唐超坤， 齊 立， 周 維， 王 琳

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是我國(guó)缺血性腦卒中人群的主要病因之一，占比高達(dá)30%～50%［1］。盡管強(qiáng)化藥物治療可明顯減少ICAS患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)［2-3］，但仍有4%～37%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)［4-6］?；谝幌盗懈哔|(zhì)量研究的積極結(jié)果，支架植入成為治療ICAS新選項(xiàng)［7-10］。然而傳統(tǒng)金屬裸支架（bare-metal stent，BMS）植入術(shù)后1年支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）發(fā)生率為15%～33%，其臨床廣泛應(yīng)用受到限制［11-14］。藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）可明顯減少ISR發(fā)生率及相關(guān)缺血事件［15-16］，但在顱內(nèi)血管應(yīng)用仍較少。本研究回顧性分析80例ICAS患者臨床資料，比較DES與BMS治療ICAS的效果，以期為ICAS血管內(nèi)治療支架選擇提供實(shí)踐依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2020年3月至2021年11月解放軍第九二四醫(yī)院收治的80例ICAS患者臨床資料。根據(jù)所使用支架類型分為DES組和BMS組，每組40例，其中男43例，女37例，中位年齡66.5（59.0～72.0）歲；狹窄部位：椎動(dòng)脈顱內(nèi)段20例，基底動(dòng)脈18例，大腦中動(dòng)脈15例，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段27例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①ICAS診斷明確并成功植入DES或BMS；②術(shù)后即刻殘余狹窄＜30%［17］；③如期完成隨訪；④患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在血管串聯(lián)病變或其他血管狹窄，并于手術(shù)同時(shí)或研究隨訪期內(nèi)再次植入支架；②手術(shù)為ISR治療。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善DSA或CTA檢查，對(duì)患者動(dòng)脈狹窄程度、是否有斑塊或夾層、斑塊位置形態(tài)和性質(zhì)等進(jìn)行評(píng)估，出現(xiàn)以下情況視為高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：①嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，血管迂曲細(xì)小，支架可能難以通過；②靶血管狹窄段較長(zhǎng)或存在多處狹窄，需植入多枚支架，且支架會(huì)出現(xiàn)重疊情況，可能會(huì)對(duì)血管造成較大損傷；③斑塊位于穿支動(dòng)脈開口處，球囊擴(kuò)張可能造成穿支閉塞；④靶血管狹窄段有明顯鈣化斑塊，有分叉處斑塊或不規(guī)則斑塊。術(shù)前予以口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）雙聯(lián)抗血小板聚集藥，連續(xù)3～5 d。

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征，采用股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路，Seldinger技術(shù)置入6 F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，泥鰍導(dǎo)絲配合下將6 F指引導(dǎo)管頭端置于合適位置；根據(jù)靶血管狹窄段長(zhǎng)度和遠(yuǎn)端管徑選擇合適支架，0.014英寸微導(dǎo)絲引導(dǎo)將支架（DES或BMS）輸送至靶血管狹窄段；路圖及透視下調(diào)整支架位置，能完全覆蓋靶血管狹窄段并超出其兩端各2 mm以上；壓力泵緩慢加壓，支架擴(kuò)張滿意后迅速撤壓，復(fù)查造影，確認(rèn)血管成形情況良好后回撤輸送裝置，必要時(shí)再次球囊擴(kuò)張。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后4 h復(fù)查頭顱CT平掃，排除出血事件后繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至術(shù)后3～6個(gè)月，序貫阿司匹林（100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療。嚴(yán)格控制患者血壓、血糖、血脂及其他危險(xiǎn)因素。術(shù)后1、3個(gè)月門診隨訪，6個(gè)月復(fù)查DSA或頭顱CTA，期間出現(xiàn)明顯缺血事件則隨時(shí)復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察分析術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，如支架內(nèi)血栓形成、夾層形成、血管破裂、穿支或遠(yuǎn)端血管閉塞、高灌注損傷、支架移位或斷裂、靶血管相關(guān)缺血事件等發(fā)生情況；術(shù)后即刻殘余狹窄；術(shù)后6個(gè)月ISR發(fā)生情況。血管狹窄率計(jì)算依照文獻(xiàn)中WASID方法［18］。ISR定義：支架內(nèi)或支架兩端5 mm內(nèi)血管狹窄＞50%，或在原血管狹窄基礎(chǔ)上絕對(duì)管腔丟失＞20%［11］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。DES組、BMS組術(shù)后即刻殘余狹窄分別有2例（椎動(dòng)脈20.0%、大腦中動(dòng)脈25.0%各1例）、3例（椎動(dòng)脈28.0% 1例，大腦中動(dòng)脈20.0%1例、15.0% 1例），發(fā)生率分別為5.0%、7.5%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.65，95%CI=0.10～4.11，P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月ISR分別有3例、10例，發(fā)生率分別為7.5%、25.0%，DES組明顯低于BMS組（OR=0.24，95%CI=0.06～0.96，P=0.03），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月ISR發(fā)生率比較 ［n(%)］

兩組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表3，未出現(xiàn)血管破裂、支架移位或斷裂等并發(fā)癥。DES組并發(fā)癥發(fā)生率較BMS組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.78，95%CI=0.19～3.14，P＞0.05）。

表3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n(%)］

3 討論

有癥狀的ICAS患者通過支架植入治療可大幅度降低缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［19］，但由于顱內(nèi)血管形態(tài)和結(jié)構(gòu)特殊性，血管迂曲走行會(huì)極大地增加球囊和支架到位難度，導(dǎo)致顱內(nèi)血管支架成形術(shù)難以快速發(fā)展［20］。隨著材料科學(xué)不斷發(fā)展，支架通過性和順應(yīng)性逐漸得到完善和提升，其在顱內(nèi)血管疾病的應(yīng)用越來越廣泛［21］。BMS是傳統(tǒng)治療ICAS最常用支架。Dong等［22］報(bào)道采用Enterprise支架治療ICAS患者20例，隨訪發(fā)現(xiàn)ISR發(fā)生率為15%。蔡棟陽等［17］、王震宇等［21］研究顯示W(wǎng)ingspan支架治療后ISR發(fā)生率為16.7%。Zhang等［12］報(bào)道ISR發(fā)生率高達(dá)33.3%。本研究中BMS組ISR發(fā)生率為25%。無論是否發(fā)生缺血事件，BMS治療均面臨ISR發(fā)生率較高的困境。

DES被認(rèn)為是BMS困境的突破口，其通過藥物涂層緩慢釋放，抑制支架植入后血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，從而有效降低ISR風(fēng)險(xiǎn)［23］。但早期研究多來源于冠狀動(dòng)脈支架跨適應(yīng)證使用，仍存在因順應(yīng)性不足所致通過性不佳問題［24-27］。近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道新型顱內(nèi)動(dòng)脈專用支架NOVA支架臨床應(yīng)用效果，顯示有98.5%成功植入率，ISR發(fā)生率為9.5%，表明性能良好［28］。有研究顯示Maurora椎動(dòng)脈支架ISR發(fā)生率為5%，隨訪1年無腦卒中復(fù)發(fā)［29］。ICAS治療將逐漸進(jìn)入DES時(shí)代。

夏金超等［30］研究顯示，DES組ISR發(fā)生率為11.0%，明顯低于BMS組37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中DES組ISR發(fā)生率為7.5%，明顯低于BMS組25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明DES可有效降低ISR發(fā)生。同時(shí)，本研究中DES組并發(fā)癥發(fā)生率與BMS組相當(dāng)，表明DES在ICAS治療中無額外風(fēng)險(xiǎn)增加，具有較高安全性。

綜上所述，DES治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較高的有效性和安全性，與BMS相比術(shù)后ISR發(fā)生率更低，同時(shí)相關(guān)并發(fā)癥少，可維持手術(shù)遠(yuǎn)期療效，減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有較高的臨床推廣價(jià)值。