劉金明 鄧六香

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江西 贛州 341000)

痛風急性發(fā)作主要是由于體內尿酸排泄量降低，嘌呤出現(xiàn)代謝紊亂，血尿酸不斷升高，尿酸鹽在關節(jié)及其周圍組織等部位出現(xiàn)沉積，導致關節(jié)炎發(fā)作，出現(xiàn)關節(jié)劇痛、紅腫等癥狀，并造成嚴重的功能性障礙。本病好發(fā)于40歲以上的男性，發(fā)病部位多為第一跖趾關節(jié)。痛風急性發(fā)作西藥治療常采用秋水仙堿片、糖皮質激素、非甾體抗炎藥等藥物，但這些藥物服用后胃腸道不良反應較多，患者容易因不良反應停藥，且孕婦、腎功能不全等患者使用受限。而中藥湯劑不良反應少，效果顯著，中藥外用直接作用于病變部位。例如王晨[1]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，四妙湯聯(lián)合中藥外敷可有效改善機體嘌呤代謝紊亂的情況,消除關節(jié)腫痛癥狀,促進患者關節(jié)功能的恢復。

痛風急性發(fā)作屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)風”“白虎病”等范疇。丁宇康等[2]分析發(fā)現(xiàn)，痛風急性期多表現(xiàn)為濕熱濁瘀結或者濕濁蘊結，其證候包括濕熱痹阻、痰瘀互結、寒濕閉阻、虛實夾雜證。其中濕熱痹阻證在臨床最為常見，可選用白虎加桂枝湯。雙柏散是廣東老中醫(yī)黃耀燊的中藥傳統(tǒng)驗方，主要用于跌打損傷早期以及疼痛瘡瘍初起紅腫熱痛等，雙柏散有良好的清熱解毒、活血止痛的作用。本研究觀察了白虎加桂枝湯聯(lián)合雙柏散外用治療濕熱痹阻型痛風急性發(fā)作的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院門診及住院部2019年12月—2020年12月收治的符合痛風急性發(fā)作診斷標準且中醫(yī)辨證為濕熱痹阻型的60例患者隨機分成2組,每組30例。中藥組男29例，女1例；年齡22～68歲，平均年齡(50.2±12.5)歲；病程1～7 d，平均病程(4.1±2.6)d。西藥組男29例，女1例；年齡22～67歲，平均年齡(50.3±14.1)歲；病程1～7 d，平均病程(4.2±2.5)d。2組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準符合《現(xiàn)代風濕性疾病診療手冊》[3]中關于痛風急性發(fā)作的臨床診斷標準。中醫(yī)證候診斷標準參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中有關“痛風”辨證分型的論述。符合濕熱痹阻型的診斷標準：局部關節(jié)猝然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃，舌紅苔黃膩，脈滑數。

1.3 入選標準 納入標準：符合診斷標準且自愿參加本試驗的患者。排除標準：(1)雖然患有痛風但無急性發(fā)作情況者；(2)合并消化道出血、嚴重肝腎功能不全的患者；(3)中醫(yī)辨證不屬于濕熱痹阻型的患者；(4)孕婦、哺乳期婦女及精神病患者；(5)對本研究中的藥物過敏者；(6)不同意臨床治療方案者。

1.4 治療方法 治療前查血尿酸及C反應蛋白，行關節(jié)疼痛及關節(jié)腫脹、局部組織顏色溫度、關節(jié)活動度評分。中藥組采用中藥口服加雙柏散外敷?？诜珓榘谆⒓庸鹬游?，藥方：生石膏30 g(先煎)、知母10 g，生薏苡仁30 g，桂枝10 g，甘草6 g，忍冬藤30 g，蒲公英15 g，土茯苓30 g，白芷10 g，金錢草30 g，萆薢15 g，陳皮10 g，每日1劑，水煎2次，取汁400 mL，分早晚2 次服用。將大黃、側柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷按2∶2∶1∶1∶1的比例混勻打粉備用，用時將適量雙柏散倒入碗內，加入適量開水調成糊狀，根據關節(jié)腫痛部位及范圍估算雙柏散的用量，再將調好的雙柏散均勻平攤于備好的敷料上，厚度0.5～1 cm，敷于患處并用醫(yī)用膠布固定，每次貼約6 h，每日2次，7 d為1個療程。囑患者有任何不適即告知醫(yī)護人員，醫(yī)護人員密切觀察治療效果并做相應記錄。西藥組予秋水仙堿片(昆明制藥集團股份有限公司，國藥準字H53021389)1 mg，日1次口服，口服1周。2組在治療期間均禁止食用海鮮、動物內臟、啤酒等食物，且避風寒。治療1周后復查血尿酸及C反應蛋白，再次行關節(jié)疼痛及關節(jié)腫脹、局部組織顏色溫度、關節(jié)活動度評分。

1.5 觀察指標 比較2組治療前后的血尿酸及血清C反應蛋白水平、第一跖趾關節(jié)疼痛評分、不良反應發(fā)生情況。關節(jié)疼痛評分采用世界衛(wèi)生組織(WHO)的數字分級法(NRS)[5]，0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。如出現(xiàn)不良反應，予奧美拉唑腸溶膠囊或者蒙脫石散對癥處理。

2 結果

2.1 血尿酸及C反應蛋白 治療前，2組血尿酸、C反應蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明中藥和西藥都可以降低患者的血尿酸及C反應蛋白，且治療后中藥組的血尿酸及C反應蛋白水平低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組濕熱痹阻型痛風記性發(fā)作患者血尿酸、C反應蛋白水平比較 (mg/L)

2.2 第一跖趾關節(jié)疼痛評分 治療前，2組患者關節(jié)疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，2組評分低于治療前，且中藥組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組濕熱痹阻型痛風急性發(fā)作患者第一跖趾關節(jié)疼痛評分比較

2.3 不良反應 中藥組發(fā)生不良反應2例，不良反應發(fā)生率6.7%(2/30)，西藥組發(fā)生不良反應8例，不良反應發(fā)生率26.7%(8/30)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明中藥治療更安全。見表3。

表3 2組濕熱痹阻型痛風急性發(fā)作患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

隨著人民生活水平的提高，飲食結構的變化，痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增加且呈年輕化態(tài)勢，痛風急性發(fā)作時疼痛難忍、功能障礙，影響患者的工作和生活，進行合理有效的治療十分重要。

濕熱痹阻型痛風急性發(fā)作的病因病機多為過食膏粱厚味、醇酒肥甘，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內生，日久化熱，濕熱壅阻經絡，閉塞不通，不通則痛。熱為陽邪，其性急迫，侵入人體經絡關節(jié)之后，與人體氣血相搏，由于筋脈拘急，經絡瘀阻而發(fā)生劇烈疼痛，表現(xiàn)為痛處紅腫灼熱、發(fā)熱、口渴、心煩、脈滑數、舌紅苔黃，皆為火熱的特征，也反映了火熱熏灼最易傷津的特點。

白虎加桂枝湯出自《金匱要略》，具有清熱通絡、宣痹勝濕、活血止痛的功效，是治療濕熱痹證的經方。方中重用生石膏清熱解肌兼清陽明腑熱，知母助石膏清熱瀉火，兼有滋陰潤燥防傷陰太過之用，桂枝止痛解肌、發(fā)表通絡，與石膏相伍增強止痛之功又無留寒之弊，易粳米為生薏苡仁可祛濕除痹止痛，忍冬藤、蒲公英清熱解毒，土茯苓、金錢草、萆薢清熱利濕，白芷祛風濕止痛，陳皮燥濕和胃，甘草調和諸藥、止痛，全方起到清熱利濕、除痹通絡止痛的療效。黎思財等[6]針對濕熱瘀互結型痛風性關節(jié)炎的患者，采用四妙散加蟲類藥治療，發(fā)現(xiàn)可減輕患者疼痛，抑制局部炎癥反應，促進尿酸排泄，也說明清熱利濕方法對濕熱痹證有效。

雙柏散中大黃、黃柏具有瀉下攻積、瀉火解毒等功效；澤蘭與側柏葉活血化瘀、涼血消腫，佐助大黃起協(xié)同作用；薄荷清熱解毒。黃柏、側柏葉中的小檗堿是抗菌消炎的極好成分，可促進雌二醇和降鈣素合成[7]；薄菏有良好的局部止痛之功，其主要成分薄菏醇可刺激神經末梢之冷覺感受器[8]；全方具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、祛瘀的作用[9]。粉碎成細粉可使中藥各成分充分溶出，局部外敷可使藥效直達病所。

本研究采用白虎加桂枝湯加味口服聯(lián)合雙柏散外用治療濕熱痹阻型痛風急性發(fā)作患者，既調節(jié)整體又治療局部。研究結果表明，本方案既可降低血尿酸，從而減少尿酸鹽的沉積，又能有效改善患者關節(jié)疼痛、紅腫等局部癥狀，且不良反應少，值得臨床推廣應用。