17 分,小學(xué)>20 分,初中及以上>22 分。 ②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MOCA):由Nasreddine 等人于2005 年編寫,包括視覺空間和執(zhí)行功能(5 分)、命名(3分)、注意(6 分)、語言(3 分)、抽象(2 分)、記憶(5分)和定向(6 分)7 個(gè)方面,總分30 分,測(cè)試大約需要10 分鐘[15]。 MOCA 用于針對(duì)輕度認(rèn)知障礙(Mild Cognitive Impairment, MCI)進(jìn)行快速篩查的評(píng)估工具,如果患者受教育年限<12 年,則需在測(cè)試結(jié)果上加1 分,校正受教育程度的偏倚,得分越高認(rèn)知功能越好。 評(píng)分≥26 分為正常,評(píng)分若<26 分則為存在認(rèn)知障礙。 與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)相比,有靈敏度高、涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域較全面等優(yōu)點(diǎn)。

3 觀察指標(biāo):所有參與者均使用洼田飲水測(cè)試進(jìn)行吞咽功能評(píng)估,然后對(duì)患者進(jìn)行MMSE 和MOCA 的評(píng)估。 回顧性分析140 例患者,所有患者均完成了MMSE 和MOCA 的評(píng)估。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:全部數(shù)據(jù)用SPSS17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料中符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,經(jīng)方差齊性(Levne 檢驗(yàn))檢驗(yàn)后,2 組間比較用t檢驗(yàn),相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)分析方法,所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),對(duì)于影響因素的分析用Logistic 回歸分析,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者的認(rèn)知功能子項(xiàng)目分析:2 組患者在MMSE 和MOCA 評(píng)分均存在顯著差異(P=0.000)。 MMSE 評(píng)估中,定向力(P=0.000)、注意力和計(jì)算力(P=0.001)以及語言功能(P=0.000)存在顯著性差異。 MOCA 評(píng)估中,2 組患者的視空間與執(zhí)行能力(P=0.000)、注意力(P=0.007)、抽象思維(P=0.001)和定向力(P=0.000)差異性顯著。見表2。

表2 2 組患者的認(rèn)知功能子項(xiàng)目分析(±s,分)

表2 2 組患者的認(rèn)知功能子項(xiàng)目分析(±s,分)

注:?表示P<0.05,??表示P<0.01 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

項(xiàng)目 吞咽功能正常組(n=65)吞咽功能障礙組(n=75) P MMSE 24.12 ±3.951 20.45 ±5.223 0.000??定向 8.31 ±1.457 6.80 ±2.218 0.000??記憶 2.72 ±0.573 2.69 ±0.519 0.748注意和計(jì)算力 3.55 ±1.500 2.71 ±1.422 0.001??回憶 1.95 ±1.037 1.61 ±1.038 0.055語言 7.63 ±1.376 6.61 ±1.593 0.000??MOCA 17.78 ±4.669 14.64 ±5.720 0.001??視空間與執(zhí)行能力 2.63 ±1.294 1.64 ±1.248 0.000??命名 2.17 ±0.911 2.20 ±0.805 0.832注意 4.71 ±1.221 4.04 ±1.590 0.007??語言 1.35 ±0.909 1.47 ±0.991 0.486抽象 0.91 ±0.701 0.45 ±0.664 0.000??延遲回憶 1.14 ±1.236 0.93 ±1.070 0.294定向 4.92 ±1.136 3.91 ±1.508 0.000??

5.2 吞咽功能與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析:認(rèn)知功能與吞咽功能相關(guān)性的單因素分析,MMSE 子項(xiàng)目中定向力、注意和計(jì)算力、回憶和語言功能是吞咽功能的影響因素,MOCA 子項(xiàng)目中視空間與執(zhí)行功能、注意、抽象和定向力是吞咽功能的影響因素(P<0.05,P<0.01)。 見表3、表4。

表3 MMSE 與吞咽功能的相關(guān)性

表4 MOCA 與吞咽功能的相關(guān)性

5.3 多因素Logistic 分析:將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示視空間與執(zhí)行功能和定向力是腦卒中吞咽功能的影響因素(P<0.05,P<0.01)。 見表5。

表5 多因素Logistic 分析

討 論

吞咽過程分為口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。 臨床工作中發(fā)現(xiàn)伴有認(rèn)知障礙的吞咽困難患者常累及口腔前期、口腔期以及咽期,主要表現(xiàn)有因主動(dòng)吞咽意識(shí)弱,部分食物過早滑入咽部,引起食物誤咽;或吞咽啟動(dòng)延遲致使完成口腔推送的食物停留在會(huì)厭谷或者梨狀隱窩,出現(xiàn)嗆咳、反流、誤吸等,繼發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息而危及生命;更有認(rèn)知障礙嚴(yán)重者出現(xiàn)拒絕進(jìn)食(拒絕張嘴、推開食物或吐出食物) 、張口困難等[16]。 研究顯示,吞咽功能除受腦干的吞咽中樞調(diào)控外,也受大腦皮質(zhì)支配[17]。 大腦皮質(zhì)和腦干同時(shí)影響著認(rèn)知功能[18],所以吞咽功能與認(rèn)知功能在大腦部位上即有著緊密聯(lián)系。

本研究顯示,2 組的認(rèn)知功能存在顯著性差異,吞咽功能障礙組的認(rèn)知功能明顯低于吞咽功能正常組,具體的認(rèn)知領(lǐng)域包括定向力、注意力、視空間與執(zhí)行功能、語言和抽象思維,與研究中指出定向力、注意力和失語癥等認(rèn)知功能對(duì)吞咽功能產(chǎn)生影響的結(jié)果相同[19]。 亦有研究證實(shí)執(zhí)行功能和注意力會(huì)影響到口腔咀嚼和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),亦發(fā)現(xiàn)鏡像視覺反饋的吞咽訓(xùn)練在提高吞咽功能的同時(shí)提高了注意力[20],以上研究皆與本研究結(jié)果相同。 經(jīng)單因素相關(guān)性分析,我們發(fā)現(xiàn)吞咽功能與認(rèn)知領(lǐng)域中的定向力、注意力、回憶、語言能力、視空間與執(zhí)行功能和抽象思維密切相關(guān)。 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)視空間與執(zhí)行功能和定向力是吞咽功能的影響因素。 因此,在臨床工作中,對(duì)于存在以上領(lǐng)域認(rèn)知障礙的患者更應(yīng)該注意吞咽功能的篩查與評(píng)估。 同樣,對(duì)于存在因吞咽啟動(dòng)延遲和喉部上抬下降而致誤吸的吞咽障礙患者,要將吞咽訓(xùn)練和以上認(rèn)知域的訓(xùn)練融合在一起,更好地改善吞咽功能。 Soo Yung[21]等實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果顯示,對(duì)于合并認(rèn)知障礙的吞咽功能障礙患者,尤其是口腔期障礙的患者,進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)特別重視視空間及執(zhí)行功能的訓(xùn)練。 可能原因是對(duì)于吞咽障礙的患者我們會(huì)選用聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法等代償性方法改善吞咽功能,當(dāng)執(zhí)行指令時(shí),負(fù)責(zé)注意、記憶、決策功能的前額葉皮質(zhì)被激活。我們的研究證實(shí)了卒中患者認(rèn)知功能中的定向力和視空間與執(zhí)行功能的認(rèn)知域是吞咽功能的重要影響因素。 在帕金森病的吞咽障礙患者中,執(zhí)行功能和記憶與口腔期密切相關(guān)[22],在老年吞咽障礙患者中,認(rèn)知功能下降是影響吞咽功能的獨(dú)立性因素[10],尤其執(zhí)行功能可能有助于預(yù)測(cè)吞咽困難的發(fā)生[23]。 這項(xiàng)研究存在一些局限性。 (1)我們未使用吞咽造影對(duì)患者進(jìn)行分組,只使用了洼田飲水測(cè)試進(jìn)行吞咽功能的篩查后進(jìn)行分組。 (2)本次回顧性研究對(duì)象的數(shù)量不足,更大的樣本可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能與吞咽功能之間更強(qiáng)的相關(guān)性。 (3)未對(duì)納入研究的卒中患者的腦損傷部位進(jìn)行分析,不同部位對(duì)患者的認(rèn)知功能的影響不同。

綜上所述,我們發(fā)現(xiàn)卒中患者的認(rèn)知功能與吞咽表現(xiàn)密切相關(guān),尤其是定向力和視空間與執(zhí)行功能對(duì)吞咽功能影響很大。 臨床工作中,對(duì)于存在視空間與執(zhí)行功能和定向力障礙的患者更應(yīng)當(dāng)注意評(píng)估其吞咽功能,此外,對(duì)于吞咽障礙的患者應(yīng)在常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知功能的訓(xùn)練,尤其是視空間與執(zhí)行功能的訓(xùn)練,改善吞咽啟動(dòng)延遲和喉部上抬幅度,減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,更好地促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。