梁逸寧， 杜貞華， 王志龍， 林文俐， 左太陽(yáng)

腎上腺轉(zhuǎn)移瘤較為常見(jiàn)，在腫瘤血行轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位中占第4位［1］。常見(jiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤包括肺癌、肝細(xì)胞癌、腎透明細(xì)胞癌及乳腺癌等［2-4］。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤傳統(tǒng)的治療方式包括外科手術(shù)、放射治療及化療等［5-6］。但是大多數(shù)患者就診時(shí)已失去了最佳外科手術(shù)機(jī)會(huì)，且外科開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，身體狀況較差的患者難以耐受［7］。影像設(shè)備引導(dǎo)下的各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、安全性高、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的治療，可有效控制腫瘤的進(jìn)展并改善患者的預(yù)后［8-9］。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（transarterial embolization，TAE）可以阻斷腫瘤供血，微波消融術(shù)（microwave ablation，MWA）可以有效滅活腫瘤，兩者聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，已廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肝細(xì)胞癌的介入治療［10-13］，但兩者聯(lián)合治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過(guò)分析TAE同步聯(lián)合MWA治療21例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料，初步探討其可行性、安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2021年12月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院介入科接受TAE同步聯(lián)合MWA治療的腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者21例，男性16例，女性5例，年齡為（49.5±2.5）歲。腫瘤最大徑為（5.6±1.2）cm。病理診斷均為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)腫瘤為肝細(xì)胞癌15例，肺癌5例，腎透明細(xì)胞癌1例。術(shù)前8例患者行MRI平掃、13例患者行CT增強(qiáng)掃描評(píng)估腫瘤的位置、大小、數(shù)量及周?chē)浗M織受侵犯的情況。單側(cè)腎上腺累及17例，其中右側(cè)10例，左側(cè)7例，雙側(cè)腎上腺累及4例。13例患者經(jīng)TAE后腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，5例患者基本狀況較差無(wú)法耐受外科手術(shù)，3例患者拒絕外科手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡大于18歲；②經(jīng)病理確診為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；③不適合或無(wú)法耐受外科手術(shù)；④患者拒絕標(biāo)準(zhǔn)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療后病灶進(jìn)展或復(fù)發(fā)；⑤預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者血細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重降低；②患者具有凝血功能障礙或已知的出血性疾?。虎刍颊呋緺顩r較差，如肝腎功能不全、惡液質(zhì)等；④隨訪資料不齊全、不完善。

1.2 介入診療設(shè)備與器材

數(shù)字減影血管造影機(jī)（飛利浦，荷蘭）、ECO-100A1微波治療儀（南京億高）、大孔徑模擬定位CT及屏幕顯示系統(tǒng)（飛利浦，荷蘭）、鉛柵CT引導(dǎo)穿刺定位標(biāo)尺（南京億高）。一次性微波消融針（南京億高，2 mm×150 mm）、罌粟乙碘油（江蘇恒瑞）、明膠海綿顆粒（杭州艾力康）、聚乙烯醇栓塞微球（江蘇恒瑞）、穿刺針及5 F股動(dòng)脈鞘管（泰爾茂，日本），RH管（天津哈娜好）。

1.3 TAE同步聯(lián)合MWA

術(shù)前肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg、哌替啶50 mg，靜脈推注地塞米松5 mg、帕洛諾司瓊0.25 mg?；颊呷⊙雠P位。常規(guī)準(zhǔn)備，局麻下Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入股動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管送入RH管，選插靶動(dòng)脈（腎動(dòng)脈、腎上腺上動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈、腎上腺下動(dòng)脈、腎包膜動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或腰動(dòng)脈等），注入對(duì)比劑行數(shù)字減影血管造影（digital angiographic subtraction，DSA）檢查。經(jīng)RH管送入微導(dǎo)管，分別超選腫瘤供血?jiǎng)用}，注入對(duì)比劑行DSA檢查以確認(rèn)腫瘤血管及腫瘤染色，透視下緩慢注入罌粟乙碘油栓塞腫瘤血管，后續(xù)注入300～500 μm栓塞微球及560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞至腫瘤血管及腫瘤染色消失。術(shù)畢拔管、加壓包扎。患者入CT室取仰臥位或俯臥位，先做CT平掃以觀察碘油沉積情況。之后以CT掃描定位來(lái)設(shè)定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線(xiàn)，術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪巾，1%利多卡因5 mL將穿刺點(diǎn)分別做局部麻醉，用消融針在CT引導(dǎo)下，避開(kāi)重要臟器及血管按照設(shè)計(jì)路線(xiàn)穿刺至腎上腺腫物。再次行CT掃描以確認(rèn)穿刺針位于腫瘤內(nèi)。之后外接微波治療儀，35～50 W消融5～10 min。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，針道消融后拔出消融針，術(shù)后再次CT掃描觀察有無(wú)氣胸、出血及大體消融范圍和病灶的壞死程度。

在栓塞及消融過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓變化；若出現(xiàn)高血壓危象，則靜推烏拉地爾10 mg，并用烏拉地爾靜脈滴注動(dòng)態(tài)維持血壓。高血壓危象是由腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺入血引起，與腎上腺素（AE）和去甲腎上腺素（NE）有關(guān)，與皮質(zhì)激素?zé)o關(guān)［14］。

1.4 復(fù)查方法

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪，行腹部CT/MRI檢查，通過(guò)對(duì)比病灶治療前后的影像學(xué)變化及觀察隨訪結(jié)果，根據(jù)改良版實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）［15］評(píng)價(jià)治療效果，分為完全緩解（complete release，CR）、部分緩解（partial release，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）、疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）的計(jì)算方法為（CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）×100%。

若隨訪期間患者的病情進(jìn)展未達(dá)到CR則重復(fù)TAE或MWA鞏固治療。隨訪采用住院、電話(huà)或門(mén)診復(fù)診的形式，記錄總生存期（overall survival，OS）及患者的存活狀態(tài)。隨訪終點(diǎn)為2021年12月31日或患者死亡。

2 結(jié)果

2.1 TAE聯(lián)合MWA

TAE聯(lián)合MWA的技術(shù)成功率為100%。TAE超選擇性插管的成功率為100%。1例男性60歲肝細(xì)胞癌并右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的患者TAE后的CT檢查顯示病灶碘油沉積良好，消融術(shù)后CT檢查顯示病灶基本發(fā)生凝固性壞死，術(shù)后半年復(fù)查CT顯示病灶基本穩(wěn)定，且碘油沉積良好（圖1）。另1例男性63歲肝細(xì)胞癌并左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的患者TAE后的CT檢查顯示病灶碘油沉積良好，消融術(shù)后CT檢查顯示病灶基本發(fā)生凝固性壞死（圖2）。

圖1 TAE聯(lián)合MWA治療肝細(xì)胞癌并右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者

圖2 TAE聯(lián)合MWA治療肝細(xì)胞癌并左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者

2.2 隨訪

術(shù)后隨訪時(shí)間為7.5～32.8個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為25.6個(gè)月，隨訪過(guò)程中無(wú)病例失訪。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年的CR率分別為95.2%（20/21）、95.2%（20/21）、85.7%（18/21）、80.9%（17/21）；PR率分別為4.8%（1/21）、4.8%（1/21）、14.3%（3/21）、19.1%（4/21）?？陀^緩解率為100%。至隨訪終點(diǎn)，14例生存（66.7%），7例死亡（33.3%），死因?yàn)槟I上腺轉(zhuǎn)移瘤或原發(fā)腫瘤進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。其中4例患者為肝功能?chē)?yán)重破壞導(dǎo)致的自發(fā)性出血，2例患者為呼吸及循環(huán)系統(tǒng)衰竭，1例患者為腎功能衰竭。中位OS為32.5個(gè)月，12、18、24個(gè)月總生存率分別為100%、85.7%、66.7%。

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥

術(shù)中有2例患者出現(xiàn)高血壓危象，術(shù)中靜脈推注烏拉地爾10 mg，并用烏拉地爾滴注動(dòng)態(tài)維持血壓。其中1例患者靜脈推注烏拉地爾3 min后出現(xiàn)低血壓，停止滴注烏拉地爾，加壓補(bǔ)充液體量，觀察5 min后，血壓升高并維持在95/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。1例雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后呈現(xiàn)出腎上腺功能不全的表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為頭暈、淡漠、血壓下降及皮膚色素加深，予以潑尼松對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。20例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，如腎區(qū)疼痛、發(fā)熱等，術(shù)后予以止痛、消炎、退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，均得到緩解，無(wú)腎上腺周?chē)鞴伲c道、腎臟、輸尿管等）損傷，并未造成腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

消融治療已逐漸應(yīng)用于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)腺癌、功能性腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤及異位庫(kù)欣綜合征等，主要適用于不能或不愿手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)及放化療后病灶進(jìn)展的患者。腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的消融方法有射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、冷凍消融和MWA等，上述消融方式各有其優(yōu)缺點(diǎn)［15-16］。MWA是在超聲、CT、MRI等影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將消融針插入腫瘤組織內(nèi)部，利用病灶部位極性分子摩擦產(chǎn)生的高溫，使其發(fā)生凝固性壞死，以達(dá)到外科手術(shù)的效果，實(shí)現(xiàn)從內(nèi)部切除腫瘤的目的［17］。研究表明，MWA的療效和局部腫瘤控制率略高于RFA，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低［18］。由于MWA是主動(dòng)性消融，微波的傳導(dǎo)不依賴(lài)于組織的導(dǎo)電性，因此與RFA相比，MWA具有更高的腫瘤內(nèi)溫度、更短的消融時(shí)間以及更大的消融范圍［19-20］。此外，相較于RFA，MWA受血流灌注引起的冷卻效應(yīng)的影響較小，可以均勻滅活靠近血管的腫瘤靶區(qū)［19-20］。

在對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行MWA時(shí)，若直徑為3 mm的血管與靶病變相鄰，則腫瘤區(qū)域的快速血液流動(dòng)會(huì)引發(fā)散熱效應(yīng)，導(dǎo)致消融范圍縮小和消融溫度降低，使治療溫度無(wú)法完全使腫瘤組織失活，這種散熱效應(yīng)又稱(chēng)為熱沉效應(yīng)。研究表明，TAE聯(lián)合MWA可以相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)充［21-23］。文獻(xiàn)報(bào)道，外科手術(shù)預(yù)防高血壓危象的方法是結(jié)扎腎上腺靜脈［24］。本組21例患者中，有2例出現(xiàn)高血壓危象，1例雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后出現(xiàn)腎上腺功能不全，表現(xiàn)為頭暈、淡漠、血壓下降及皮膚色素加深，予以潑尼松對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。20例患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，對(duì)癥處理后緩解。

在腎上腺轉(zhuǎn)移瘤介入和消融治療過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是高血壓危象，由于腎上腺屬于內(nèi)分泌器官，在創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等各種應(yīng)激狀態(tài)下，容易造成大量?jī)翰璺影丰尫湃胙?，引發(fā)高血壓危象等各種臨床危急癥狀。手術(shù)擠壓、消融、栓塞或穿刺均可能引發(fā)高血壓危象［25-26］。發(fā)生高血壓危象時(shí)，容易誘發(fā)室性早搏與室顫，若救治不及時(shí)會(huì)發(fā)生心源性休克，甚至呼吸、心跳驟停而導(dǎo)致患者死亡［26］。有學(xué)者認(rèn)為由于MWA比RFA有著更快的升溫速率，溫度更高，更容易誘發(fā)高血壓危象［27］。研究表明，RFA及MWA過(guò)程中的高血壓危象大多發(fā)生于消融開(kāi)始時(shí)，冷凍消融過(guò)程中的高血壓危象大多發(fā)生于復(fù)溫時(shí)［27-29］。預(yù)防高血壓危象可采用小功率的熱消融，冷凍消融過(guò)程自然復(fù)溫也可降低高血壓危象的發(fā)生概率。既往放療或消融或栓塞后再行消融，發(fā)生高血壓危象的概率相對(duì)較低［27-29］。一旦發(fā)生高血壓危象，需通過(guò)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，制定詳細(xì)的用藥計(jì)劃，先使用α-受體阻滯劑降低血壓后，再使用β-受體阻滯劑。高血壓危象發(fā)生時(shí)，應(yīng)選擇起效快，且短效的藥物，如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、酚妥拉明等，同時(shí)需備用升壓藥，防止血壓過(guò)低。

雙側(cè)腎上腺栓塞和消融時(shí)需要注意的并發(fā)癥是腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。腎上腺有三條供血?jiǎng)用}，即腎上腺上、中、下動(dòng)脈，分別起源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈開(kāi)口區(qū)，這使得腎上腺轉(zhuǎn)移瘤很難進(jìn)行完整的TAE。由于腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈為腎上腺提供復(fù)雜的血液供應(yīng)，單支動(dòng)脈栓塞不會(huì)導(dǎo)致整個(gè)腎上腺梗死。若一側(cè)腎上腺發(fā)生梗死，對(duì)側(cè)腺體的完整性將阻止腎上腺功能不全的發(fā)生［23］。因此，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是一種較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，可予以潑尼松對(duì)癥治療［30］。

綜上所述，TAE聯(lián)合MWA治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤技術(shù)上可行，并發(fā)癥少，安全有效，兩者的協(xié)同作用更大。但本研究納入病例尚少，臨床應(yīng)用仍需要進(jìn)一步的隨訪及研究。