戚 倩， 費曉燕， 許 懿， 沈依雯

隨著臨床分級診療服務的發(fā)展改進與康復理念的轉變，越來越多的惡性梗阻性黃疸患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）以降低血清膽紅素水平，快速緩解黃疸癥狀，改善肝功能、延長生存期。PTCD術后患者往往需帶管出院或長期留置導管，給其生活帶來很大不便，且要求患者有較好的自我管理能力。由于腫瘤疾病的長期反復以及住院時間的縮短，使患者在出院時對導管維護、并發(fā)癥觀察等知識掌握不充分，導致意外拔管、導管相關性感染或堵塞等情況時有發(fā)生。

患者出院準備度指患者及家屬對是否準備好出院的一種感知，也是醫(yī)務人員綜合患者和家屬的生理、心理、社會方面的健康狀況，對患者是否具有離開急性照護病房能力的一種預估和判斷，評估患者是否基本康復、可以安全出院的量化指標［1-2］。研究顯示，出院準備度對患者疾病的轉歸至關重要，出院準備度得分越高，患者應對出院后健康挑戰(zhàn)的能力越強，再入院的風險越低［3-4］。良好的出院準備情況，不但可縮短平均住院日，減少醫(yī)療費用，還可科學指導臨床決策，提高護理服務質(zhì)量。本研究調(diào)查惡性梗阻性黃疸行PTCD介入治療帶管出院患者的出院準備度現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為臨床護理和健康教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年12月至2021年12月就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院的惡性梗阻性黃疸患者105例。納入標準：①確診為惡性梗阻性黃疸且行PTCD；②年齡≥18歲；③住院時間≥3 d；④自愿參加本研究；⑤具有一定認知能力，能夠配合完成問卷填寫。剔除標準：①溝通交流有障礙者；②因精神或智力因素無法正確理解和閱讀者；③合并其他重要臟器功能嚴重損傷或病情突然發(fā)生改變不能參與研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準［（2020）臨倫審第153號］。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

采用自行設計的一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口社會學資料（年齡、性別、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、經(jīng)濟水平、醫(yī)療費用支付方式、居住方式等）、疾病治療相關信息（住院天數(shù)、發(fā)病情況、治療方案、合并慢性病、日常服藥種類等）。

1.2.2 出院準備度量表（readiness for hospital discharge scales，RHDS）

使用中文版出院準備度量表，包括3個維度，共計12個條目：個人狀態(tài)（3個條目）、適應能力（5個條目）、預期性支持（4個條目），每個條目為0～10分，滿分為120分［5-6］。該量表為自評求和量表，得分越高，說明患者出院準備度越好。中文版RHDS更適合中國人群使用，內(nèi)容更為精簡，量表整體Cronbach"s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，信效度良好。

1.2.3 出院指導質(zhì)量量表（quality of discharge teaching scale，QDTS）

采用王冰花等［7］的中文版出院質(zhì)量量表，該量表包括患者出院前需要的內(nèi)容（6個條目）、出院前實際獲得的內(nèi)容（6個條目）、指導技巧及效果（12個條目），共計3個維度，24個條目，每個條目采用0～10分計分。其中前2個維度，即需要的內(nèi)容與實際獲得的內(nèi)容形成配對的6組條目，通過比較得分之間的差異，可了解出院指導內(nèi)容是否能夠滿足患者的需求。整個量表通過計算獲得的內(nèi)容和指導技巧及效果2個維度的總分來衡量出院指導的質(zhì)量，總分為0～180分，總分越高表明指導質(zhì)量越好。中文版總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，Cronbachs’α系數(shù)為0.924，各維度的Cronbachs’α系數(shù)為0.882～0.93。

1.3 資料收集

于患者出院前4 h發(fā)放調(diào)查表，介紹填寫要求。調(diào)查員當場檢查確認無誤后收回問卷，若有漏項或明顯錯誤及時核對，必要時調(diào)閱患者住院信息。本調(diào)查共發(fā)放問卷105份，回收有效問卷105份。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；采用Pearson相關性分析、多元線性回歸分析惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院準備度的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料和準備度得分

研究對象的一般資料和準備度得分情況見表1。

表1 研究對象一般資料和準備度得分情況

2.2 PTCD帶管患者出院準備度現(xiàn)狀

本組惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院準備度各維度得分見表2。對出院準備度12個條目進行排序，發(fā)現(xiàn)得分最低的三個條目依次為：條目6“出院返家后，您處理生活需求（比如：做家務、上銀行、看電影等）的能力如何”（4.63±2.73）、條目2“您感覺您今天的體力如何？”（5.13±2.22）、條目3“您感覺您今天的精力如何？”（5.34±2.35）。單因素方差分析發(fā)現(xiàn)：合并慢性病種數(shù)、居住方式、日常服藥種類對PTCD帶管患者出院準備度得分的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 105例PTCD帶管患者出院準備度現(xiàn)狀 （分，±s）

表2 105例PTCD帶管患者出院準備度現(xiàn)狀 （分，±s）

項目 條目數(shù) 實際得分 標準化得分 排序出院準備度總分 12 74.81±19.78 6.23±1.65 —預期性支持 4 28.75±6.63 7.19±1.66 1適應能力 5 29.30±10.35 5.86±2.07 2個人狀態(tài) 3 16.75±5.93 5.58±1.98 3

2.3 PTCD帶管患者出院指導質(zhì)量現(xiàn)狀與其出院準備度的相關分析

本組惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院指導質(zhì)量各維度得分見表3。Pearson相關分析表明，PTCD帶管患者出院準備度總分與出院指導質(zhì)量總分呈正相關（r=0.44，P＜0.01），見表4。

表3 105例PTCD帶管患者出院指導質(zhì)量現(xiàn)狀 （分，±s）

表3 105例PTCD帶管患者出院指導質(zhì)量現(xiàn)狀 （分，±s）

項目 條目數(shù) 實際得分 標準化得分 排序指導質(zhì)量總分 18 146.84±29.48 8.16±1.64 —指導技巧及效果 12 99.29±20.14 8.27±1.68 1需要的內(nèi)容 6 48.03±9.60 8.00±1.60 2實際獲得的內(nèi)容 6 47.55±10.94 7.93±1.82 3

表4 PTCD帶管患者出院準備度與出院指導質(zhì)量相關性分析

2.4 PTCD帶管患者出院準備度的多因素分析

以出院準備度總分為因變量，以出院指導質(zhì)量總分、合并慢性病、日常服藥種類、居住方式以及其他從?？平嵌瓤紤]可能影響患者出院準備度的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析，賦值情況見表5。結果顯示，居住方式和出院指導質(zhì)量總分是惡性梗阻性黃疸PTCD帶管患者出院準備度得分的影響因素，見表6。

表5 自變量賦值情況

表6 PTCD帶管患者出院準備度的多元回歸分析

3 討論

Galvin等［1］納入24篇文獻的分析發(fā)現(xiàn)，出院準備度既是一種狀態(tài)也是一種過程，內(nèi)容包括：生理穩(wěn)定、社會支持、心理應對能力、信息知識四個方面，是患者院內(nèi)治療與院外自我管理的重要連接點。本研究發(fā)現(xiàn)，PTCD帶管出院患者出院準備度得分為74.81±19.78，維度標準化得分為6.23±1.65，僅有32.38%患者的出院均分條目≥7分，各維度得分從高到低分別為：預期性支持、適應能力、個人狀態(tài)。我國腫瘤患者在情感和生活上大多可得到家人或其他照護者的關愛和幫助是造成預期性支持得分相對較高的原因［8］。然而，出院時患者多數(shù)認為自身機體狀態(tài)的恢復、出院返家后的自我照護和處理問題能力、疾病相關信息知識的儲備能力等方面未達到理想狀態(tài)，以上可造成患者對帶管出院的負擔加重，從而降低出院準備度。

Qian等［9］對161例肝膽外科帶管出院患者進行出院準備度調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)帶管患者出院準備度處于中低水平，帶T管出院組患者出院準備度得分顯著低于其他類型帶管出院患者（P＜0.05），與本研究結果相近。本研究出院準備度結果低于其他疾病的出院患者［10-12］，可能與以下因素相關：①納入患者均為惡性梗阻性黃疸帶管出院，因惡性腫瘤的高消耗和反復性、治療的復雜性和長周期等導致患者營養(yǎng)不良、體力狀態(tài)不佳、承受治療的耐受性降低，使出院準備度偏低；②平均住院日的縮短，床位周轉的加速可造成患者對疾病相關知識的知曉率低，不能有效掌握PTCD導管居家規(guī)范化維護；③部分患者因帶管出院，產(chǎn)生自卑感和病恥感，無法融入正常生活，造成出院準備度處于中低水平。因此，醫(yī)護人員需重視應對能力和社會支持對PTCD帶管患者居家管理的重要作用，通過對患者實際適應能力、既往知識儲備能力的個體化、多維度評估，給予導管維護的科學化指導，及時糾正患者錯誤，確?；颊叩挠行Х答仯偈够颊呔邆鋷Ч艹鲈汉笳嬲淖晕艺兆o能力。此外，還需重視患者的預期性支持情況，強調(diào)家庭照護者的參與度，構建多元化的延續(xù)護理隨訪模式，注意醫(yī)院與社區(qū)、家庭的聯(lián)動，滿足患者的院外照護需求，有效發(fā)揮社區(qū)信息資源紐帶作用，降低或避免非計劃再入院，促進患者預后生存。

本研究發(fā)現(xiàn)，居住方式是影響惡性梗阻性黃疸行PTCD帶管出院患者出院準備度的因素之一，獨居患者相較于非獨居患者出院準備度水平更低。分析原因可能與患者對缺乏家庭照護者的支持、角色功能受損、預后生存質(zhì)量不佳等的擔心，導致患者對居家康復能力無信心，害怕出院后并發(fā)癥和非計劃再入院的頻繁發(fā)生，增加醫(yī)療負擔有關［13］。家庭照護者在患者居家自我管理中起著重要作用，通過應用家庭賦權方案可有效提高腦卒中家庭主要照顧者綜合照顧能力及照顧準備度，在促進患者疾病康復中起到積極作用［14］。提示醫(yī)護人員應重視對PTCD帶管患者特別是缺乏家庭照護的獨居患者出院前準備度的評估，關心鼓勵患者，注重患者護理需求，適時給予健康賦權教育的干預［15］，促使患者逐漸自我接納，充分意識到行為改變的重要性，可利用信息化平臺和云醫(yī)院大數(shù)據(jù)的有效整合，開展互聯(lián)網(wǎng)+居家護理服務新模式［16］，促進延續(xù)護理的有效落實，提高獨居患者的自我決策感和出院準備度。

本研究結果顯示，出院指導質(zhì)量與惡性梗阻性黃疸PTCD術后帶管出院患者的出院準備度呈正相關，與多項研究結果相似［17-18］。本研究中患者出院指導質(zhì)量中指導技巧和效果維度得分處于中等偏上水平，可能與所在病區(qū)基于循證護理制定了圖文并茂、微視頻等PTCD導管規(guī)范化護理的健康教育內(nèi)容，同時給予耐心示范與指導有關。然而，本組患者實際獲得內(nèi)容為各維度得分最低，僅有37.14%的患者報告護士提供的出院指導內(nèi)容大于期望從護士處獲得，這可能與護士整體?？浦R水平有限、知識傳遞技巧及方式欠缺、患者對護士的期待值相對較低有關。

出院準備度對患者成功從醫(yī)院到家庭的過渡至關重要，Mabire等［19］研究發(fā)現(xiàn)，出院教學干預和癥狀管理是預測患者出院準備度的因素，護士專業(yè)水平越高，患者的出院準備度越高。PTCD導管的通暢是惡性梗阻性黃疸患者高質(zhì)量生存的重要因素［20］，高水平的出院指導可提高患者的出院準備度，故醫(yī)護人員需重視對患者的出院指導，注重不同人群對出院準備度評估的差異，增加護患溝通，了解患者出院時的疑惑與擔憂。此外，加強護士專業(yè)知識的培訓，開展多學科團隊合作，探索出院準備服務模式，依托網(wǎng)絡信息化方式如：公眾號、APP、二維碼、微視頻等提高患者自護能力及帶管生活質(zhì)量［21］。

惡性梗阻性黃疸PTCD術后帶管患者的出院準備度有待進一步提高，出院指導質(zhì)量和居住方式是影響出院準備度的重要因素。醫(yī)護人員需注重患者的綜合評估，給予針對性、個體化的健康教育指導，同時重視患者的有效反饋和家庭照護者的參與度，實施多元化的隨訪模式，落實延續(xù)護理質(zhì)量，增強患者自信心，提高出院指導質(zhì)量，促進患者出院后的安全管理和預后。