金光鑫， 張芳琴， 張 杰， 顏孟琦， 潘 磊， 仇曉霞， 張學(xué)彬

胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，因其位于后腹膜，起病隱匿，早期診斷困難，多數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率僅為5%～10%，中位生存期為診斷后5～6個(gè)月，病死率占消化道腫瘤的第4位［1］。近年來(lái)隨著基因檢測(cè)技術(shù)和靶向、免疫等藥物的研發(fā)，微創(chuàng)、精準(zhǔn)、足量獲得胰腺腫瘤組織對(duì)于胰腺惡性腫瘤的診治有積極的臨床價(jià)值［2-3］。

影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢為胰腺占位以及不能手術(shù)治療的胰腺惡性腫瘤患者提供了可靠的病理學(xué)診斷依據(jù)［4-7］。與CT、超聲相比，MR因無(wú)電離輻射、較好的軟組織和空間分辨率在胰腺穿刺中顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究分析了MR引導(dǎo)下胰腺腫塊穿刺活檢的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究為單中心回顧性研究，選擇2019年1月至2021年1月MR引導(dǎo)下胰腺腫塊穿刺活檢患者116例，男76例，女40例；年齡為（64.3±10.2）歲，范圍為38～82歲。 按術(shù)前是否行PET-CT檢查分為2組：有PET-CT檢查56例，無(wú)PET-CT檢查60例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)提示性質(zhì)不明的胰腺占位。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病不能耐受穿刺活檢者；有明顯出血傾向者（INR＞1.5，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L）；MR檢查禁忌者，如安裝心臟起搏器。所有患者均簽署穿刺活檢知情同意書(shū)。

1.2 設(shè)備儀器

0.4 T開(kāi)放式介入MR掃描成像系統(tǒng)（上海愛(ài)立峰醫(yī)療科技有限公司），光學(xué)導(dǎo)航儀（NDIPolaris，加拿大），移動(dòng)和固定坐標(biāo)標(biāo)定裝置、光學(xué)持針器、呼吸門控裝置（上海愛(ài)立峰醫(yī)療科技有限公司），17 G磁兼容同軸穿刺針（蘇州安邁醫(yī)療器械有限公司），18 G全自動(dòng)穿刺活檢槍（styker，美國(guó)，非磁兼容）。

1.3 掃描序列

使用的快速成像掃描序列有FLASH序列、FSE_T2WI、S_FSE_T2WI（ST2）掃描序列，具體參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 MR掃描參數(shù)

1.4 操作方法

術(shù)前禁食水12 h?；颊咂脚P位，于臍水平扎緊呼吸門控束帶；根據(jù)腹圍選擇合適長(zhǎng)度的體線圈，掃描定位像（Scout）和快速掃描像（FLASH），初步確定病變位置，避開(kāi)胃腸道、肝、脾、大血管等臟器和組織進(jìn)行掃描，設(shè)計(jì)穿刺路徑；使用FSE_T2WI序列掃描，明確病灶位置、大小，分辨病灶周圍血管和臟器解剖關(guān)系，進(jìn)針路徑。將最終確定進(jìn)針路徑的水平和矢狀位掃描圖像發(fā)送至導(dǎo)航界面，通過(guò)軟件設(shè)定進(jìn)針點(diǎn)、靶點(diǎn)和穿刺路徑。PET-CT組根據(jù)術(shù)中掃描影像結(jié)合術(shù)前PET-CT高FDG代謝部位確定穿刺靶點(diǎn)，無(wú)PET-CT組根據(jù)術(shù)中掃描影像結(jié)合術(shù)前增強(qiáng)CT/MR影像設(shè)定穿刺靶點(diǎn)。采用光學(xué)持針器夾持17 G磁兼容穿刺針，在光學(xué)導(dǎo)航儀引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢，所有病例1次穿刺到位，到達(dá)靶點(diǎn)后重復(fù)FLASH和S_T2序列掃描以確定針尖位置（圖1）。明確穿刺針位置滿意后，將掃描床移出磁體，拔出同軸針芯，采用18 G全自動(dòng)活檢槍取材2～3次，標(biāo)本4%甲醛固定；獲得滿意組織標(biāo)本后，即刻重復(fù)FLASH序列掃描觀察是否有腹腔出血、消化道損傷，記錄穿刺路徑以及是否有出血、腹痛等并發(fā)癥情況。

圖1 62歲男性患者行MR導(dǎo)航下胰腺占位穿刺活檢

術(shù)后腹帶加壓包扎6 h，禁食水12 h以上；術(shù)后常規(guī)注射止血藥物，檢測(cè)血壓、心率。

1.5 隨訪

穿刺組織病理結(jié)果陽(yáng)性為最終診斷；若病理結(jié)果為陰性，后期隨訪6個(gè)月，根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)結(jié)果提示為陽(yáng)性，則以隨訪結(jié)果為最終診斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有PET-CT與無(wú)PET-CT患者的臨床資料比較

所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT或（和）MR掃描，明確病灶大小、部位和周圍組織、器官毗鄰情況，病變直徑為（3.05±1.85）cm，范圍為1.2～8.5 cm。有PETCT與無(wú)PET-CT患者的臨床資料比較見(jiàn)表2。

表2 有PET-CT與無(wú)PET-CT患者的臨床資料比較

2.2 穿刺結(jié)果和并發(fā)癥

116例患者的病變位置為胰頭部58例，胰頸部11例，胰體部21例，胰尾部26例。一次穿刺技術(shù)成功率為100%，準(zhǔn)確率為96.6%。無(wú)PET-CT組準(zhǔn)確率為94.6%，有PET-CT組準(zhǔn)確率為98.3%（P=0.762）。

穿刺后中等量（50～200 mL）出血2例，穿刺部位腹痛（持續(xù)1 h未緩解）5例，術(shù)后予補(bǔ)液、止痛對(duì)癥處理，均于2 d內(nèi)緩解出院，無(wú)大量出血、感染、胰腺炎、消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)PET-CT組并發(fā)癥率為5.0%，有PET-CT組并發(fā)癥率為3.4%（P=0.639）。

2.3 穿刺路徑

①胰頭腫塊：經(jīng)前腹壁肝胃間隙、肝結(jié)腸間隙或胃結(jié)腸間隙；②胰腺體部腫塊：經(jīng)前腹壁肝胃間隙、胃腸間隙；③胰腺尾部腫塊：經(jīng)左側(cè)腹壁脾結(jié)腸間隙或者后腹膜間隙（圖2）。

圖2 MR導(dǎo)航下不同位置胰腺腫塊穿刺路徑

3 討論

胰腺占位穿刺活檢是診斷和鑒別診斷胰腺病變的主要手段，胰腺腫瘤組織的獲取和定性診斷對(duì)決定治療方案和預(yù)后判斷起到至關(guān)重要的作用［8］。

與超聲、CT等影像技術(shù)相比，MR具有空間分辨率高、軟組織對(duì)比度高、可以任意方向斷層、可多平面多角度成像、無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，也是目前唯一可無(wú)創(chuàng)測(cè)量人體組織溫度的影像技術(shù)［9-11］。在胰腺穿刺活檢中，可以充分利用軟組織對(duì)比度高的特性，明確腫塊邊界和范圍；利用流空效應(yīng)，不需注射增強(qiáng)劑即可分辨病灶內(nèi)及周邊毗鄰的血管；利用可任意方向、多角度成像的功能，設(shè)計(jì)安全、合理的穿刺路徑，經(jīng)組織間隙進(jìn)針，避開(kāi)胃腸道及肝、脾、腎等組織器官，最大程度避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究并發(fā)癥率為4.2%，無(wú)胃腸道穿孔、大量出血、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究采用的0.4T低場(chǎng)MR成像清晰度和成像速度不及高場(chǎng)閉合MR；與CT或超聲引導(dǎo)相比，MR掃描時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)要求高［12-13］。在操作過(guò)程中，通過(guò)以下幾點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)和完善：①采用仰臥位，使患者處于相對(duì)舒適的體位，從而能夠長(zhǎng)時(shí)間配合手術(shù)操作；②術(shù)前訓(xùn)練呼吸幅度和頻率，配合使用呼吸門控裝置，能夠最大程度的去除呼吸偽影，獲得清晰、穩(wěn)定的圖像；③通過(guò)改變MR掃描技術(shù)參數(shù)（S_T2序列）使T2掃描時(shí)間由每個(gè)掃描序列5～6 min縮短至3 min左右；④應(yīng)用光學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)一方面能夠簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的設(shè)定穿刺進(jìn)針點(diǎn)、靶點(diǎn)和穿刺路徑，另一方面通過(guò)移動(dòng)標(biāo)定技術(shù)，使手術(shù)操作能夠在磁體外進(jìn)行，極大提高了操作的舒適性和穿刺的安全性。

選擇適宜的穿刺路徑是胰腺穿刺活檢的關(guān)鍵因素，合理的穿刺路徑能夠提高活檢的準(zhǔn)確性和安全性［14-16］。因此①術(shù)前盡可能完善增強(qiáng)CT/MR和PET-CT檢查，有助于明確占位的性質(zhì)、腫塊內(nèi)血管走行和周圍組織毗鄰，降低誤穿血管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于術(shù)前有PET-CT的患者選擇18 F-FDG攝取最高部位穿刺，有助于提高穿刺陽(yáng)性率；②術(shù)前禁食水12 h以上，使上消化道充分排空，利于增加穿刺操作空間；③應(yīng)用同軸穿刺針，避免了反復(fù)多次穿刺，同時(shí)有助于取得盡可能多的組織標(biāo)本。對(duì)于考慮胰腺惡性腫瘤的患者穿刺前完善PET-CT，不僅有助于臨床診斷和分期，而且對(duì)胰腺穿刺的靶點(diǎn)選擇有積極的意義，本研究中穿刺路徑絕大部分選擇了經(jīng)前/側(cè)腹壁入路，與后腹膜入路相比，該路徑更加易于調(diào)整針道，也利于留取更多的組織標(biāo)本。

PET-CT是一種具有高敏感度和特異度的影像學(xué)診斷方法，葡萄糖類似物18 F-脫氧葡萄糖（18 FFDG）作為最常用的PET示蹤劑，通過(guò)腫瘤的高葡萄糖攝取率能夠?qū)崿F(xiàn)精準(zhǔn)解剖定位和功能像同機(jī)融合。18 F-FDG攝取濃度程度與腫瘤的大小、病理類型，以及腫瘤所處的增殖周期相關(guān)，腫瘤惡性程度越高，攝取的18 F-FDG越多，放射性濃聚越明顯［17］。本研究中，有PET-CT檢查組患者陽(yáng)性比例較高，可能與樣本量較小有關(guān)。術(shù)前完善PET-CT檢查的意義不僅在于明確胰腺穿刺的靶點(diǎn)，對(duì)于術(shù)前判斷良惡性，以及全身腫瘤的分布情況也有預(yù)判價(jià)值。

本研究為單中心回顧性研究，活檢操作由2位不同醫(yī)師執(zhí)行，可能存在技術(shù)差異；另外本研究缺少與CT或B超引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的對(duì)比數(shù)據(jù)，這將在以后的研究中進(jìn)一步完善。

總之，開(kāi)放式0.4T磁共振聯(lián)合光學(xué)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺粗針穿刺活檢安全、有效，患者和術(shù)者均不接受放射輻射，值得臨床推廣。