陳凱麗，陳仲偉指導(dǎo)老師，王志汕，陳則鋼，廖水亨，肖紹堅(jiān)

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂，福建 福州 350122；3 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350122)

0 引言

胃癌是最常見(jiàn)的消化道腫瘤之一,發(fā)病率和死亡率居高不下?，F(xiàn)階段，胃癌的診療呈現(xiàn)三低一高的特點(diǎn):即早期診斷率低、手術(shù)切除率低、生存率低、根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高[1]。由于胃癌早期無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者在就診時(shí)已處于進(jìn)展期，錯(cuò)過(guò)了最佳診療時(shí)機(jī)，即便行根治性手術(shù)切除，依舊難以避免局部高復(fù)發(fā)率和高轉(zhuǎn)移率，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是胃癌治療失敗的主要原因[2]。臨床治療主要采取以手術(shù)為主，輔助放化療、全身藥物治療等綜合治療的模式，但免不得要面臨許多諸如術(shù)后創(chuàng)傷及并發(fā)癥，放化療引起的放射性腸炎、胃腸道反應(yīng)以及骨髓抑制等不良反應(yīng)，很大程度上降低了患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致其依從下降，療效不盡人意[3]。中醫(yī)藥在治療腫瘤，特別是在減輕術(shù)后、放化療后的不良反應(yīng)和毒副作用方面，已經(jīng)被大量的臨床研究所證實(shí)，研究和總結(jié)中醫(yī)藥對(duì)胃癌的治療經(jīng)驗(yàn)，可以促進(jìn)胃癌防治水平的提高[4]。

陳鰲石教授系福建中醫(yī)藥大學(xué)教授,福建名老中醫(yī),享受國(guó)務(wù)院特殊津貼,臨床診療50 余載,在運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤術(shù)后方面有其獨(dú)到的特色,療效顯著。其治療胃癌用藥處方經(jīng)驗(yàn)豐富，針對(duì)胃癌術(shù)后脾胃運(yùn)化失調(diào)，氣滯血瘀的主要病機(jī)，給予健脾益氣，理氣化瘀，升清降濁、散結(jié)解毒的治法，今得拜師侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將陳教授治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

陳教授認(rèn)為，胃癌屬中醫(yī)學(xué)“噎膈”“反胃”“積聚”等范疇。其病因較為復(fù)雜，與遺傳、飲食、情志等多種因素相關(guān)。飲食失調(diào)、情志不暢，年老體衰，致脾胃受損，脾失健運(yùn)，胃失和降，升降失常，氣滯血瘀毒結(jié)于胃，發(fā)為腫瘤，屬于整體屬虛、局部屬實(shí)的一種疾患。《脾胃論》言：“百病皆由脾胃衰而生”，《醫(yī)宗必讀》稱：“積之成者，正氣不足，而后邪氣居之”。故胃癌的發(fā)生是以脾胃受損、納運(yùn)失常為本，氣滯血瘀毒結(jié)為標(biāo)，標(biāo)本相互影響的結(jié)果。

陳教授認(rèn)為，脾為后天之本，胃為水谷之海，二者共主飲食物的腐熟運(yùn)化，脾主升清，胃主降濁，升降失和，納運(yùn)失司，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐，腹痛脘脹，返酸噯氣，食少納呆等。胃癌術(shù)后，脾胃復(fù)又遭損，正氣益更虧耗，邪氣乘虛而入，脾胃運(yùn)化失常，臨床多表現(xiàn)為神疲乏力、惡心嘔吐，腹痛脘脹，返酸噯氣，食少納呆等癥狀，古人有言“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，因此調(diào)節(jié)患者脾胃氣機(jī)升降運(yùn)行，恢復(fù)飲食功能，保證機(jī)體的能量供應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)支持，提高抗邪能力，方是長(zhǎng)久之法。因此陳教授治療胃癌術(shù)后始終以健脾益氣，顧護(hù)胃氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能為基本大法，貫穿治療始終，辨證輔以理氣和胃、活血化瘀、泄?jié)峤舛荆怀鰬?yīng)用經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，形成獨(dú)到治療胃癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)。

2 辨證論治

2.1 扶正為本

古人云“正氣內(nèi)存，邪不可干”，患者身體健康狀態(tài)下降，御邪能力減弱，給腫瘤以可趁之機(jī)，順勢(shì)內(nèi)生。羅天益言：“真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣”[5]。積乃是正邪相爭(zhēng)，正不勝邪所生之病理產(chǎn)物。若正氣充足，環(huán)繞周身，有效御敵于外；胃氣強(qiáng)盛，納五谷充養(yǎng)正氣，正氣源源得養(yǎng)，則邪不壓正，漸漸自除。故陳教授治療胃癌以扶正為本。扶正以補(bǔ)益人體正氣為主，臨床治療選藥以黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地黃等藥為主。黨參、黃芪、白術(shù)、山藥性弱，不甚偏頗，味甘補(bǔ)中，健脾益氣，白芍、當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，當(dāng)歸功擅活血行滯，可解熟地黃滋膩之弊，使補(bǔ)而不壅。氣血津液是構(gòu)成人體的重要成分，對(duì)維持正常的生命活動(dòng)具有不可或缺的作用，補(bǔ)益氣血可充養(yǎng)人體，扶助正氣，快速恢復(fù)身體機(jī)能，是胃癌術(shù)后治療的重點(diǎn)。

2.2 理氣和胃

手術(shù)后、放化療后的患者，多會(huì)出現(xiàn)食少納呆，神疲乏力的癥狀。胃癌患者本已正氣虛損，脾胃納運(yùn)失和，手術(shù)、放化療除去腫瘤積聚的同時(shí)，也免不得會(huì)耗傷氣血，對(duì)自身造成不同程度的影響，脾胃亦傷上加傷。因而健脾益胃，增強(qiáng)運(yùn)化能力，恢復(fù)氣血生化之源是當(dāng)務(wù)之急?？嗪窋∥戈?yáng)，滋膩之屬礙胃氣，陳教授認(rèn)為脾胃既傷，用藥當(dāng)避免加重其負(fù)擔(dān)，此時(shí)不宜使用苦寒、滋膩、質(zhì)重、毒性等藥。處方除用黨參、黃芪等健脾益氣藥外，須用荷葉、雞內(nèi)金、娑羅子、枳殼等促進(jìn)脾胃運(yùn)化、理氣和胃之品，才能最終達(dá)到脾胃一健百病漸消的目的。

2.3 活血化瘀

腫瘤患者術(shù)后氣滯血瘀，需以活血化瘀法治之。氣為血之帥，可生血、行血，然腫瘤術(shù)后患者正氣大虛，生血、行血功能受限，形成氣滯血瘀之病理改變，是為因虛致實(shí)，此時(shí)患者不能耐受過(guò)于峻烈的活血攻伐之品，故陳教授臨床用藥以延胡索、丹參、赤芍、當(dāng)歸、雞內(nèi)金等藥力相對(duì)平和之品。氣血瘀滯不通，不通則通，胃癌及其術(shù)后患者常見(jiàn)疼痛表現(xiàn)，丹參、赤芍，主入血分，行血化瘀止痛；延胡索、當(dāng)歸，辛行溫通，行氣活血，氣暢血行則疼痛自止，且當(dāng)歸味甘質(zhì)潤(rùn)，乃補(bǔ)血之良品；雞內(nèi)金健脾消食。上藥相伍體現(xiàn)了陳教授氣血同調(diào)、消補(bǔ)兼施的用藥特點(diǎn)，既有活血、理氣、止痛之功，又有養(yǎng)血健胃之效，用于胃癌術(shù)后最是合適。

2.4 泄?jié)峤舛?/h3>

胃癌乃是脾胃失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，與毒邪相合的結(jié)果，手術(shù)治療雖然清除了可見(jiàn)的病灶，但邪毒早已侵入營(yíng)血分，損傷臟腑經(jīng)脈，蟄藏難去，治宜泄?jié)峤舛尽ｊ惤淌诔＿x用茯苓、澤瀉、土茯苓、白術(shù)、荷葉、藿香、佩蘭、重樓等藥。茯苓、土茯苓、澤瀉利水滲濕，白術(shù)燥濕健脾，藿香、佩蘭芳香化濕，荷葉升清利濕，脾喜燥惡濕，濕化則脾運(yùn)自健，濕濁得去則邪毒無(wú)所依附；重樓清熱解毒，引諸藥入血分，土茯苓解毒除濕，現(xiàn)代研究表明，土茯苓、重樓的有效成分具有抑制癌細(xì)胞的效用；諸藥隨證加減，發(fā)揮化濕健脾、泄?jié)峤舛局А?/p>

2.5 經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥

陳教授一生臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，總結(jié)了不少經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，對(duì)胃癌術(shù)后患者調(diào)理亦有大用。筆者團(tuán)隊(duì)成員曾對(duì)陳教授67 例胃癌患者，500 張中藥處方進(jìn)行數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)其常用藥對(duì)包括枳殼配白術(shù)，黨參配白術(shù)，赤芍配當(dāng)歸，荷葉配雞內(nèi)金，川楝子配延胡索，佩蘭配藿香，竹茹配半夏[6]。白術(shù)健脾，李中梓言：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者”[7]，配伍黨參、枳殼通補(bǔ)相合，達(dá)到補(bǔ)而不滯的效果；赤芍、當(dāng)歸寒溫同調(diào)，活補(bǔ)相依，使活血而不過(guò)耗，補(bǔ)血而不壅滯；荷葉質(zhì)輕升清，雞內(nèi)金降濁消食，二者相合，脾胃升降有序；川楝子、延胡索功擅活血止痛，可有效緩解腫瘤氣滯血瘀、毒結(jié)于里所致的疼痛；脾虛痰濕內(nèi)生，阻滯脾胃納運(yùn)，佩蘭、藿香，竹茹、半夏配合使用，燥濕化痰止嘔。陳教授將中醫(yī)學(xué)的多種治法御繁執(zhí)簡(jiǎn)的融合于藥對(duì)中，集中體現(xiàn)了其補(bǔ)益脾胃，扶正固本為主，理氣活血，解毒止痛為輔，總體不離健運(yùn)脾胃的根本原則。

3 典型病案

魏 某，男，43 歲，2011 年8 月7 日初診，主 訴：胃癌術(shù)后7 月余，神疲乏力、食少作嘔半個(gè)月?；颊哂? 年前，因反復(fù)上腹脹痛，食少，消瘦，于某醫(yī)院行相關(guān)檢查，確診為胃癌，并行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示：低分化腺癌。術(shù)后已行化療第5 個(gè)周期，因食少欲嘔，腹脹作痛，消瘦乏力，尋求中醫(yī)藥治療?？淘\：面色萎黃，形體消瘦，神疲乏力，脘腹脹滿，稍痛，食少欲嘔，胸悶，二便尚可，舌邊齒痕，舌色淡白，苔白濁，脈細(xì)弱。其發(fā)病機(jī)理為脾虛失運(yùn)，氣機(jī)不暢，氣血難生，濕濁難化。中醫(yī)診斷：癌病，氣血雙虧證。治宜健脾化濕和胃，益氣養(yǎng)血抗癌。處方：黨參30g，白術(shù)30g，茯苓15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，丹參12g，娑羅子10g，枳殼15g，薤白15g，重樓6g。15 劑，水煎，分3 次溫服。二診，患者自訴腹脹胸悶減輕，飲食精神稍增加，舌脈如前，上方去薤白加藿香佩蘭各10g，續(xù)服15 劑。此后復(fù)診三次仍以上法隨證加減，患者病情基本穩(wěn)定。2011年10 月6 日，六診，患者已行6 次化療，自訴神疲乏力，食欲低下，脘腹稍痛，夜寐欠佳，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。虛弱已極，當(dāng)行運(yùn)脾胃，行補(bǔ)益。處方：黃芪15g，炙黃芪各15g，白術(shù)20g，山藥30g，當(dāng)歸10g，白芍15g，茯神20g，五味子10g，熟地黃30g，丹參15g，雞內(nèi)金10g，荷葉10g。10 劑，水煎，分3次溫服。另囑長(zhǎng)服貞芪扶正顆粒。此后數(shù)診，治療均以健運(yùn)脾胃為出發(fā)點(diǎn)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：此例患者初診系胃癌術(shù)后化療后，主癥為神疲乏力，食少腹脹。陳教授認(rèn)為，胃癌患者術(shù)后化療后，腫瘤積聚雖除，但脾胃受損，氣血虧虛，當(dāng)先改善脾胃納運(yùn)機(jī)能，以化生氣血，防病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，故黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，當(dāng)歸、赤芍、丹參養(yǎng)血活血，娑羅子、枳殼理氣和胃除脹，薤白溫胸陽(yáng)化濕濁，重樓少量抗癌防癌。二診，胸悶已無(wú)，但濕濁未清，故去薤白加藿香佩蘭。六診，因患者再次化療，邪去正傷，脾胃氣血均重?fù)p，故生炙黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣，熟地、白芍、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，茯神、五味子斂安神助眠，雞內(nèi)金、荷葉降濁升清，胃運(yùn)脾健，正氣來(lái)復(fù)，邪不可干。

4 總結(jié)

陳教授從事臨床五十余載，所療胃癌及其術(shù)后患者不計(jì)其數(shù)，經(jīng)驗(yàn)豐富，治療該病過(guò)程中，牢牢把握其本質(zhì)虛損、標(biāo)在邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，以扶正為主，增強(qiáng)自身抗邪能力；重在健運(yùn)脾胃，恢復(fù)后天氣血化生本源；正本亦須清源，血虛行緩瘀滯于脈管則養(yǎng)血活血、濕阻毒結(jié)則泄?jié)駶峄拘啊庋鰷煌▌t理氣活血、化瘀止痛等，因人而異，隨證施治，將補(bǔ)虛泄實(shí)貫徹始終。