高安祺，王斌(通信作者*)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

0 引言

兩千多年來，華夏史載疫病達300 多次[1]，中醫(yī)藥作為當(dāng)時主要防疫方式發(fā)揮了關(guān)鍵作用。疫病始記于《內(nèi)經(jīng)》，其所論述的“治未病”理念與現(xiàn)代傳染病防治所倡導(dǎo)的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”理論相一致[2]。仲景生活在疫病流行的年代[3]。他在《內(nèi)經(jīng)》“治未病”理念上進行發(fā)揮，并提供了具體方藥指導(dǎo)，臨床實踐表明仲景理法方藥對新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)具有一定的指導(dǎo)意義[4-7]。筆者參閱相關(guān)文獻認(rèn)為新冠肺炎的防治核心為溫陽祛邪，本文試從未病、既病、瘥后3 個階段闡述仲景溫陽祛邪法在新冠肺炎中的應(yīng)用。

1 未病階段

新冠肺炎傳播速度快，傳染性強，且具有人群普遍易感性，已在世界范圍內(nèi)廣泛流行。中醫(yī)藥可通過未病先防、欲病防發(fā)以截斷新冠肺炎的發(fā)生?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，避其邪氣”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”。在未病階段應(yīng)以溫陽避邪，調(diào)攝體質(zhì)為主，在欲病階段應(yīng)以溫陽祛邪為主，并注重溫陽與祛邪的平衡。

1.1 未病先防

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“若五臟元真通暢，人即安和”，表明扶正在疾病預(yù)防中的重要性。新冠肺炎為感染寒濕邪氣(陰邪)而誘發(fā)，最易損傷陽氣[8-10]，“陽氣者，若天與日……衛(wèi)外者也”。陽氣為防御外邪，保護機體的第一層屏障，故可通過溫陽扶正以預(yù)防感染新冠肺炎。邪氣是導(dǎo)致疫病發(fā)生的重要條件，故在溫扶陽氣的基礎(chǔ)上還應(yīng)注意外避邪氣，《金匱要略》有言：“若人能養(yǎng)慎，不令……”說明疾病的發(fā)生不僅取決于邪氣強弱，還與人的體質(zhì)密切相關(guān)。菅若含等[11]認(rèn)為脾胃肺三臟虛弱的痰濕體質(zhì)人群更易感染新冠肺炎。綜上，在遵循國家防疫要求的基礎(chǔ)上，此階段可無需用藥，需根據(jù)個人體質(zhì)，注意保暖防寒，適度運動，調(diào)攝飲食[12,13]。

1.2 欲病防發(fā)

初感新冠病毒后，機體處在正邪交爭階段，故并未表現(xiàn)出新冠肺炎的相關(guān)癥狀，是否確診新冠肺炎取決于正邪的強弱。新冠肺炎初起為感受寒濕邪氣，最易傷陽[8-10]。陽氣不足，陰必湊之，陽氣郁伏，則可出現(xiàn)畏寒、身痛等相關(guān)癥狀。仲景云：“陰盛陽虛，汗之則愈”。王鳳霞等[14]認(rèn)為疑似患者中出現(xiàn)畏寒癥狀的患者可遵循“汗之則愈”的治療原則，可予蔥姜大棗湯食療方溫陽使邪氣隨汗而去。汗后，仲景強調(diào)以稀粥調(diào)養(yǎng)脾胃，可在粥中加生姜、肉桂粉、大棗、紅糖等以使陽氣不損[14]。此外，唐農(nóng)、王憶勤等[12,15]從陽氣與免疫角度考慮，認(rèn)為新冠肺炎初起階段應(yīng)避免大量補液、濫用抗生素以防損傷陽氣，病邪入里，發(fā)為重癥?！秱摗返?8 條：“凡病……陰陽自和者，必自愈”，陰陽平衡在新冠肺炎中體現(xiàn)在溫陽與祛邪的平衡。平衡溫陽與祛邪對新冠肺炎的發(fā)生、發(fā)展有著積極的作用[16]。

2 既病階段

當(dāng)前，新冠肺炎主要有性屬寒濕疫、濕熱疫兩種不同觀點[17,18]，且遵循傷寒六經(jīng)的傳變規(guī)律[19-21]，存在表里傳、越經(jīng)傳、直中等多種復(fù)雜傳變形式，并具有多經(jīng)合病等的特點。仲景認(rèn)為六經(jīng)傳變與否取決于正邪強弱及治療當(dāng)否。既病階段總體遵循溫陽祛邪的治療原則，并重視精確辨證、先證而治，以截斷新冠肺炎的發(fā)展。

2.1 性屬寒濕，溫扶陽氣

仲景溫扶陽氣是以溫?zé)岬男痢⒏市运幬餅橹鞣乐侮枤馓摀p病證的一種方法。部分學(xué)者認(rèn)為新冠肺炎屬寒濕疫[8-10]，治療以溫扶陽氣為主。此外，應(yīng)注重陽氣運行通暢，否則易出現(xiàn)陽郁發(fā)熱和陽郁寒凝的變證[22]，《傷寒論》270 條“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”指出脾陽的盛衰決定著疾病的轉(zhuǎn)歸。楊翼豪等[23]認(rèn)為新冠肺炎寒濕損傷脾胃陽氣易導(dǎo)致太陰死證。此外，《傷寒論》288 條：“少陰病……手足溫者，可治”，295 條：“少陰病……手足逆冷者，不治”，表明少陰陽氣盛衰是決定疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的關(guān)鍵。故在新冠肺炎治療過程中應(yīng)注意時時溫扶陽氣。新冠肺炎早期病以太陽、少陰病為主，應(yīng)溫補陽氣、宣通衛(wèi)陽，可予麻桂劑加減[22]；同時，若寒濕尚未成飲，也可及早予小青龍湯、射干麻黃湯等溫之，防止新冠肺炎傳變[20]。此外，合并有基礎(chǔ)性疾病的老年人易出現(xiàn)直中三陰的嚴(yán)重情況，以少陰病起病多見，可予麻黃附子細辛湯合桂枝去芍藥湯[5]。部分老年人初感還可能出現(xiàn)太陽少陽合病，可予柴胡桂枝湯加減[19]。中期正邪交爭，需溫陽以防病邪內(nèi)陷，祛邪以使正氣來復(fù)。偏于少陽表里寒熱虛實錯雜之證可與小柴胡湯類加姜棗草以顧護衛(wèi)陽；偏于太陰虛寒證可與理中四逆輩、苓桂劑溫通陽氣以利水；若出現(xiàn)陽郁發(fā)熱的變證可與白虎加人參湯清熱護陽。危重期屬少陰死證，可與通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等以回陽救逆[22]?！端貑枴ぴu熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。張榮珍等[24]認(rèn)為衛(wèi)陽受損是影響新冠肺炎病勢的關(guān)鍵因素。清肺排毒湯由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散化裁而成，顧護衛(wèi)陽，防御與祛邪兼得，作為通用方在臨床總有效率高達90%以上[25]，驗證了溫扶陽氣在新冠肺炎轉(zhuǎn)歸中的重要性。

2.2 性屬濕熱，祛邪為主

仲景祛邪之方眾多，通過汗、吐、清、下、和等途徑祛邪。仲景祛邪以扶正，重視病因治療[26]，在關(guān)鍵時祛邪外出，能截斷新冠肺炎發(fā)展。曹靈勇等[27]認(rèn)為新冠肺炎初期，寒邪初犯太陽，極易入里形成寒濕蘊熱之證，及早衛(wèi)表祛邪便不會發(fā)展為危急重癥[19]，以汗法為主，可予麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯等以麻黃為核心的方劑。濕熱入里傳入陽明，熱盛濕阻者為太陽表邪未解，濕熱內(nèi)傳陽明，以汗、吐、清法為主，可予白虎湯、梔子豉湯、黃芩湯三方加減。濕盛困脾者為濕熱內(nèi)傳陽明，濕重于熱，病及太陰，以吐、下法為主，可予梔子豉湯合橘皮竹茹湯加減。病至危重期出現(xiàn)少陽與陽明合病，濕熱內(nèi)結(jié)，以清、和法為主，可予大柴胡湯合白虎湯加減。更甚者病邪內(nèi)陷厥陰，濕熱動血，痹阻神竅。以清、吐、下法為主，可予升麻鱉甲湯、升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯、三物黃芩湯三方加減。此外，王鳳霞等[14]認(rèn)為新冠肺炎證屬寒痰阻肺者，可用溫法、下法，溫化寒痰并從小便而去，可予小青龍湯。吳歡等[28]認(rèn)為在恰當(dāng)?shù)臅r機應(yīng)用下法可扭轉(zhuǎn)新冠肺炎進展，可予承氣湯類口服或灌腸。輕型和普通型患者正氣未衰，應(yīng)盡早口服，直至患者大便次數(shù)適當(dāng)增多，出現(xiàn)水樣便為止；高熱不退、腹脹、糞便干燥閉結(jié)證屬熱毒閉肺的重型及危重型患者用其灌腸可起到急下存陰的作用。

3 瘥后階段

新冠肺炎初愈后機體正氣不足，余邪尚存，若受到勞累、飲食、情志影響，極易復(fù)發(fā)。新冠肺炎病人核酸復(fù)陽屬于瘥后勞復(fù)、瘥后食復(fù)的范疇，處于新冠肺炎的恢復(fù)期，主要以氣陰兩虛證和肺脾氣虛證為主[29,30]，總體遵循溫陽扶正，清除余邪，兼護脾胃的治療原則?！秱摗酚醒裕骸疤搫?，諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”，可予薯蕷丸補脾益肺、氣陰雙補以扶正祛邪[31]。劉佳佳等[22]認(rèn)為可根據(jù)可辨證給予竹葉石膏湯、六君子湯、參苓白術(shù)散以益氣和胃、滋養(yǎng)正氣、祛除余邪。黃青松等[32]認(rèn)為瘥后勞復(fù)為虛實夾雜之證，應(yīng)對癥施治，強調(diào)顧護脾胃。若出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱之少陽證治以溫補脾陽、和解少陽，可予柴胡湯類；若出現(xiàn)納呆嘔惡，心煩口干等氣陰兩虛之證治以益氣養(yǎng)陰、清熱和胃，可予竹葉石膏湯；若出現(xiàn)痰多，乏力，怕冷等肺脾兩虛證治以培土生金，可予理中湯；若出現(xiàn)心煩、痞滿等熱郁胸隔之證治以清熱除煩、調(diào)中和胃，可予梔子豉湯。《傷寒論》398 條“病人脈已解，日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱……損谷則愈?！薄督饏T要略》中提到“肝病禁辛……腎病禁甘?！碧崾净謴?fù)期脾胃虛弱，禁食辛辣刺激，可通過少食、食米粥、逐漸食用羊肉粥等滋補陽氣、益胃生津、清除余邪。

4 展望

當(dāng)前新冠肺炎病毒變異迅速，諸如德爾塔、奧密克戎等層出不窮，面對多變的形式，中醫(yī)防治的總體原則不變，預(yù)判病勢，先證而治，準(zhǔn)確辨證，隨證治之。本文能對之后類似疫病的防治提供一定參考。