張帆，劉建航，麥敏軍，陳盛，郭永強(qiáng)，李東飛

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.北海市中醫(yī)醫(yī)院(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬北海醫(yī)院)，廣西 南寧 530000； 3.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000)

0 引言

1895 年德國(guó)外科醫(yī)生Herman Kümmell 首次發(fā)現(xiàn)并提出Kümmell 病，該病的主要臨床特征為：在無(wú)明顯誘因或輕微外傷導(dǎo)致患者腰背疼痛等不適，在經(jīng)過(guò)幾周至幾個(gè)月的疼痛緩解期后，相同部位再次出現(xiàn)進(jìn)行性腰背疼痛，后期甚至發(fā)展至脊柱后凸畸形。而往往此病的相關(guān)癥狀經(jīng)外傷及一段緩解期后才出現(xiàn)，此點(diǎn)可與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折相鑒別。隨著人口老齡化及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的逐步提升，Kümmell 病的發(fā)病率和診斷率也逐年提升，從而引起更多大眾的關(guān)注。老年人在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)上更容易導(dǎo)Kümmell 病的發(fā)生，其也屬于椎體壓縮性骨折的一種并發(fā)癥[1]。Kümmell 病特征表現(xiàn)為椎體遲發(fā)性進(jìn)行性塌陷,椎體真空裂隙征是其影像學(xué)特征，在排除新鮮骨折、腫瘤、感染等明確病因后，結(jié)合其典型影像學(xué)表現(xiàn)---椎體真空裂隙征，可作為該病相對(duì)準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 發(fā)病機(jī)制

Kümmell 病的發(fā)病機(jī)制最早由Steel[2]等人于1951 年報(bào)道，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能是由輕微的脊髓損傷引起的多發(fā)性骨和韌帶結(jié)構(gòu)的顯微鏡病變進(jìn)而導(dǎo)致松質(zhì)骨骨折，形成小血腫，進(jìn)一步骨壞死，最后引起椎體塌陷。目前有關(guān)Kümmell 病的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論，大多數(shù)學(xué)者傾向于椎體缺血壞死、椎體骨折后形成假關(guān)節(jié)、骨質(zhì)疏松性骨折不愈合等發(fā)病機(jī)制。

1.1 椎體缺血性壞死理論

椎體因輕微外傷導(dǎo)致骨小梁微骨折，在此基礎(chǔ)上，由于椎體營(yíng)養(yǎng)血管被微骨折破壞，導(dǎo)致血供動(dòng)脈阻塞，椎體血供條件較差，發(fā)生骨小梁缺血性壞死，影響微骨折修復(fù)。并且由于胸腰椎活動(dòng)范圍大，加劇不利于骨愈合的動(dòng)態(tài)負(fù)荷。且在反復(fù)的輕微外力作用下加重微骨折癥狀，引起骨折修復(fù)困難、骨質(zhì)脆性增加，甚至引起椎體塌陷骨折[3]。

Prabhn[4]等人關(guān)于椎體缺血性壞死的理論也可由椎體動(dòng)脈分布情況得到支持。椎體前1/3 只有單一的節(jié)段動(dòng)脈前支供血，無(wú)側(cè)支循環(huán)，后2/3則由節(jié)段動(dòng)脈后支和其相鄰上下椎體后支動(dòng)脈形成的側(cè)支循環(huán)供血。椎體動(dòng)脈這種分布特點(diǎn)導(dǎo)致椎體血供前部較后部更差，損傷后增加了缺血壞死概率。

1.2 椎體骨折后形成假關(guān)節(jié)理論

當(dāng)胸腰椎等椎體發(fā)生骨折時(shí)，椎動(dòng)脈受損，引起椎體血液供應(yīng)不完全，導(dǎo)致骨折部位營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，局部缺血性壞死。由于脊柱活動(dòng)，骨折端附近的細(xì)微骨結(jié)構(gòu)很容易發(fā)生機(jī)械摩擦。在微骨折的情況下，缺血壞死面積會(huì)進(jìn)一步增大，導(dǎo)致缺血、骨折、缺血的惡性循環(huán)，使骨折難以愈合，逐漸失去椎體高度，導(dǎo)致Kümmell 病的特征性表現(xiàn)--椎體真空裂隙征，以及其他表現(xiàn)--假關(guān)節(jié)。胸腰段椎體具有較高的靈活性，過(guò)早和重復(fù)的應(yīng)力刺激骨折端，延緩該部位的愈合，引發(fā)骨折不愈合、假關(guān)節(jié)形成[5]。Kim[6]等認(rèn)為椎體內(nèi)裂隙提示骨折端不愈合的微骨折和動(dòng)態(tài)假關(guān)節(jié)形成生物力學(xué)因素改變，可能導(dǎo)致骨壞死和椎體塌陷，進(jìn)而椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙，其不是由椎體缺血性壞死引起的。

1.3 骨質(zhì)疏松性骨折不愈合

據(jù)報(bào)道[7]，Kümmell 病多發(fā)生在中老年人骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折后。其機(jī)制可能是發(fā)生在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期壓迫刺激骨髓血管引起脂肪變性和微骨折引起椎體供血小動(dòng)脈損傷[8]。相關(guān)研究表明[9]，由脊柱椎體的骨質(zhì)疏松癥產(chǎn)生的骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)改變是脊柱壓縮性骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)骨微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，造成持續(xù)應(yīng)力，且局部分血液循環(huán)紊亂，易導(dǎo)致Kümmell 病的發(fā)生。國(guó)外臨床研究根據(jù)椎體裂隙征(IVC)估計(jì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者中Kümmell 病發(fā)病率約為7%～37%[10]。骨質(zhì)疏松患者本身的骨質(zhì)較差，成骨能力較弱，骨折不易愈合，部分患者缺乏對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)。椎體壓縮性骨折后長(zhǎng)期臥床休息可致骨質(zhì)量進(jìn)一步變差，導(dǎo)致惡性循環(huán)的產(chǎn)生，從而形成Kümmell 病。

綜上所述，由于其復(fù)雜的病理機(jī)制，大家對(duì)Kümmell 病的病因和發(fā)病機(jī)制有不同的看法，椎體缺血性壞死并不被認(rèn)為是單一的致病因素，而是多種原因?qū)е碌?。比如骨量的下降、生物力學(xué)改變、微骨折修復(fù)過(guò)程受阻等因素。進(jìn)一步研究該病的病理、發(fā)病機(jī)制有助于認(rèn)識(shí)從而治療該病。

2 診斷

目前對(duì)Kümmell 病尚無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，最佳確診及其鑒別診斷需根據(jù)其臨床癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)檢查等綜合分析。

2.1 臨床癥狀體征

Kümmell 病好發(fā)于 50 歲及以上的中老年患者，且女性多于男性[11]，胸腰結(jié)合部是由僵硬的胸椎轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)度較高的腰椎的區(qū)域，應(yīng)力較為集中[12],導(dǎo)致脊柱胸腰段是該病的好發(fā)部位，其中最常見(jiàn)的病變椎體當(dāng)屬T12 椎體[13]。Kümmell 病引起的腰背疼痛對(duì)患者日常生活影響最為嚴(yán)重，患者在經(jīng)歷過(guò)不明顯的誘因或輕微的外傷，隨后經(jīng)過(guò)最早數(shù)周甚至數(shù)年不等的無(wú)癥狀期，患處再次出現(xiàn)疼痛。Baba 等[14]報(bào)告27 例,患者從受傷到癥狀發(fā)作的時(shí)間約1 個(gè)月至1.5 年不等,平均時(shí)長(zhǎng)5.3個(gè)月。

大多數(shù)該病的患者患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥[15]，而此病的疼痛程度更加劇烈于一般骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。并且因?yàn)樽刁w進(jìn)行性塌陷的產(chǎn)生，引發(fā)骨折處后凸畸形或椎管狹窄的癥狀，且患者往往伴有明顯的神經(jīng)根性疼痛，部分患者因?yàn)榧顾?、圓錐及馬尾的損害甚至產(chǎn)生更為嚴(yán)重的癥狀和體征[16]。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

因?yàn)槌跏紦p傷比較輕微，往往導(dǎo)致傷后3 周內(nèi)Kümmell 病患者的X 線、CT 片等影像學(xué)檢查較難發(fā)現(xiàn)明顯的陽(yáng)性表現(xiàn)[17]。不過(guò)當(dāng)其腰背部疼痛等癥狀加重時(shí)，復(fù)查其相關(guān)影像學(xué)檢查，通?？梢?jiàn)到椎體塌陷甚至椎體真空裂隙征(IVC)[12]。椎體真空裂隙征(IVC) 最早由Maldague 等[18]在1978 年于X 線上發(fā)現(xiàn)并提出，其高度提示Kümmell 病[12]，而后經(jīng)過(guò)諸多學(xué)者的研究證實(shí)后，得到廣大研究學(xué)者的認(rèn)可[19-20]。椎體真空裂隙通過(guò)氣體或(和)液體積聚而成，往往在椎體中間及相鄰壓縮椎體終板一側(cè)，椎體的前部比后部更為常見(jiàn)。在X 線平片上傷椎椎體內(nèi)可見(jiàn)低密度氣體影，表現(xiàn)為橫向型、線型，少數(shù)呈類圓形影；于CT 片上IVC 呈現(xiàn)不規(guī)則型、異常結(jié)構(gòu)或邊緣硬化。于動(dòng)力位影像中，脊柱屈伸運(yùn)動(dòng)能引起IVC 的上下裂隙產(chǎn)生相應(yīng)的氣體影增大、減小或消失，表明骨折部位不穩(wěn)定，其或許可解釋Kümmell 病患者腰背部出現(xiàn)的疼痛等癥狀[21]。

MRI 掃描在軟組織顯像，辨別氣體、液體及脂肪等相關(guān)物質(zhì)方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。IVC 內(nèi)容物的組成不同而影響MRI 的檢查結(jié)果，當(dāng)IVC 內(nèi)為單純積氣時(shí)，MRI 的表現(xiàn)為：T1WI 和T2WI 加權(quán)成像低信號(hào)；當(dāng)IVC 內(nèi)為單純積液時(shí)，MRI 的表現(xiàn)為：T2WI 加權(quán)成像高信號(hào)、T1WI 加權(quán)成像低信號(hào)；當(dāng)IVC 內(nèi)為氣液混合時(shí)，MRI 的表現(xiàn)為：T2WI 加權(quán)成像高信號(hào)、T1WI 加權(quán)成像低信號(hào)；一些患者的T2WI 上可發(fā)現(xiàn)被一層低信號(hào)區(qū)域包繞，此信號(hào)區(qū)域是由IVC 周圍硬化組織包裹的肉芽組織構(gòu)成的[12]，這一現(xiàn)象稱為“雙邊征”[22]。

關(guān)于Kümmell 病的特征性病征曾被認(rèn)為是IVC，而隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)IVC 同樣可以出現(xiàn)于骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折、感染、椎間盤(pán)脫出病變、椎體惡性腫瘤等患者中[23]。所以，盡管IVC 高度提示Kümmell 病，卻不是Kümmell 病特異性確診依據(jù)；相反，X 線等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)IVC 并不能排除Kümmell 病。

2.3 病理學(xué)檢查

關(guān)于Kümmell 病的病理診斷報(bào)道并不多，相關(guān)的病理學(xué)檢查反而支持椎體缺血性壞死假說(shuō)。Yu 等[24]報(bào)道15 例Kümmell 病患者術(shù)后標(biāo)本的病理檢查，結(jié)果均為典型的椎體缺血性壞死，即壞死性小骨塊伴反應(yīng)性纖維增生。Matzaroglou 等[25]報(bào)道1 例Kümmell 病患者的病變椎體的病理活檢，結(jié)果為骨小梁缺血性壞死，并未提示感染或腫瘤表現(xiàn)。

2.4 臨床分期

目前對(duì)于Kümmell 病的分期方法眾多，尚未達(dá)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且大部分的分期方法是基于疾病的發(fā)展上提出的，根據(jù)這些分期指導(dǎo)臨床治療Kümmell 病。

Steel 最早在1951 年根據(jù)MRI 影像的傷椎高度丟失程度將Kümmell 病分為3 期[2]：Ⅰ期傷椎高度丟失程度＜20%，且未見(jiàn)相鄰椎間盤(pán)退變；Ⅱ期傷椎高度丟失程度≥20%，合并鄰近椎間盤(pán)退變，無(wú)脊髓壓迫癥狀；Ⅲ期傷椎后壁破裂，脊髓受壓。

1981 年，根據(jù)Kümmell 病的臨床發(fā)生發(fā)展過(guò)程，Benedek 等[26]將其分為5 個(gè)階段：①初始損傷期，患者脊柱X 線檢查無(wú)異常，無(wú)臨床表現(xiàn)，但微小病變已經(jīng)發(fā)生在損傷局部；②后創(chuàng)傷期，數(shù)日后患者出現(xiàn)輕微的腰背疼痛，但這些癥狀不至于影響患者日常生活；③無(wú)癥狀期，患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，甚至基本無(wú)癥狀，此階段可持續(xù)數(shù)周至數(shù)年不等；④復(fù)發(fā)期，原損傷部位出現(xiàn)進(jìn)行性加重的腰背疼痛；⑤加重期，假如在復(fù)發(fā)期未采取積極的治療，導(dǎo)致脊髓壓迫或脊柱后凸畸形癥狀的出現(xiàn)進(jìn)一步影響患者日常生活。

近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展以及對(duì)Kümmell 病研究的不斷深入，現(xiàn)今對(duì)Kümmell 病的臨床分期越發(fā)細(xì)化，在根據(jù)Steel 分期的基礎(chǔ)上，Li 等[27]于2004 年，結(jié)合該病MRI 和臨床表現(xiàn)，將Kümmell病分為3 期：Ⅰ至Ⅲ期傷椎高度丟失程度分期與Steel 分期相同；Ⅰ期MRI 表現(xiàn)：T1 像低信號(hào)，T2像高信號(hào)和輕微的椎體裂隙；臨床表現(xiàn)為腰背或胸壁疼痛或無(wú)明顯癥狀；Ⅱ期MRI 表現(xiàn)：T1 像低信號(hào)，T2 像均勻或者不均勻的高信號(hào)和椎體裂隙；臨床表現(xiàn)為腰背或胸壁疼痛、后凸畸形伴或不伴放射性疼痛；Ⅲ期MRI 表現(xiàn)：T1 像低信號(hào)，T2 像均勻或者不均勻的高信號(hào)和椎體裂隙，椎體后壁骨折塊壓迫脊髓；臨床表現(xiàn)為腰背或胸壁疼痛、后凸畸形，神經(jīng)受損的癥狀伴放射性疼痛甚至癱瘓等。Li 分期得到大多數(shù)人認(rèn)可，所以目前臨床主要以Li 分期為相對(duì)準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。

3 治療

目前針對(duì)Kümmell 病的治療，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案或指南，故大多根據(jù)Kümmell 病患者的癥狀及疾病的分期而選擇保守治療、微創(chuàng)治療或開(kāi)放手術(shù)治療。

3.1 保守治療

相關(guān)研究者研究發(fā)現(xiàn)，保守治療適用于Kümmell?、衿凇Y狀輕微而無(wú)神經(jīng)功能損傷的患者。保守治療主要通過(guò)臥床休息、使用矯形器搭配牽引，同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療、服用止痛藥物以及功能鍛煉等。此病程的患者約60%在3 個(gè)月內(nèi)疼痛可改善，其余患者疼痛癥狀改善欠佳[28]。因?yàn)镵ümmell 病自然愈合的概率較小，通過(guò)傳統(tǒng)的臥床休息、支具固定、服用藥物等非手術(shù)保守治療下效果欠佳[29]，可引起患者慢性腰背疼痛癥狀而最終導(dǎo)致殘疾。

但也存在非手術(shù)治療成功的個(gè)案，F(xiàn)abbriciani[28]報(bào)道1 例在口服12 個(gè)月特立帕肽(teriparatide)非手術(shù)治療下的Kümmell 病患者，腰背疼痛癥狀減輕、椎體真空裂隙征(IVC)明顯改善。特立帕肽是第一種獲得FDA 批準(zhǔn)的骨形成劑類新藥，目前被認(rèn)為是治療Kümmell 病的一種選擇[7]。但因其報(bào)道為個(gè)例，且可能存在影像學(xué)及藥物應(yīng)用的誤差，因此參考價(jià)值有限。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臥床休息等保守治療下，不僅可能效果不佳，而引起肺部或泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡及靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。且疾病進(jìn)展可能使塌陷的椎體進(jìn)一步壓縮最終導(dǎo)致后凸畸形，以及存在遲發(fā)性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故相當(dāng)部分外科醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)干預(yù)此病為較優(yōu)選擇。

3.2 微創(chuàng)治療

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期Kümmell 病患者，在無(wú)神經(jīng)功能損傷且椎體后壁相對(duì)完整情況下，治療可考慮經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous ver- tebroplasty，PVP) 或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutane- ous kyphoplasty，PKP)[30-31]，二者通過(guò)充填骨水泥而穩(wěn)定椎體，在緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、矯正畸形、改善功能方面無(wú)明顯差異。而PVP 和 PKP 不適用于III 期Kümmell 病患者，因?yàn)榛颊咦刁w后壁不完整，且可能存在椎管狹窄或神經(jīng)損傷，增加骨水泥滲漏及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[32]。

往往Kümmell 病的傷椎上終板存在裂隙，導(dǎo)致PKP 和 PVP 術(shù)中均存在骨水泥向椎間隙甚至椎管滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)研究者們認(rèn)為，由于應(yīng)用了骨填充網(wǎng)袋技術(shù)，PKP 發(fā)生骨水泥滲漏概率較PVP更小。但也正是因?yàn)樵摷夹g(shù)的使用，使得PKP 的治療費(fèi)用較PVP 昂貴。存在IVC 的患者選擇PKP治療，更有利于糾正后凸角度和恢復(fù)傷椎高度[33]。體外研究[34]表明，在恢復(fù)傷椎高度方面，PKP 優(yōu)于PVP，且骨水泥滲漏率要低于PVP。

由于Kümmell 病存在椎體內(nèi)裂隙和假關(guān)節(jié)活動(dòng)[35-36]，部分研究者認(rèn)為，在行PVP 治療時(shí)，椎體裂隙可通過(guò)手法或體位復(fù)位張開(kāi)，促使椎體塌陷及后凸畸形矯正，避免行球囊擴(kuò)張，在減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，也可獲得相同療效。PVP 的特征是骨水泥分布相對(duì)均勻,而PKP 因?yàn)閼?yīng)用了骨填充網(wǎng)袋技術(shù)，使骨水泥分布局限于球囊擴(kuò)張形成的空腔處，這種不同的分布鎮(zhèn)痛效果以及生物力學(xué)改變孰優(yōu)孰劣尚難確定。且PVP 費(fèi)用較低,PKP 球囊擴(kuò)張器價(jià)格昂貴,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,這在多椎體同時(shí)進(jìn)行椎體成形時(shí)尤為突出,大多數(shù)球囊最多只能應(yīng)用于1-2 個(gè)節(jié)段椎體。所以結(jié)合臨床實(shí)際病情，病例選擇適當(dāng),嚴(yán)格規(guī)范操作技術(shù)，PVP 目前仍為一種安全、有效且經(jīng)濟(jì)的治療方法。

3.3 開(kāi)放手術(shù)治療

對(duì)于Ⅲ期Kümmell 病，因其椎體后壁缺損，選擇PVP 或PKP 增加了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，或可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙甚至癱瘓。故應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行椎管減壓，為恢復(fù)脊柱的生理曲度并維持其穩(wěn)定性，防止發(fā)展成后凸畸形。目前針對(duì)Kümmell 病的開(kāi)放手術(shù)入路方式主要有前路、后路以及前后路聯(lián)合。臨床治療上為提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，需根據(jù)患者耐受手術(shù)能力、脊髓受壓情況以及后凸畸形程度，而選擇簡(jiǎn)便、安全、有效的手術(shù)方案。

3.3.1 前路手術(shù)

前路手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于減壓更為徹底，在完整保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上重建并固定前中柱，符合脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)。Kanayama 等[37]報(bào)道在對(duì)31 例合并有神經(jīng)功能障礙的Kümmell 病患者進(jìn)行平均57 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)采用前路減壓聯(lián)合內(nèi)固定治療后，臨床療效顯著。但前路手術(shù)的創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作上的困難使手術(shù)操作時(shí)間增長(zhǎng)，存在損傷內(nèi)臟器官，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)使得臥床時(shí)間更長(zhǎng)，椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)而行翻修手術(shù)的可能性較后路手術(shù)更大[38]。因此前路手術(shù)往往不適用于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的Kümmell 病老年患者。

3.3.2 后路手術(shù)

后路手術(shù)通過(guò)直接對(duì)塌陷椎體進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，進(jìn)而矯正脊柱后凸畸形，達(dá)到解除神經(jīng)壓迫目的[39]。后路手術(shù)較前路手術(shù)創(chuàng)傷及出血量都更小，操作更容易，是目前臨床上脊髓壓迫較輕Ⅲ期Kümmell 病的優(yōu)先治療選擇。Huang 等[40]對(duì)18例伴有椎管狹窄的Kümmell 病患者行該手術(shù)治療，成功矯正脊柱后凸畸形和恢復(fù)椎體高度[41]，在緩解疼痛的同時(shí)改善了神經(jīng)功能，由于減少運(yùn)動(dòng)節(jié)段損傷和骨水泥的位移，形成強(qiáng)有力的支撐進(jìn)而增加了穩(wěn)定性。Lee 等[10]對(duì)10 例Kümmell 病伴有脊髓受壓的遲發(fā)性椎體塌陷患者選擇后路椎板切除減壓、椎弓根螺釘固定聯(lián)合傷椎骨水泥增強(qiáng)術(shù)，術(shù)后83%的患者神經(jīng)功能改善1 級(jí)以上，同時(shí)1 年后患者疼痛及后凸畸形明顯改善，故此術(shù)適用于老年患者或一般情況欠佳的患者。但Ⅲ期Kümmell 病患者的神經(jīng)壓迫主要來(lái)自脊髓前方突入椎管的骨塊，有時(shí)單純后路椎板切除減壓術(shù)在緩解神經(jīng)壓迫及糾正后凸畸形方面療效欠佳[12]。

3.3.3 前后路聯(lián)合術(shù)

生物力學(xué)研究表明，前后路聯(lián)合術(shù)比單純前路或后路固定在合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者的胸腰段手術(shù)中具有更高的強(qiáng)度[42]。Nakashima 等[43]比較了65 例Ⅲ期Kümmell 病采用前后路聯(lián)合術(shù)以及28 例Ⅲ期Kümmell 病采用后路手術(shù)加椎體成形術(shù)治療效果，結(jié)果表明，在減少骨不連等并發(fā)癥和延緩嚴(yán)重后凸畸形方面，前后路聯(lián)合術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但前后路聯(lián)合術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大使得術(shù)中失血量明顯增加，故往往在單純前路或后路手術(shù)不能達(dá)到期望的臨床療效時(shí)才考慮聯(lián)合手術(shù)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，Kümmell 病的發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合患者病史、臨床癥狀體征、典型影像學(xué)表現(xiàn)IVC 可提高Kümmell 病的診斷率。早期確診本病后保守治療是一種選擇，且抗骨質(zhì)疏松癥治療貫穿Kümmell 病治療始終，但由于本病的遲發(fā)性及高誤診率，經(jīng)保守治療往往效果欠佳甚至癥狀加重導(dǎo)致后凸畸形及壓迫神經(jīng)癥狀。為避免疾病進(jìn)一步加重，在本病早期應(yīng)行手術(shù)干預(yù)，針對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的Ⅰ、Ⅱ期Kümmell 病患者，臨床上首選創(chuàng)傷小、起效快且更安全的PVP 及PKP 微創(chuàng)手術(shù)。針對(duì)其手術(shù)并發(fā)癥骨水泥滲漏，目前PVP 及PKP 微創(chuàng)手術(shù)也在進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)改良以及研究使用新型充填材料。而伴有神經(jīng)癥狀的Ⅲ期Kümmell 病患者，開(kāi)放手術(shù)治療為最優(yōu)方案，臨床上需根據(jù)患者脊髓受壓情況、后凸畸形和神經(jīng)功能損害程度等因素，選擇個(gè)體化合適的手術(shù)入路。

現(xiàn)今隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，作為當(dāng)前治療Kümmell 病的一種新趨勢(shì)，微創(chuàng)減壓短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定運(yùn)用得當(dāng)，既可以取得微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)效果，又具有外科手術(shù)完全減壓、維持椎體高度同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)固定以糾正畸形的優(yōu)勢(shì)。