郭嘉 高曉龍 庹忠云 張曦 匡曉輝 魏飛宇 范潔

近年來,隨著心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)發(fā)病率的逐年提高,美國(guó)、歐洲及中國(guó)等國(guó)相繼在房顫治療指南中將經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)提升為藥物難以控制的陣發(fā)性房顫的一線治療[1],而對(duì)癥狀性持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫,對(duì)抗心律失常藥物無效的患者,也可考慮導(dǎo)管消融以改善癥狀。目前常規(guī)使用的消融方法是在磁電雙定位系統(tǒng)(CARTO3等)接觸式構(gòu)建三維模型基礎(chǔ)上,通過導(dǎo)管結(jié)合X 射線影像進(jìn)行房間隔穿刺、肺靜脈前庭的定位和消融[2]。隨著手術(shù)患者的不斷增加,該方法的安全性包括術(shù)中的X 線曝光時(shí)間等逐漸引起大家的重視[3]。而心腔內(nèi)三維超聲導(dǎo)管(美國(guó)強(qiáng)生公司soundstar)是心內(nèi)超聲影像與三維導(dǎo)航的整合技術(shù)?？商峁└鼫?zhǔn)確實(shí)時(shí)的心腔結(jié)構(gòu)[4],更易指導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)消融位置有效釋放能量,并能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥[5]。筆者探討心腔內(nèi)超聲(ICE)的應(yīng)用對(duì)房顫導(dǎo)管消融手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取云南省第一人民醫(yī)院于2016年3月至2019年10月入院并接受射頻消融手術(shù)治療的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者共205例。其中男性127例,年齡(58±11)歲,依據(jù)術(shù)中是否使用心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管分為二組,超聲組102例(陣發(fā)性房顫70例),非超聲組103例(陣發(fā)性房顫70例),分別于心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管三維建?；騊ENTARAY 導(dǎo)管建模指導(dǎo)下行房顫射頻消融術(shù)。與陣發(fā)性房顫患者相比,持續(xù)性房顫患者除環(huán)肺靜脈電隔離外還常規(guī)行三尖瓣峽部消融,各組再依據(jù)房顫類型又分為陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫亞組。所有患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn):①左房前后徑＜55 mm。②除外甲狀腺功能亢進(jìn)等其他原因引起的房顫,經(jīng)過兩種以上抗心律失常藥物治療無效,有明顯的臨床癥狀,對(duì)節(jié)律控制或改善癥狀有要求的患者。③消融前48 h經(jīng)食管心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左房血栓。④按指南指導(dǎo)使用抗凝藥物,術(shù)前肝素橋接治療。⑤術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法 非超聲組穿刺右側(cè)股靜脈2 次,送入2根8.5F Swartz L1長(zhǎng)鞘,穿刺左鎖骨下靜脈,放置6F動(dòng)脈鞘,并經(jīng)鞘置入冠狀靜脈竇電極,在X線指導(dǎo)下穿刺房間隔,房間隔穿刺成功后,將2根長(zhǎng)鞘均送入左房,根據(jù)穿刺前活化凝血時(shí)間(ACT)測(cè)定值及患者體重情況給予普通肝素抗凝,手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)ACT 在300～350 s之間,根據(jù)ACT 情況補(bǔ)充肝素。于左前斜45°、右前斜30°依次對(duì)左、右肺靜脈進(jìn)行選擇性造影,顯示肺靜脈開口、走行,然后經(jīng)1 根鞘管送入PENTARAY 導(dǎo)管,用PENTARAY 導(dǎo)管在CARTO3系統(tǒng)下構(gòu)建左房和肺靜脈三維電解剖結(jié)構(gòu)模型(圖1),模型構(gòu)建結(jié)束后,將PENTARAY 導(dǎo)管置于肺靜脈處觀察肺靜脈電位,經(jīng)另1 根鞘管送入壓力消融導(dǎo)管,用壓力消融導(dǎo)管行左右肺靜脈定口(圖1),繼續(xù)后續(xù)消融操作。

圖1 PENTARAY 導(dǎo)管指導(dǎo)的接觸式三維建模構(gòu)建左房和肺靜脈三維模型

超聲組穿刺左股靜脈,放置11F 動(dòng)脈鞘,經(jīng)鞘送入心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管至右房,通過操作超聲導(dǎo)管,實(shí)現(xiàn)在非接觸情況下完成左房、肺靜脈三維建模,肺靜脈建模時(shí)同時(shí)行肺靜脈前庭超聲三維定位(圖2),穿刺右側(cè)股靜脈2 次,送入2 根8.5F Swartz L1長(zhǎng)鞘及房間隔穿刺針,穿刺左鎖骨下靜脈,放置6F動(dòng)脈鞘,并經(jīng)鞘置入冠狀靜脈竇電極,在心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管指導(dǎo)下將穿刺針及長(zhǎng)鞘下拉至卵圓窩中下部行房間隔穿刺,此時(shí)可見“帳篷征”,穿刺針突破至左房后“帳篷征”消失,經(jīng)穿刺針注入肝素鹽水可見左房“氣泡征”,證實(shí)成功進(jìn)入左房。房間隔穿刺成功后,將2 根長(zhǎng)鞘均跟至左房,根據(jù)穿刺前ACT 值及患者體重情況給予普通肝素抗凝,手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)ACT 在300～350 s之間,根據(jù)ACT 情況補(bǔ)充肝素。經(jīng)一根長(zhǎng)鞘送入環(huán)肺標(biāo)測(cè)電極至肺靜脈觀察肺靜脈電位,經(jīng)另一根長(zhǎng)鞘送入壓力消融導(dǎo)管至左房,用壓力消融導(dǎo)管再次驗(yàn)證超聲肺靜脈定口是否準(zhǔn)確(圖2),并繼續(xù)后續(xù)消融操作,消融過程中心腔內(nèi)三維超聲導(dǎo)管用于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心包。

圖2 超聲導(dǎo)管指導(dǎo)非接觸式三維建模構(gòu)建左房、肺靜脈、食管模型

消融設(shè)置:預(yù)設(shè)消融模式為功率模式,在消融指數(shù)(AI)指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈消融(AI值:前壁430,后壁380,脊部450,頂部和底部400)。對(duì)于陣發(fā)性房顫患者消融終點(diǎn)為肺靜脈前庭電位雙向阻滯。對(duì)于持續(xù)性房顫患者,常規(guī)行環(huán)肺靜脈電隔離及三尖瓣峽部消融(超聲組三尖瓣峽部用超聲導(dǎo)管建模并制定消融線),環(huán)肺靜脈電隔離成功仍未恢復(fù)竇性心律者予同步直流電復(fù)律,復(fù)律后再次驗(yàn)證肺靜脈前庭電位是否雙向阻滯,達(dá)到雙向阻滯后行左房基質(zhì)標(biāo)測(cè),必要時(shí)行基質(zhì)改良及其它輔助線消融。無論陣發(fā)或持續(xù)性房顫消融結(jié)束后均予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素及心房高頻刺激檢驗(yàn),若能誘發(fā)心動(dòng)過速則繼續(xù)相應(yīng)消融。術(shù)中靜脈泵入芬太尼鎮(zhèn)痛。

術(shù)后管理:術(shù)后返回病房監(jiān)護(hù)生命體征,術(shù)后據(jù)指南要求抗凝,術(shù)后第三天復(fù)查下肢血管B超明確有無血管相關(guān)并發(fā)癥。陣發(fā)性房顫患者消融后不服用抗心律失常藥物,持續(xù)性房顫患者消融后服用抗心律失常藥物2個(gè)月,之后停藥觀察消融效果。在此期間如有房顫復(fù)發(fā),則給予電復(fù)律或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。隨訪至術(shù)后6個(gè)月,行12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查評(píng)價(jià)心律情況,對(duì)患者進(jìn)行門診或電話隨訪以評(píng)價(jià)消融效果?？瞻灼诤?消融3個(gè)月后)在不服用任何抗心律失常藥物的情況下沒有癥狀性房性心律失常(不包括房性早搏)發(fā)作即為手術(shù)成功。

1.3 主要觀察指標(biāo) 總手術(shù)時(shí)間、建模時(shí)間、房間隔穿刺時(shí)間、肺靜脈隔離時(shí)間、X 線曝光時(shí)間、X 線曝光劑量及并發(fā)癥,手術(shù)成功率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示符合正態(tài)分布的連續(xù)變量,否則用中位數(shù)(P25,P75)表示,并使用Wilcoxon-Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較,以P＜0.05 為差異有顯著性,所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料與主要觀察指標(biāo)比較 兩組之間基線資料無差異,見表1。與非超聲組相比,超聲組房顫導(dǎo)管消融手術(shù)中的X 線曝光時(shí)間及X線曝光劑量顯著降低,在總手術(shù)時(shí)間上也有所縮短(P均＜0.05)。建模時(shí)間(細(xì)微解剖結(jié)構(gòu),如左心耳嵴部也能精準(zhǔn)構(gòu)建,圖3)、房間隔穿刺時(shí)間、肺靜脈隔離時(shí)間超聲組較非超聲組有縮短趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,非超聲組5例(4.85%),其 中2 例(1.94%)心 包 壓塞,患者均出現(xiàn)明顯血壓下降,有明顯壓塞癥狀,1例經(jīng)心包穿刺引流后好轉(zhuǎn),1 例行外科開胸修補(bǔ);3例(2.91%)股靜脈急性血栓形成經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn),未引起肺栓塞。超聲組4 例(3.92%),1例(0.98%)心包壓塞,術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心包情況,較早發(fā)現(xiàn)心包積液,患者無癥狀,經(jīng)心包穿刺引流治療后好轉(zhuǎn);2 例(1.96%)股靜脈急性血栓形成經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn),未引起肺栓塞;1例(0.98%)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(瘤體1 cm),經(jīng)延長(zhǎng)加壓包扎24 h后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥相比較無顯著差異。消融手術(shù)后隨訪:超聲組77名患者手術(shù)成功(75.5%),未成功患者中7例進(jìn)行二次消融,3例電復(fù)律后藥物治療,15例藥物治療;非超聲組75名患者手術(shù)成功(72.8%),未成功患者中7例進(jìn)行二次消融,2例電復(fù)律后藥物治療,19例藥物治療,兩組之間成功率無差異,見表1。

圖3 心腔內(nèi)超聲下左心耳嵴部清晰可見,并可構(gòu)建三維模型

表1 兩組患者基線資料及主要觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組亞組間基線資料與主要觀察指標(biāo)比較陣發(fā)性房顫亞組間相對(duì)比,超聲組與非超聲組間基線資料無差異。與非超聲組相比,超聲組X 線曝光時(shí)間及曝光量顯著降低,總手術(shù)時(shí)間有所縮短(P均＜0.05);房間隔穿刺時(shí)間、肺靜脈隔離時(shí)間有減少趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;建模時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表2。在超聲組未成功患者中5例進(jìn)行二次消融,2例電復(fù)律后藥物治療,7例藥物治療;非超聲組未成功患者中4例進(jìn)行二次消融,1例電復(fù)律后藥物治療,12例藥物治療。持續(xù)性房顫亞組間相對(duì)比,超聲組與非超聲組間基線資料無顯著差異。與非超聲組相比超聲組X 線曝光時(shí)間及曝光量顯著降低,房間隔穿刺時(shí)間、三尖瓣峽部消融時(shí)間減少(P均＜0.05);總手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、建模時(shí)間、肺靜脈隔離時(shí)間有減少趨勢(shì),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表3。在超聲組未成功患者中2例進(jìn)行二次消融,1例電復(fù)律后藥物治療,8例藥物治療;非超聲組未成功患者中3例進(jìn)行二次消融,1例電復(fù)律后藥物治療,7例藥物治療。

表2 兩組陣發(fā)性房顫亞組間基線資料及主要觀察指標(biāo)比較

表3 兩組持續(xù)性房顫亞組間基線資料及主要觀察指標(biāo)比較

3 討論

Singh 等[6]最早使用ICE 導(dǎo)管配合Carto-Sound模塊構(gòu)建左房及肺靜脈模型,從而指導(dǎo)房顫消融,使得ICE三維建模用于指導(dǎo)房顫消融成為可能。雖然應(yīng)用傳統(tǒng)三維建模方法進(jìn)行房顫消融已被廣泛應(yīng)用,但仍存在一些不足,如三維模型準(zhǔn)確性,術(shù)中并發(fā)癥監(jiān)測(cè),X 射線使用過量等問題,ICE 指導(dǎo)房顫消融能否改善傳統(tǒng)三維建模存在的上述問題,本研究通過比較ICE 指導(dǎo)房顫消融與常規(guī)消融方法的優(yōu)勢(shì)、以明確該方法的可行性及安全性。

3.1 心腔內(nèi)超聲減少X 線劑量及曝光時(shí)間 Jan等[7]通過聯(lián)合應(yīng)用ICE 和電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了零射線下導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫,其手術(shù)結(jié)果證明了ICE指導(dǎo)房顫消融減少X 線曝光的可行性和有效性。在本研究中也發(fā)現(xiàn),超聲組與非超聲組相比,X 線曝光時(shí)間及X 線曝光劑量都明顯降低,本研究顯示其減少的主要原因是:在房間隔穿刺中X線曝光時(shí)間及劑量的減少,消融過程中肺靜脈前庭定口確認(rèn)過程中X 線曝光時(shí)間、劑量的減少及術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)如心包積液等。

3.2 手術(shù)時(shí)間的減少 在房顫的射頻消融中,目前三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈前庭線性消融是房顫導(dǎo)管消融治療的主要策略,而準(zhǔn)確定位肺靜脈前庭是保證消融成功的技術(shù)關(guān)鍵[8]。目前常用的在磁電雙定位系統(tǒng)接觸式構(gòu)建三維模型的過程依賴于標(biāo)測(cè)導(dǎo)管與心房的接觸,構(gòu)筑心房模型時(shí)需在相應(yīng)部位短暫停留以將模型構(gòu)建飽滿,對(duì)于導(dǎo)管未到達(dá)的部位則通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)填充,因此所構(gòu)建模型存在一些假腔,所得到心房影像為模擬幾何圖形,可能較真實(shí)左房略大。而心腔內(nèi)三維超聲目前絕大多數(shù)人認(rèn)為建模時(shí)間可能長(zhǎng)于接觸式建模,但在本研究中發(fā)現(xiàn)其建模時(shí)間較接觸式建模稍有縮短,并且ICE建模時(shí)不需要與心內(nèi)膜接觸,所建心房三維模型更接近真實(shí)心腔,一些細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)如左心耳嵴部也能精準(zhǔn)構(gòu)建,肺靜脈建模時(shí)可同時(shí)行肺靜脈前庭定位。

在房顫消融術(shù)中的關(guān)鍵步驟就是安全準(zhǔn)確的房間隔穿刺,在本研究中超聲組并未追求零射線,可在X 線指引下將穿刺針及長(zhǎng)鞘拉至房間隔位置,再在超聲指引下調(diào)整到最佳穿刺點(diǎn)并進(jìn)行穿刺,尤其在持續(xù)房顫中,因左房擴(kuò)大,心房重構(gòu)明顯,可在超聲指引下快速選擇最佳穿刺點(diǎn),減少反復(fù)穿刺嘗試及調(diào)整次數(shù),節(jié)省了穿刺時(shí)間,并且對(duì)于一些解剖結(jié)構(gòu)特殊的病例如左房扁平狹小、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、房間隔膨出瘤等,房間隔穿刺的操作難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯加大,ICE可清晰顯示鞘管與卵圓窩毗鄰位置信息,協(xié)助房間隔穿刺。而且在肺靜脈隔離過程時(shí),也避免了由于房間隔穿刺點(diǎn)位置不理想,消融時(shí)反復(fù)調(diào)整穩(wěn)定導(dǎo)管時(shí)間增加,同時(shí)減少了由于房間隔穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥。

在持續(xù)房顫消融中,本研究均進(jìn)行三尖瓣峽部線消融,且超聲組消融時(shí)間較短?？赡苡捎谶@部分患者心房擴(kuò)大,部分患者三尖瓣峽部可能存在凹陷、歐式瓣冗長(zhǎng)等解剖變異,超聲導(dǎo)管可直接辨別這些結(jié)構(gòu)并制定更加合理有效的消融線,提高消融效率,縮短了三尖瓣峽部線的消融時(shí)間。

3.3 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè) Friedman等[9]研究發(fā)現(xiàn),房顫消融過程中未使用ICE 是術(shù)中出現(xiàn)心包積液主要危險(xiǎn)因素之一。在本研究發(fā)現(xiàn),ICE 還可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管與心房貼靠情況,而且能觀察食管與左房位置,在靠食管附近的左房后壁消融時(shí)可提醒術(shù)者注意選擇適當(dāng)?shù)南诠β始胺烹姇r(shí)間,降低食管損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中雖然超聲組與非超聲組在并發(fā)癥發(fā)生率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但超聲組患者在出現(xiàn)心包壓塞并發(fā)癥時(shí)能較早發(fā)現(xiàn),為處理嚴(yán)重并發(fā)癥獲取充裕的觀察及處理時(shí)間,可能對(duì)患者預(yù)后及恢復(fù)有利。

3.4 房顫消融成功率 在本研究中無論是在肺靜脈即刻消融成功率還是隨訪維持竇性心律方面,兩組相較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能是由于房顫消融手術(shù)所采用手術(shù)方式均是以環(huán)肺靜脈電隔離為基礎(chǔ),必要時(shí)行基質(zhì)改良及輔助線消融,兩組間消融方式基本一致,因此在成功率方面結(jié)果相近。

本研究結(jié)果表明,ICE 指導(dǎo)下的房顫導(dǎo)管消融較傳統(tǒng)三維建模指導(dǎo)下的房顫消融可減少術(shù)中X線的照射,減少房間隔穿刺時(shí)間,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥給與及時(shí)處理,避免嚴(yán)重后果,在持續(xù)房顫中可減少三尖瓣峽部消融時(shí)間,且未降低手術(shù)成功率,因此ICE指導(dǎo)的房顫消融是一種安全、有效、可行的方法。