【作 者】 陳秀芳，李波波，趙俊

揚子江藥業(yè)集團 南京海陵藥業(yè)有限公司，南京市，210000

0 引言

皮膚是人體最大的器官，其所提供的屏障功能對于保持水分、提供機械強度和防止病原微生物入侵至關重要。當皮膚因創(chuàng)傷、疾病或手術而受到損傷時，皮膚的迅速修復是十分重要的。隨著現(xiàn)代技術的不斷發(fā)展，越來越多的傷口敷料應用于臨床，但每一種敷料都有自己的特點，如舒適性、對滲出液的吸收性、抗菌性等，這些性能決定了產品的實際應用，也增加了醫(yī)生選擇傷口敷料的難度。選擇正確的傷口敷料可縮短愈合時間，提高護理性價比和患者的生活質量。臨床實踐中最常用的傷口敷料有水凝膠、水膠體、纖維敷料、泡沫敷料和薄膜敷料[1]，各自的產品特點如表1所示。

表1 5種常見傷口敷料的特點Tab.1 The characteristics of 5 common wound dressings

1 常用醫(yī)用敷料

1.1 水凝膠

水凝膠具有由親水性物質組成的三維結構。它們不溶于水，且吸水量可高達自身重量的1 000倍[2]。水凝膠具有良好的保濕能力，可保持創(chuàng)面濕潤，相當于把受傷組織浸泡在富含水分的環(huán)境中，并促進自溶清創(chuàng)，利用組織自身的酶和水分來補水、軟化和液化硬焦痂和腐肉。因為它們通常是透明的，在不除去水凝膠的情況下，就可以監(jiān)測傷口愈合情況[3]。另外，水凝膠不會粘連傷口及其周圍的健康皮膚，在去除時不會對傷口造成疼痛和傷害。基于這些特性，水凝膠主要用于壓瘡、燒傷、手術傷口、放射性皮炎等傷口[4-5]。適用于有少量至中等滲出液的傷口。然而，臨床醫(yī)生或患者要頻繁更換水凝膠敷料，以避免其浸漬周圍的健康皮膚。發(fā)現(xiàn)進一步深入研究，研究者還可以調節(jié)水凝膠的降解速率，使其適合作為藥物和生物活性物質的載體。例如，考慮到水性介質中自組裝的寡聚肽水凝膠對傷口的pH和溫度比較敏感[6]，研究人員制備了一種用于糖尿病創(chuàng)面的多功能水凝膠，通過手機采集傷口照片，可轉換成紅綠藍三原色（red,green,blue,RGB）信號，實時監(jiān)測糖尿病傷口的pH值和血糖水平[7]。

1.2 水膠體

水膠體敷料由吸收性成分（如羧甲基纖維素、果膠和明膠）和橡膠基材組成。與水凝膠產品相同，水膠體敷料也可用于有少量至中等量滲出液的傷口，其在吸收傷口滲出液之后變?yōu)樗z，適用于擦傷、術后傷口、較小和較淺的壓瘡、燒傷和移植供體部位[8]。水膠體敷料可使用數(shù)天后更換，這一特點減少了敷料更換帶來的成本、不便和避免了二次創(chuàng)傷[9]。另外，水膠體敷料有很好的順應性，能夠很好地粘附在肘部或者高摩擦區(qū)域，如骶骨和后腳跟。水膠體的缺點是有引起接觸性皮炎的風險[10]，還會在傷口敷料的下面產生一種惡臭的黃色凝膠，可能會導致臨床醫(yī)生或患者誤以為傷口感染。

1.3 纖維敷料

纖維敷料通常為由親水性纖維（如藻酸鹽纖維）制成的片狀或條狀敷料。臨床上最具代表性的海藻酸鹽敷料是從棕色海藻中提取的纖維產品，與傷口滲出物結合后可形成凝膠[11]。一旦接觸到潮濕的傷口，海藻酸鹽中的鈣和滲出液中的鈉之間就會發(fā)生離子交換反應，形成凝膠，這種凝膠反過來有助于維持濕潤的傷口環(huán)境。海藻酸鹽敷料可以吸收多達其自身重量20倍的滲出液，這使得它們對有中度至重度滲出液的傷口很有效。另外，臨床醫(yī)生或患者應避免其在干燥創(chuàng)面或滲出物極少的創(chuàng)面使用，否則，在去除敷料時會使患者很痛苦。藻酸鹽敷料可在患處使用數(shù)天，因此不需要頻繁更換[12-14]。藻酸鹽敷料的另一個優(yōu)點是它們可增強止血能力，因為鈣離子的釋放會導致血小板活化[15]。此外，藻酸鹽的缺點是它們容易讓傷口滲出液聚集在敷料和傷口周圍的健康皮膚之間；這種所謂的“橫向芯吸”會導致周圍完整皮膚發(fā)生不良浸漬[16]。

1.4 泡沫敷料

泡沫敷料是由聚氨酯或硅酮基合成的保濕敷料，通常是較厚的敷料，可為傷口床增加體積、提供緩沖[8]。泡沫敷料一般為親水性表面的雙層結構，由于這種親水性結構，泡沫敷料對于滲出液很少的傷口可能會過于干燥，臨床醫(yī)生或患者需要在換藥前用生理鹽水浸泡以減少疼痛和二次創(chuàng)傷。泡沫敷料適合有中等到高容量的傷口滲出液的傷口[17]。泡沫敷料經常是不粘附的，一般需要二級敷料，或者與局部抗菌劑一起用于感染傷口。泡沫敷料特別適合骨突出處的傷口。此外，泡沫敷料可能會產生類似于在水膠體中觀察到的惡臭凝膠。

1.5 薄膜敷料

薄膜敷料由膠粘劑、多孔、透明的薄聚氨酯組成。氧氣、二氧化碳和水蒸氣從傷口中穿過敷料，而細菌則被很好地隔離[1]。薄膜敷料不是吸收性敷料，如果液體聚集在薄膜下，傷口周圍的皮膚會被浸漬[18]。因此薄膜不適用于滲出液較多的創(chuàng)面。薄膜上的黏性背襯可能會損壞新表皮和與之接觸的皮膚。皮膚脆弱的患者應減少換藥頻率或避免使用，如老年人或皮膚萎縮患者[8]。

上述5種傷口敷料各有自己的特點，因此傷口敷料的選擇應根據(jù)傷口的具體情況而定。

2 常用醫(yī)用敷料在病理性創(chuàng)面的應用

傷口愈合涉及凝血止血、炎癥、增殖和重塑4個階段[19]。不同類型的傷口敷料有不同的特點，不同病理類型的創(chuàng)面也有各自的特點（見表2），例如，糖尿病足潰瘍容易感染，導致創(chuàng)面愈合不理想；壓力性損傷的預防重點在于減少風險區(qū)域的剪切力和壓力；燒傷、燙傷等急性創(chuàng)傷也易感染；下肢靜脈潰瘍與下肢水腫引起的傷口滲出有關。不同敷料在臨床環(huán)境中對4種病理類型傷口的應用如表2所示。

表2 4種病理類型傷口特點及其適用的臨床敷料Tab.2 The characteristics of 4 pathological wounds and their applicable clinical dressings

2.1 糖尿病足潰瘍

在糖尿病患者中，糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcers,DFUs）的發(fā)生率為5%～10%。它是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是導致下肢截肢的主要原因[18]。由于發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，如何選擇合適的敷料是臨床醫(yī)生面對的一個嚴峻挑戰(zhàn)。研究者針對水凝膠、泡沫敷料、水膠體、纖維敷料在DFUs中的有效性做了詳盡的研究，但結論表明只有水凝膠優(yōu)于其他類型的敷料[20-22]。在臨床應用中，醫(yī)生和患者可以根據(jù)成本、傷口特點等因素來確定使用哪種敷料。

2.2 壓力性損傷

壓力性損傷是皮膚或皮下軟組織的局部損傷，表現(xiàn)為表皮完整或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。它通常發(fā)生在骨突出或醫(yī)療器械的壓迫部位[23]。應力損傷通常發(fā)生在無法改變體位的患者身上，因此預防是醫(yī)生臨床的主要任務。泡沫敷料有助于降低皮膚的垂直壓力、剪切力和摩擦力，可有效防止壓力損傷的發(fā)生[24]。另外，臨床常用的5種敷料（水凝膠、水膠體、纖維敷料、泡沫敷料和薄膜敷料）廣泛應用于壓力性損傷，但沒有證據(jù)表明哪一種敷料比其余敷料更能促進壓力性損傷的愈合。

2.3 燒傷、燙傷

燒傷、燙傷通常是由熱（即熱液、蒸汽、熱氣體、火焰、熱金屬液體或固體）引起的組織損傷，主要是在皮膚和黏膜上。嚴重的病例還可能損傷皮下和黏膜下組織，如肌肉、骨骼、關節(jié)，甚至內臟[25]。燒傷、燙傷一般面積較大，容易感染。因此，臨床醫(yī)生經常使用一些抗菌敷料?；前粪奏ゃy是燒傷、燙傷常用的傷口敷料，然而它很容易引起患者疼痛。最近有研究評價了含銀泡沫敷料和磺胺嘧啶銀敷料在治療部分厚度燒傷方面的有效性，研究表明含銀泡沫敷料和磺胺嘧啶銀敷料在傷口愈合方面沒有顯著差異，但含銀泡沫敷料在治療早期減輕了疼痛，并可能降低感染率[1]。

2.4 下肢靜脈性潰瘍

下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcer,VLU）是由下肢靜脈壓力過大和靜脈血流異常引起的慢性潰瘍，最終會導致小腿皮膚創(chuàng)面難以愈合[26]。加壓療法是VLU的主要保守療法。治療工具主要包括繃帶、彈性長襪和充氣壓縮裝置[27]。此外，潰瘍表面有大量壞死組織和異常滲出物，常伴有多種細菌感染。泡沫銀敷料吸收大量滲出物，可用于預防感染。海藻酸鹽敷料吸收大量滲出液，也適用于VLU的處理。VLU需要治療下肢水腫以促進傷口愈合。合適的傷口敷料與多次加壓治療結合可發(fā)揮最佳治療效果。醫(yī)生在選擇敷料時，可以根據(jù)傷口的實際情況，適當借鑒研究經驗。

3 結語

隨著慢性疾病發(fā)病率的增加，病理性傷口的處理逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，如患有糖尿病的患者傷口可能會導致長期的嚴重感染，甚至截肢。傷口愈合預后差的傷口類型主要有潰瘍（糖尿病足潰瘍、壓力性損傷和下肢靜脈性潰瘍）和燒傷、燙傷。選擇最合適的現(xiàn)代敷料產品對臨床醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。筆者認為理想的敷料應具備水分平衡、促進氧交換、分離蛋白酶、刺激生長因子、預防感染、促進自溶性清創(chuàng)、促進肉芽組織生成和上皮再生的能力。然而，目前還沒有一種敷料可以實現(xiàn)所有這些功能，這就需要臨床醫(yī)生或者患者根據(jù)原發(fā)病、傷口癥狀、敷料特點等具體情況進行具體選擇。筆者總結了臨床最常用的5種傷口敷料的優(yōu)缺點及其在4種病理性傷口中的應用，旨在為臨床選擇合適的傷口敷料提供指導，以實現(xiàn)傷口的有效愈合。