安 濤， 阮 娜， 李文怡， 黃建文， 李紀(jì)華， 馬 瑛， 何 旭， 許衛(wèi)國， 李 勇

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal artery aneurysm，AAA）病死率極高［1］。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，已成為AAA治療首選方法。腔內(nèi)治療需要術(shù)前對(duì)病變部位進(jìn)行精確的影像學(xué)評(píng)估，且隨著病例復(fù)雜性提高，術(shù)中對(duì)病變精準(zhǔn)定位需求日漸迫切。常規(guī)手術(shù)中以二維圖像為參考，需要反復(fù)造影確認(rèn)，曝光時(shí)間延長的同時(shí)增加了碘對(duì)比劑用量，增加患者腎代謝負(fù)擔(dān)，損傷腎功能。近年國外報(bào)道CTA融合導(dǎo)航下行EVAR術(shù)安全性和手術(shù)效率顯著提升，國內(nèi)鮮有報(bào)道。另外，AAA常伴發(fā)髂動(dòng)脈受累，至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈已成為共識(shí)［2］，如何快速超選髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行合理栓塞或髂內(nèi)動(dòng)脈重建是術(shù)中一大難點(diǎn)。本研究應(yīng)用胸腹主動(dòng)脈CTA融合導(dǎo)航技術(shù)導(dǎo)引EVAR術(shù)并行保留髂內(nèi)動(dòng)脈治療，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年6月在珠海市人民醫(yī)院接受CTA融合導(dǎo)航EVAR術(shù)治療的12例腎下型未破裂出血AAA患者。所有患者均為男性，年齡40～84歲，平均65.1歲。臨床表現(xiàn)：腰部不適1例，全身酸痛乏力2例，長期糞便性狀改變2例，腹部疼痛3例，體檢發(fā)現(xiàn)4例。所有患者術(shù)前1周內(nèi)經(jīng)胸腹主動(dòng)脈CTA明確診斷，腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍4例，附壁血栓6例，髂動(dòng)脈病變9例。患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 設(shè)備與影像采集

采用德國Siemens公司SOMATOM Definition雙源CT機(jī)，行雙能量增強(qiáng)掃描。獲取3套數(shù)據(jù)傳送至Siemens Syngo VB20雙源CT工作站進(jìn)行后處理。Siemens醫(yī)療Artis Pheno DSA機(jī)，Syngo Workplace后處理工作站，Syngo 3D/3D Fusion后處理軟件包。

影像采集前行胸腹主動(dòng)脈CTA顯示胸腹主動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈血管，提取胸腹主動(dòng)脈髂動(dòng)脈血管像進(jìn)行術(shù)中導(dǎo)航。CTA掃描：經(jīng)肘正中靜脈快速注入對(duì)比劑，在主動(dòng)脈對(duì)比劑濃度達(dá)到峰值時(shí)進(jìn)行胸腹部髂動(dòng)脈掃描，范圍自胸腔入口至盆底；CT對(duì)比劑碘克沙醇用量：測試15 mL，血管掃描65 mL，速率5 mL/s；CT技術(shù)參數(shù)：kV100，mas：CARE Dose 4D，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm，重建厚度5 mm，掃描野300 mm，螺距1.5，圖像重建函數(shù)核為B30f平滑算法。

1.3 導(dǎo)航準(zhǔn)備

從影像存檔及通訊系統(tǒng)（PACS）搜索患者胸腹主動(dòng)脈CTA薄層圖像并回傳至DSA工作站，在三維界面顯示，進(jìn)入融合界面；同時(shí)患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管完備后進(jìn)行胸腹部4S DynaCT掃描；系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入配準(zhǔn)界面，選擇自動(dòng)配準(zhǔn)功能，兩組圖像參照骨性結(jié)構(gòu)自動(dòng)配準(zhǔn)，如果匹配失敗，需手動(dòng)匹配，以第11胸椎第1腰椎為中心，在矢狀位、冠狀位、軸位3個(gè)平面調(diào)整滿意后保存配準(zhǔn)結(jié)果（如圖1）；返回3D界面，裁剪CTA血管圖像后開始自動(dòng)導(dǎo)航。

圖1 配準(zhǔn)界面

1.4 手術(shù)過程

患者股動(dòng)脈區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后，改良Seldinger法穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，留置導(dǎo)管鞘，CTA融合圖像監(jiān)控導(dǎo)引下插入導(dǎo)絲，引入豬尾導(dǎo)管，在雙側(cè)腎動(dòng)脈近心端行腹主動(dòng)脈造影；根據(jù)患者情況由股動(dòng)脈至單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，融合圖像導(dǎo)航下選擇性插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管及微導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)航圖像所示髂內(nèi)動(dòng)脈定位完成髂內(nèi)動(dòng)脈主干及分支栓塞；融合導(dǎo)航下由股動(dòng)脈至雙側(cè)腎動(dòng)脈水平導(dǎo)入支架，路徑圖下支架上行至雙腎動(dòng)脈水平，小劑量造影精確定位后釋放覆膜支架；根據(jù)需要移動(dòng)機(jī)架、手術(shù)床、C臂，融合圖像隨之自動(dòng)適應(yīng)，便于多角度觀察血管情況；髂內(nèi)動(dòng)脈重建在主體支架釋放完畢后，融合導(dǎo)航下經(jīng)左肱動(dòng)脈入路至髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性插入導(dǎo)絲導(dǎo)管，與髂外動(dòng)脈同時(shí)釋放平行支架，支架近端置于主體支架遠(yuǎn)端單側(cè)支架腔內(nèi)；所有支架釋放完，根據(jù)造影情況，合理使用順應(yīng)性球囊擴(kuò)張支架，使之與血管壁緊密貼合；造影顯示無明顯內(nèi)漏，即可根據(jù)患者情況復(fù)蘇或送監(jiān)護(hù)室。

1.5 圖像處理

所有圖像由1名主管技師制作完成。除圖像配準(zhǔn)步驟，導(dǎo)航過程融合圖像跟隨由設(shè)備自動(dòng)完成。

2 結(jié)果

12例患者術(shù)中應(yīng)用CTA融合導(dǎo)航EVAR手術(shù)均獲得成功。其中5例單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞并保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，1例雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈重建，6例支架遠(yuǎn)端固定于髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端并保留雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中射線照射時(shí)間6.8～79.6 min，平均24.5 min；累積輻射劑量305.5～3 056.4 mGy，平均884.8 mGy；含碘對(duì)比劑70～280 mL，平均125.8 mL，患者均好轉(zhuǎn)出院。1例接受三明治重建技術(shù)行保留雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈治療患者平均射線照射時(shí)間、累積輻射劑量及對(duì)比劑用量增加。通過6個(gè)月內(nèi)回訪，CTA、DSA復(fù)查顯示11例動(dòng)脈瘤修復(fù)效果良好，血流通暢，未見明確復(fù)發(fā)；1例發(fā)現(xiàn)一側(cè)髂動(dòng)脈支架內(nèi)重度狹窄，治療后1個(gè)月復(fù)查同側(cè)髂動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈溶栓治療后好轉(zhuǎn)。判斷該例可能與髂動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管迂曲，支架尺寸選擇偏大有關(guān)。典型病例CTA融合導(dǎo)航EVAR手術(shù)治療影像見圖2。

圖2 典型病例CTA融合導(dǎo)航EVAR手術(shù)治療影像

3 討論

EVAR手術(shù)已較成熟，大型醫(yī)院介入醫(yī)師掌握了手術(shù)技術(shù)，先進(jìn)設(shè)備也使操作更加便捷。然而傳統(tǒng)方式僅依靠二維圖像處理復(fù)雜病變，手術(shù)時(shí)間長，操作風(fēng)險(xiǎn)高，碘對(duì)比劑用量大等問題一直存在，術(shù)中定位不準(zhǔn)使支架釋放偏差造成術(shù)后內(nèi)漏、支架移位等問題，在累及單/雙側(cè)髂動(dòng)脈分叉的治療中更為突出［3-4］。臨床上迫切需要新技術(shù)指導(dǎo)手術(shù)，降低風(fēng)險(xiǎn)。近年隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)飛速發(fā)展，三維立體影像在神經(jīng)血管、腫瘤介入等領(lǐng)域的應(yīng)用非常廣泛［5］。EVAR手術(shù)中提供可視化立體動(dòng)態(tài)圖像，有助于精準(zhǔn)治療、實(shí)時(shí)導(dǎo)航，應(yīng)成為EVAR治療新標(biāo)準(zhǔn)。國外有部分研究證實(shí)CTA導(dǎo)航EVAR手術(shù)的安全性和可行性，而我國在這方面的報(bào)道甚少［6-7］。三維融合導(dǎo)航下保留髂內(nèi)動(dòng)脈治療的資料更少。本研究通過少量病例總結(jié)了應(yīng)用此技術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢。

CTA融合導(dǎo)航技術(shù)使用便捷。胸腹主動(dòng)脈CTA是診斷AAA的必要檢查。重建后的圖像可以立體全方位展示動(dòng)脈瘤形態(tài)大小及分支血管情況，方便進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃和測量。同時(shí)薄層軸位圖像經(jīng)過PACS系統(tǒng)回傳至DSA機(jī)后處理工作站，就獲得了圖像配準(zhǔn)的基本素材。通過術(shù)前麻醉、鋪單后DynaCT掃描，把術(shù)前CTA斷面圖像與術(shù)中掃描圖像配準(zhǔn)，提取CTA血管樹，疊加至術(shù)中實(shí)時(shí)透視圖像，就實(shí)現(xiàn)了融合圖像在術(shù)中的實(shí)時(shí)顯示，即融合后的三維路圖導(dǎo)航。術(shù)者根據(jù)需要調(diào)節(jié)融合圖像閾值、挑選合適模板、調(diào)節(jié)背景比例等，在不同階段更好地顯示導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等器械的位置方向、形態(tài)走行，更好地配合手術(shù)操作。

導(dǎo)航和定位是該技術(shù)兩大重要功能。融合圖像提供了導(dǎo)絲、器械在血管中上行的路徑，術(shù)中實(shí)時(shí)顯示器械在模擬血管腔的位置，準(zhǔn)確指導(dǎo)手術(shù)操作。通過實(shí)時(shí)反饋計(jì)算機(jī)自動(dòng)做好圖像適應(yīng)處理，實(shí)現(xiàn)多角度觀察［8］，方便選擇最佳工作位。有研究報(bào)道將術(shù)前CTA疊加至透視圖像實(shí)時(shí)導(dǎo)航用于復(fù)雜動(dòng)脈瘤修復(fù)，通過術(shù)前標(biāo)記真假腔可減少術(shù)中造影、準(zhǔn)確定位、輔助血管開通和血管開窗移植［9］。也有研究顯示，結(jié)合術(shù)前CTA與術(shù)中錐形束CT三維融合及應(yīng)用CO2造影，足以用作腹部EVAR導(dǎo)航［10］。這些報(bào)道均證實(shí)CTA融合導(dǎo)航的有效性。

AAA保留髂內(nèi)動(dòng)脈策略即AAA治療中至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，避免同時(shí)栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以減少臀肌萎縮、跛行、性功能障礙等并發(fā)癥。對(duì)于髂動(dòng)脈受累患者，常予以栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，但患者血管迂曲變形情況下，超選髂內(nèi)動(dòng)脈往往比較困難。CTA融合導(dǎo)航可在實(shí)時(shí)三維動(dòng)態(tài)監(jiān)視下超選髂內(nèi)動(dòng)脈，轉(zhuǎn)動(dòng)C臂選擇最佳工作位，在不使用對(duì)比劑造影前提下超選髂內(nèi)動(dòng)脈，釋放彈簧圈并完成栓塞且準(zhǔn)確（如圖2④）；術(shù)中加硬導(dǎo)絲、覆膜支架等剛性材料置入會(huì)導(dǎo)致扭曲的血管拉伸變直，腎動(dòng)脈開口向上移位，因此支架釋放前在腎動(dòng)脈水平小劑量造影定位可導(dǎo)引支架釋放；對(duì)于血管本身未出現(xiàn)彎曲變形成角病例，剛性材料置入對(duì)血管形態(tài)、位置影響不大。

髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞前無硬性材料置入，患者血管不會(huì)移位；即使置入硬性材料，髂血管可能拉直，但髂總動(dòng)脈通常不會(huì)顯著移位。CTA融合導(dǎo)航技術(shù)能夠幫助術(shù)者采用三明治技術(shù)對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈重建進(jìn)行準(zhǔn)確導(dǎo)引［11］（如圖2⑧⑨）。本組12例患者接受CTA融合導(dǎo)航手術(shù)全部成功。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，該技術(shù)能夠幫助髂內(nèi)動(dòng)脈超選及支架釋放，縮短手術(shù)耗時(shí)。

有研究報(bào)道醫(yī)師長時(shí)間工作導(dǎo)致軀體疲勞，并面臨巨大心理壓力，醫(yī)師慢性疲勞狀態(tài)導(dǎo)致患者不能得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［12］。傳統(tǒng)EVAR手術(shù)療效與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平、軀體疲勞、心理狀態(tài)有直接關(guān)系。CTA融合導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)了手術(shù)全程可視，術(shù)者在直觀的立體圖像導(dǎo)引下實(shí)施手術(shù)，增強(qiáng)了對(duì)手術(shù)過程的整體把控，緩解了術(shù)中心理壓力，使手術(shù)順暢安全，保證了治療質(zhì)量。

綜上，CTA融合導(dǎo)航EVAR手術(shù)彌補(bǔ)了二維DSA不足，術(shù)中病變血管位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)清晰直觀，能實(shí)時(shí)導(dǎo)引進(jìn)行手術(shù)，且保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其他保留髂內(nèi)動(dòng)脈治療可在零對(duì)比劑下完成，技術(shù)優(yōu)勢明顯，值得進(jìn)一步推廣。本組患者皆為男性，在女性患者的應(yīng)用仍需研究。本研究樣本量較小，缺少對(duì)比數(shù)據(jù)，后續(xù)仍需大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究。