鐘敬泉 龍德勇(此后作者按姓氏筆劃排序) 馬長(zhǎng)生 王建安 王祖祿 孔祥清 付 華朱文青 劉 旭 劉興鵬 劉麗文 劉啟明 劉 艷 湯寶鵬 李 妍 李述峰 李學(xué)斌李樹巖 何建桂 張 運(yùn) 張勁林 張曉春 張 薇 陳 茂 陳明龍 范 潔 周達(dá)新鄭良榮 袁祖貽 夏云龍 徐亞偉 徐 健 唐 閩 桑才華 董建增 蔣廷波 蔣晨陽(yáng)韓學(xué)斌 儲(chǔ)慧民 舒茂琴 謝瑞芹 薛玉梅 Luigi Di Biase Paul C.Zei

心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖(intracardiac echocardiography,ICE)指在導(dǎo)管的頂端安置超聲探頭,經(jīng)由外周血管輸送至心腔內(nèi)部,對(duì)心臟及其鄰近組織進(jìn)行實(shí)時(shí)高質(zhì)量成像和(或)血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定的超聲成像技術(shù)[1－3]。ICE 能夠直接顯示心臟結(jié)構(gòu),有助于理解心臟內(nèi)各部位之間的解剖關(guān)系,現(xiàn)已逐漸推廣應(yīng)用于指導(dǎo)各種心臟介入手術(shù)、監(jiān)測(cè)術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥,是各種心臟介入手術(shù)中重要的輔助工具。

早在1960年就已有將帶有超聲換能器的導(dǎo)管通過頸靜脈送入狗的心腔并獲得左、右室心內(nèi)膜回聲的報(bào)道[4]。此后陸續(xù)有科學(xué)家利用早期的超聲探頭對(duì)心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像[5－6]。隨著相控陣換能器等的相繼發(fā)明[7－8],ICE 也被逐步應(yīng)用于指導(dǎo)房間隔穿刺等臨床工作[9－11]。近年來,經(jīng)皮導(dǎo)管介入技術(shù)不斷發(fā)展,其優(yōu)勢(shì)日益凸顯,已成為許多結(jié)構(gòu)性心臟病和心律失常介入診療的重要方式。與日益復(fù)雜的心臟介入手術(shù)方式伴隨而生的是術(shù)中對(duì)成像技術(shù)的愈發(fā)嚴(yán)苛的要求,恰恰ICE實(shí)時(shí)成像、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中并發(fā)癥及患者易耐受等特點(diǎn)極大地契合了這些要求,被越來越廣泛地用于各類心臟介入手術(shù)[3,12－13]。鑒于當(dāng)前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)指南,為推動(dòng)及規(guī)范ICE的臨床應(yīng)用,本專家工作組廣泛研讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果,并結(jié)合自身一線工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),經(jīng)過反復(fù)論證與研討,最終達(dá)成此共識(shí),希望能為臨床醫(yī)生提供指導(dǎo),進(jìn)一步提高心血管介入診療水平。

1 ICE的器械類型及臨床應(yīng)用概述

基于不同的技術(shù)原理,目前使用的ICE 導(dǎo)管主要有兩類:一類是機(jī)械旋轉(zhuǎn)式超聲導(dǎo)管,另一類是相控陣超聲導(dǎo)管[14]。前者的導(dǎo)管頭端是可以360°旋轉(zhuǎn)的機(jī)械超聲換能器,能提供垂直于導(dǎo)管長(zhǎng)軸的環(huán)形切面圖像,超聲頻率單一且只適用于探頭周圍6～8 cm 以內(nèi)的近距離成像,無法進(jìn)行多普勒成像,可操縱性差,需要在長(zhǎng)導(dǎo)管鞘的引導(dǎo)下才能置入右房,現(xiàn)在主要用于電生理研究[12,15]。相控陣超聲導(dǎo)管是臨床最常用的ICE導(dǎo)管類型,由手柄和導(dǎo)管兩部分組成。手柄上有三排旋鈕,可操縱導(dǎo)管向前(A)、后(P)、左(L)、右(R)4個(gè)方向彎曲并固定[1,3,12－16]。導(dǎo)管的頭端配備64晶體相控陣換能器,縱向掃描能提供90°的扇形視野,配合手柄多方向的操縱,可對(duì)心腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行360°無死角扇掃,超聲頻率可變(5～10 MHz),最大探測(cè)深度可達(dá)15～16 cm,具備多普勒成像能力。目前的ICE 相控陣導(dǎo)管通過在頭端嵌入位置傳感器,可將心腔內(nèi)獲得的二維圖像與三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行整合,使超聲扇面呈現(xiàn)在三維模型上,更直觀地顯示解剖關(guān)系及實(shí)時(shí)導(dǎo)管位置[13],有助于臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確快速且安全地進(jìn)行標(biāo)測(cè)。

ICE最初主要用于指導(dǎo)房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)和卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)的介入封堵,其成像效果與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)相當(dāng),ICE 無需全身麻醉和超聲科醫(yī)生輔助,使用更加普遍[2,13]。另外,ICE 可對(duì)房間隔進(jìn)行成像,明確卵圓窩的位置和解剖結(jié)構(gòu),輔助術(shù)者選擇理想穿刺位置,提高房間隔穿刺的成功率和安全性[12],現(xiàn)已應(yīng)用于多種需要房間隔穿刺的介入手術(shù),如心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)射頻導(dǎo)管消融術(shù)、二尖瓣介入治療手術(shù)、左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage closure,LAAC)等[12]。三維導(dǎo)航的低分辨率和X 射線透視/造影的二維重疊影像,有時(shí)會(huì)導(dǎo)致術(shù)者無法精準(zhǔn)確定消融靶點(diǎn)與特定解剖部位的關(guān)系,如前所述,ICE 能實(shí)時(shí)、全程、清晰和準(zhǔn)確的顯示各心腔感興趣的精細(xì)解剖關(guān)系,評(píng)估導(dǎo)管和組織的接觸情況,有助于提高消融的精準(zhǔn)度和有效性,可在房顫、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)、室性心律失常等復(fù)雜心律失常的介入手術(shù)中發(fā)揮重要作用[3,12],并且,ICE能夠顯示食管、動(dòng)脈和心耳等結(jié)構(gòu),從而有望避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,增加術(shù)者信心,減少學(xué)習(xí)曲線,減少并發(fā)癥,增加成功率[17]。此外,ICE 還被用于指導(dǎo)多種介入手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),如經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)封堵術(shù)、瓣膜周圍漏(para-valvular leak,PVL)封堵術(shù)、室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)封堵術(shù)、肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)、梗阻性肥厚型心肌病室間隔射頻消融、左室起搏、房間隔起搏、室間隔起搏、心包穿刺、心肌組織活檢、排查心腔內(nèi)血栓以及心臟電子設(shè)備的植入和移除等[2,3,12,15]。

早期應(yīng)用ICE相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率約4%,主要是導(dǎo)管在右房操作過程中誘發(fā)的房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)[18]。雖然ICE臨床應(yīng)用價(jià)值顯著,但費(fèi)用問題仍是限制其臨床廣泛推廣的主要原因之一。然而,美國(guó)的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明術(shù)中使用ICE與TEE相比,患者總體費(fèi)用相當(dāng)[19]。

總之,ICE具有對(duì)心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及毗鄰解剖關(guān)系實(shí)時(shí)成像的能力,被逐漸用于指導(dǎo)多種結(jié)構(gòu)性心臟病和心律失常等的介入治療及術(shù)中并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。與X 射線和TEE 相比,ICE能減少輻射暴露劑量、無需全身麻醉、患者耐受性更好且無需額外的超聲科醫(yī)生輔助。未來,隨著ICE的成像質(zhì)量不斷提高、三維(3D)甚至四維(4D)ICE(實(shí)時(shí)三維)成像能力,尤其是分辨率和圖像清晰度不斷增強(qiáng)、導(dǎo)管直徑不斷縮小、價(jià)格逐漸下降,將會(huì)更加廣泛地應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中,并可能對(duì)包括心肌纖維化等臨床醫(yī)學(xué)堡壘的最終攻克提供影像學(xué)支持。

2 ICE應(yīng)用推薦

推薦的手術(shù)操作、說明、推薦類別見表1。推薦類別適合:臨床獲益明確,應(yīng)予優(yōu)先應(yīng)用;傾向應(yīng)用:臨床大多可獲益,效果較好,多數(shù)情況下可應(yīng)用;不確定:治療獲益證據(jù)不充分,可根據(jù)臨床實(shí)際情況權(quán)衡應(yīng)用;不適合:臨床應(yīng)用可能無益或受損,不推薦應(yīng)用

表1 ICE應(yīng)用推薦

3 ICE在心律失常介入診療中的應(yīng)用

ICE有助于理解心律失常相關(guān)的重要解剖,確定標(biāo)測(cè)和消融導(dǎo)管與之相應(yīng)的心臟結(jié)構(gòu)之間的空間關(guān)系,直接觀察并指導(dǎo)調(diào)整消融導(dǎo)管頂端與組織貼靠的程度。ICE 可以用來監(jiān)測(cè)消融損傷的形成、部位、范圍和程度,以幫助判斷消融的有效性。ICE可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥,判斷其發(fā)生部位及嚴(yán)重程度。由于ICE的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)功能,往往可以在血流動(dòng)力學(xué)改變之前發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥從而及時(shí)處理。ICE 在右心系統(tǒng)內(nèi)操作即可顯示全部的心臟結(jié)構(gòu),并可準(zhǔn)確定位主動(dòng)脈根部、肺動(dòng)脈竇,對(duì)流出道的消融指導(dǎo)性更強(qiáng),對(duì)突出于心腔內(nèi)的結(jié)構(gòu),如乳頭肌、假腱索及調(diào)節(jié)束等相關(guān)心律失常的標(biāo)測(cè)消融指導(dǎo)意義更大,同時(shí)可以觀察心肌的透聲變化、搏動(dòng)狀態(tài),精準(zhǔn)展現(xiàn)瘢痕等室性心律失?；|(zhì),并有助于減少X 線的輻射和對(duì)比劑的應(yīng)用。

3.1 ICE 在房性心律失常中的應(yīng)用

在房性心律失常介入治療過程中,ICE 可發(fā)揮多種作用,包括評(píng)估肺靜脈解剖特征(數(shù)量、直徑、解剖變異),指導(dǎo)房間隔穿刺,排查心房/心耳血栓,消融位點(diǎn)損傷監(jiān)測(cè)等[3,20],ICE 還可在術(shù)中對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),如避開食管,避免穿及主動(dòng)脈,盡早發(fā)現(xiàn)心包壓塞、血栓形成等,提高手術(shù)安全性[3];此外,ICE 在局麻下經(jīng)血管入路進(jìn)行操作,可避免全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及食管插管的不適體驗(yàn)[21];ICE由術(shù)者獨(dú)立操作,從而降低了人力成本[2];目前,在ICE指導(dǎo)下的低射線或零射線導(dǎo)管消融術(shù)已日趨成熟[23－25]。

3.1.1 ICE 在房間隔穿刺中的應(yīng)用 房間隔穿刺術(shù)最早于1959年由Ross等[26]用于左房測(cè)壓,20世紀(jì)80年代隨著經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)等技術(shù)的開展而得到了迅速普及[27]。發(fā)展至今,房間隔穿刺已成為左心系統(tǒng)導(dǎo)管消融、先天性心臟病介入、LAAC、左心輔助裝置植入等心腔介入治療過程中必不可少的操作。該操作多在傳統(tǒng)二維射線指導(dǎo)下完成,雖已取得了較高的成功率[28],但仍具有一定局限性。首先,不同患者的手術(shù)類型不盡相同,根據(jù)各類介入技術(shù)的操作需求,房間隔穿刺部位有所不同,即需要部位特異性穿刺,以穿刺至最佳位點(diǎn),提高手術(shù)效率;其次,對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)正常的患者,傳統(tǒng)射線指導(dǎo)下的房間隔穿刺安全有效,但在解剖變異患者中進(jìn)行穿刺時(shí),穿刺失敗及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不容忽視,有導(dǎo)致心包壓塞、刺破主動(dòng)脈根部、動(dòng)脈栓塞、肺靜脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

ICE是房間隔穿刺術(shù)的重要輔助工具,可易化穿刺過程。相比于TEE,ICE無需全身麻醉,可由術(shù)者單人操作,并且可配合標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行三維重建,視野活動(dòng)度更佳。房間隔穿刺前,術(shù)者可通過ICE,重建(熟練者可不重建)左房、卵圓窩、主動(dòng)脈等重點(diǎn)結(jié)構(gòu),根據(jù)后續(xù)操作需要,通過調(diào)整扇面選擇恰當(dāng)?shù)拇┐涛稽c(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記。當(dāng)穿刺針鞘落入卵圓窩后,通過ICE觀察到卵圓窩“帳篷征”,出針后推注對(duì)比劑或鹽水,通過左房?jī)?nèi)的微泡影,確定針尖進(jìn)入左房,避免出針過深[3,25,29－30]。

ICE在解剖結(jié)構(gòu)異?；颊叩姆块g隔穿刺中更具價(jià)值,如房間隔增厚、房間隔膨出瘤、心臟外科手術(shù)后房間隔穿刺、房間隔封堵器術(shù)后等,ICE 可準(zhǔn)確判斷針鞘與卵圓窩的位置,選擇恰當(dāng)?shù)拇┐涛稽c(diǎn),提高穿刺成功率,避免嚴(yán)重并發(fā)癥[31－32]。因此對(duì)于此類病人可常規(guī)考慮使用ICE引導(dǎo)。此外,在ICE扇面的實(shí)時(shí)跟蹤下,可實(shí)現(xiàn)全程零射線房間隔穿刺,這對(duì)妊娠及兒童心律失常患者具有重要意義(圖1)。但應(yīng)注意,零射線方法僅適用于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者,對(duì)于常規(guī)房間隔穿刺,應(yīng)同時(shí)結(jié)合傳統(tǒng)射線及ICE技術(shù)完成。

圖1 ICE指導(dǎo)下的零射線房間隔穿刺影像及三維重建

ICE在房間隔穿刺中的應(yīng)用流程見圖2。

圖2 ICE在房間隔穿刺中的應(yīng)用流程

3.1.2 ICE 排 查 左 心 耳 血 栓 如 前 文 所 述,ICE 和TEE 各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。TEE 一直是傳統(tǒng)的房顫導(dǎo)管消融或LAAC術(shù)前排除左房及左心耳血栓的金標(biāo)準(zhǔn),且價(jià)格實(shí)惠,但TEE會(huì)給患者帶來更多不適,檢查前需要禁食禁水,檢查時(shí)需要患者配合,檢查中還可能會(huì)引起食管損傷。左房CTA 也用于左心耳血栓的診斷,但由于需要豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)、假陽(yáng)性率較高,以及需要靜脈注射對(duì)比劑等因素未能廣泛應(yīng)用。與TEE 相比,ICE 價(jià)格雖較為昂貴,但患者不適感較少,配合度高,且可指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)過程,降低并發(fā)癥發(fā)生率并減少射線量。針對(duì)左房及左心耳血栓,已有諸多臨床研究表明,ICE臨床應(yīng)用價(jià)值不亞于TEE[33－36]。ICE 檢查時(shí),可將ICE導(dǎo)管經(jīng)股靜脈入路置于右房、冠狀靜脈竇口、右室流出道、肺動(dòng)脈內(nèi)對(duì)左房及左心耳進(jìn)行掃描[33]。當(dāng)ICE探頭置于右室流出道和肺動(dòng)脈中時(shí),其對(duì)于左心耳成像質(zhì)量更佳,可有效識(shí)別左心耳血栓。而ICE探頭處于右房時(shí),其對(duì)于左心耳成像質(zhì)量欠佳[36]。由于冠狀靜脈竇口距離左心耳較近,ICE在冠狀靜脈竇內(nèi)可清晰的顯示與其平行的左心耳橫截面視圖,缺點(diǎn)是在冠狀靜脈竇內(nèi)導(dǎo)管頭端操作受限,且ICE導(dǎo)管質(zhì)地較硬,若操作不當(dāng)則會(huì)有導(dǎo)致夾層或靜脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

患者術(shù)前因食管病變、體質(zhì)虛弱或情緒緊張等因素不能或不愿行TEE 檢查,或左房CTA 檢查不能確診抑或排除左心耳血栓,可選擇ICE 排查左房及左心耳血栓。此外,對(duì)于已行TEE的患者,ICE 也有其應(yīng)用價(jià)值,尤其在TEE 檢查時(shí)提示“明顯云霧影”、“疑似血栓”等不能明確情況下,可利用ICE進(jìn)一步核實(shí)[37－38]。

3.1.3 ICE指導(dǎo)房顫導(dǎo)管消融術(shù) 房顫導(dǎo)管消融的各個(gè)環(huán)節(jié)中ICE都可以發(fā)揮重要作用,提高了手術(shù)的舒適度、安全性和效率。進(jìn)行肺靜脈前庭隔離時(shí),ICE 實(shí)時(shí)圖像監(jiān)測(cè)功能也有助于提高手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

單純根據(jù)快速解剖建模(fast anatomy mapping,FAM)中左房和肺靜脈輪廓進(jìn)行逐點(diǎn)消融,計(jì)劃消融點(diǎn)與真實(shí)消融點(diǎn)往往存在一定空間上的偏差。ICE 二維圖像配合Carto-Sound模塊在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)中構(gòu)建左房和肺靜脈的三維模型,可提高FAM 的準(zhǔn)確性。多數(shù)臨床研究中,都是將超聲導(dǎo)管置于右房中,但為進(jìn)一步提高模型準(zhǔn)確性,也有研究將ICE導(dǎo)管送入左房?jī)?nèi)建模不僅可行,而且精準(zhǔn)度更高(與右房?jī)?nèi)建模相比)[39]。在這些工作基礎(chǔ)之上,有的中心將ICE與三維電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)結(jié)合完成零射線房顫射頻消融術(shù),其中21例房顫患者中19例實(shí)現(xiàn)手術(shù)全程零射線操作[25],另外極低射線劑量下房顫消融安全有效[40],且未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。在房顫的冷凍消融中,使用ICE指導(dǎo)球囊定位,評(píng)估封堵的情況等,可以減少X 線曝光時(shí)間、對(duì)比劑的使用,提高手術(shù)效率。

實(shí)時(shí)三維又名四維ICE,是近年來出現(xiàn)的一項(xiàng)新技術(shù),以此指導(dǎo)房顫導(dǎo)管消融的研究還少有報(bào)告,隨著相關(guān)研究的開展,此項(xiàng)技術(shù)是否能在房顫導(dǎo)管消融全流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用,進(jìn)一步提高手術(shù)的效率及安全性,我們拭目以待。

ICE在房顫消融中的應(yīng)用流程見圖3。

圖3 ICE在房顫射頻消融中的應(yīng)用流程

3.1.4 ICE 在其他房性心律失常中的應(yīng)用 除房顫消融外,ICE也可用于其他房性心律失常的消融,其作用與房顫消融中發(fā)揮的作用類似,主要包括排查血栓、觀察解剖結(jié)構(gòu)、直接觀察導(dǎo)管與心內(nèi)膜的貼靠及移動(dòng)情況、射頻消融過程中消融灶形態(tài)的演變、監(jiān)測(cè)消融過程中是否形成血栓及預(yù)防氣爆(steam pop)等。其中,ICE 對(duì)于左房相關(guān)的房性心律失常檢查過程與房顫消融時(shí)類似。右房相關(guān)房性心律失常中,ICE可置于右房中,通過在“home-view”順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)及打彎等操作,可清晰顯示三尖瓣峽部、三尖瓣瓣環(huán)、右心耳、冠狀竇口、上腔靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)。已有多篇文獻(xiàn)提示ICE在典型房撲消融中可清晰顯示三尖瓣峽部消融線上小梁、凹陷、歐氏瓣等解剖結(jié)構(gòu),減少手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間,提高手術(shù)成功率和安全性[41－45]。對(duì)于無冠竇起源房速,ICE可置于右房或右室流出道中對(duì)消融過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.1.5 ICE在房顫冷凍消融中的應(yīng)用 肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)被認(rèn)為是治療房顫,恢復(fù)竇性心律的經(jīng)典方法[46]。房顫冷凍球囊消融(cryoballoon ablation,CBA)已成為實(shí)現(xiàn)PVI的標(biāo)準(zhǔn)方法之一[46－47]。CBA 與射頻消融相比,其在維持竇性心律方面的有效性相當(dāng),但CBA 往往伴隨著更高的輻射暴露和對(duì)比劑使用率[46]。在房顫的CBA 中,使用ICE指導(dǎo)球囊定位,評(píng)估封堵的情況等,可以減少X 線曝光時(shí)間和對(duì)比劑的使用,且不影響手術(shù)的成功率和安全性[48]。但尚缺少ICE 指導(dǎo)CBA 實(shí)現(xiàn)PVI與X 線二維影像指導(dǎo)相比較,可提高手術(shù)效率、安全性的研究報(bào)告。此外,ICE基礎(chǔ)上,彩色多普勒血流成像的使用進(jìn)一步降低對(duì)比劑的暴露。在PVI中,彩色多普勒成像下觀察到的球囊周圍存在流動(dòng)的現(xiàn)象表明阻塞不徹底,指導(dǎo)操作者立即調(diào)整球囊位置,且不需要靜脈造影[49]。因此,對(duì)于那些腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏而無法行透視造影的患者,ICE 的應(yīng)用為治療帶來了新的選擇。

對(duì)于持續(xù)性房顫患者,單純PVI治療的成功率較低。近年來應(yīng)用CBA 進(jìn)行持續(xù)性房顫PVI外的基質(zhì)改良有部分報(bào)告,包括:①左房頂部線消融[50];②左房后壁隔離[51];③分段式PVI或擴(kuò)大肺靜脈前庭消融[52];④左心耳隔離;⑤非肺靜脈觸發(fā)灶消融[53]。上述研究提示應(yīng)用CBA 進(jìn)行PVI外的基質(zhì)消融可能提高持續(xù)性房顫的消融成功率,但尚缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。PVI外的基質(zhì)消融多需應(yīng)用球囊非阻塞性消融技術(shù),此時(shí)應(yīng)用ICE的影像學(xué)或血流監(jiān)測(cè),可能有助于指導(dǎo)冷凍球囊貼靠,提高消融的效率和有效性[54](圖4)。但需要指出的是,應(yīng)用ICE引導(dǎo)CBA 消融需要經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)積累。ICE在冷凍消融中的應(yīng)用流程見圖5。

圖4 ICE指導(dǎo)冷凍消融術(shù)影像

圖5 ICE在冷凍消融中的應(yīng)用流程

3.1.6 ICE減少導(dǎo)管消融相關(guān)的并發(fā)癥 ICE 最重要的功能之一是快速診斷和預(yù)防消融過程中的潛在并發(fā)癥[55]。近期的一項(xiàng)研究表明,房顫導(dǎo)管消融患者的早期死亡率為0.46%;及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥和充血性心力衰竭可能對(duì)降低死亡率至關(guān)重要;盡管術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和適應(yīng)證的把握至關(guān)重要,但即時(shí)預(yù)防、診斷和管理手術(shù)并發(fā)癥對(duì)于降低房顫消融死亡率尤為關(guān)鍵[56]。與死亡病因相關(guān)的主要并發(fā)癥包括消融過程中心臟穿孔、左房血栓形成、食管損傷和肺靜脈狹窄[56]。

在導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)用ICE 可減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是顯著降低血栓栓塞、心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[3,56－65],縮短患者平均住院時(shí)間[61]。有研究證實(shí),與傳統(tǒng)X 線射線透視相比,Carto-Sound系統(tǒng)下通過ICE 引導(dǎo)對(duì)房顫患者進(jìn)行環(huán)肺靜脈消融安全可行[66],兩組在穿刺處血腫、心包壓塞等并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異[66－68]。通過ICE與電解剖標(biāo)測(cè)相結(jié)合,可實(shí)現(xiàn)零射線房間隔穿刺,并可安全有效地進(jìn)行左心系統(tǒng)心動(dòng)過速(包括房顫、非典型房撲、左側(cè)旁道、室速及局灶房速)消融[69]。另外,其術(shù)后30天內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥(腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、心包積液、心包壓塞、需要外科手術(shù)或干預(yù)的假性動(dòng)脈瘤、食管損傷、一過性膈神經(jīng)麻痹、植入式心臟設(shè)備移位)發(fā)生率為1.9%,與房間隔穿刺相關(guān)心包壓塞的發(fā)生率為0.2%。

急性心包壓塞是消融過程中與導(dǎo)管操作相關(guān)的最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。ICE 可以沿心室下緣和左房后部檢測(cè)早期心包積液,早期發(fā)現(xiàn)心包積液可以通過逆轉(zhuǎn)抗凝治療,防止心包壓塞的發(fā)生[55,58,60,63－64]。同時(shí),可盡早行心包穿刺,必要時(shí)放置引流管,引流過程中ICE 還可連續(xù)監(jiān)測(cè)心包液體的動(dòng)態(tài)變化[55,58]。ICE導(dǎo)管從右房推進(jìn),頭端指向前方偏轉(zhuǎn)穿過三尖瓣并進(jìn)入右室可以看到心臟的下后壁邊界[55]。在室間隔處順時(shí)針旋轉(zhuǎn)可看到左室腔、二尖瓣和心包后下方空間的成像[55]。

血栓栓塞是與左心系統(tǒng)消融手術(shù)相關(guān)的另一種嚴(yán)重并發(fā)癥。ICE引導(dǎo)的導(dǎo)管消融可使術(shù)者實(shí)時(shí)觀察增加卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,如導(dǎo)管、鞘管和心內(nèi)膜病變部位的血栓形成以及消融電極上的凝塊形成[55]。一旦ICE 檢測(cè)到軟血栓,就可以將凝塊抽吸到鞘管中,并且可以給予更高劑量的抗凝劑以防止嚴(yán)重的血栓栓塞并發(fā)癥[55];如血栓牢固地附著在導(dǎo)管上,ICE可以引導(dǎo)將血栓撤出到右房[56]。

食管損傷和心房食管瘺是房顫消融中需要重視的問題。盡管心房食管瘺的發(fā)生率為0.05%～2%,但食管損傷仍較為常見[55]。ICE明確食管和左房相應(yīng)位置關(guān)系的能力可與磁共振成像相媲美。此外,ICE的實(shí)時(shí)成像功能可幫助術(shù)者實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管消融過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管與食管的位置,在導(dǎo)管消融靠近左房后壁區(qū)域時(shí),減少射頻能量,以降低食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[55]。然而,ICE 在房顫導(dǎo)管消融過程中監(jiān)測(cè)食管位置的有效性仍缺乏大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)[70]。

肺靜脈狹窄與肺靜脈前庭的消融部位有關(guān),可以通過使用ICE準(zhǔn)確定位消融部位減輕或避免這種并發(fā)癥[55,62]。ICE可以監(jiān)測(cè)消融位點(diǎn)的損傷程度,一旦發(fā)現(xiàn)消融部位組織發(fā)白或微氣泡產(chǎn)生等局部過熱的表現(xiàn),可立即停止放電,以防止進(jìn)一步的損傷[62,71]。并且,ICE 可測(cè)量肺靜脈流速,重復(fù)消融手術(shù)的患者出現(xiàn)肺靜脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)用ICE 測(cè)量肺靜脈血流速度也尤為重要[55]。

ICE應(yīng)用相關(guān)的并發(fā)癥很少見,但I(xiàn)CE 導(dǎo)管相對(duì)較硬,推進(jìn)過程可能導(dǎo)致血管損傷和/或穿孔,因此需要強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎推進(jìn)[58]。

3.1.7 ICE縮短導(dǎo)管消融學(xué)習(xí)曲線,降低學(xué)習(xí)難度 心腔解剖結(jié)構(gòu)的成像質(zhì)量可直接影響手術(shù)效率,傳統(tǒng)接觸式三維重建方法不可避免的產(chǎn)生假腔,影響術(shù)者對(duì)消融靶點(diǎn)或特殊結(jié)構(gòu)的判斷。ICE為非接觸式三維重建,不受導(dǎo)管到位限制,通過簡(jiǎn)單的扇面調(diào)整,即可客觀、準(zhǔn)確的將房體、肺靜脈、心耳等結(jié)構(gòu)完整重建,配合接觸式的重點(diǎn)結(jié)構(gòu)重建,經(jīng)過影像融合,可獲得更加真實(shí)準(zhǔn)確的解剖模型,為后續(xù)消 融奠定基礎(chǔ)(圖6)。

圖6 ICE結(jié)合快速解剖重建法進(jìn)行左房模型重建

在消融過程中ICE 不僅可實(shí)時(shí)追蹤消融導(dǎo)管,明確左心耳-肺靜脈嵴部等復(fù)雜結(jié)構(gòu)的導(dǎo)管到位情況,還可避免在食管走行及心肌變薄部位過度消融。

使用以ICE為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化流程可提高各操作的成功率。初學(xué)者在導(dǎo)管消融中使用以ICE 為體系的房顫低射線導(dǎo)管消融術(shù)式,可獲得滿意效果,平均透視時(shí)間為(2.3±3.0)min,且學(xué)習(xí)曲線較短,透視時(shí)間從研究初期的3.8 min迅速降至9 s[45]。

專家建議:①在房間隔穿刺過程中,有條件的中心推薦應(yīng)用ICE指導(dǎo);對(duì)于房間隔解剖異?；颊?推薦應(yīng)用ICE 指導(dǎo)。②在房顫患者行導(dǎo)管消融術(shù)前常規(guī)行TEE或左房和肺靜脈CT 檢查,以排除左心耳血栓及初步評(píng)估左心耳的形態(tài)和大小;對(duì)于術(shù)前難以辨別的疑似血栓或不能耐受及無法行左房和肺靜脈CT 或TEE 的患者,術(shù)中可應(yīng)用ICE 進(jìn)一步排除左心耳血栓及再次評(píng)估左心耳形態(tài)和大小;同時(shí),ICE還可作為TEE無法耐受患者的替代監(jiān)測(cè)和評(píng)估技術(shù)。③對(duì)于有條件的中心推薦應(yīng)用ICE,輔助指導(dǎo)房顫導(dǎo)管消融術(shù),以實(shí)現(xiàn)低射線或零射線導(dǎo)管消融術(shù),以減少患者及術(shù)者的射線暴露。④應(yīng)用ICE的影像學(xué)和血流檢測(cè),可能有助于指導(dǎo)冷凍球囊貼靠,提高消融的效率和有效性。⑤對(duì)妊娠等不宜接受射線患者需在ICE下行消融治療。⑥對(duì)于訓(xùn)練新的電生理醫(yī)生,推薦使用ICE指導(dǎo)。

3.2 ICE在室性心律失常介入診療中的應(yīng)用

恰似在房性心律失常介入中的應(yīng)用一樣,ICE 在室性心律失常導(dǎo)管消融手術(shù)過程中亦發(fā)揮著重要作用,主要包括實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心臟結(jié)構(gòu),減少手術(shù)用時(shí),減少射線暴露[72],詳細(xì)構(gòu)建運(yùn)動(dòng)障礙區(qū)域[73],以及快速辨別術(shù)中并發(fā)癥[74]。

3.2.1 ICE在分支型室速中的應(yīng)用 左后分支型室速是特發(fā)性室速中最常見的類型,其電生理機(jī)制至今仍存在爭(zhēng)議,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是起源于左后分支內(nèi)的一種大折返性心律失

常,臨床上最需要和乳頭肌起源的室速相鑒別。而兩者在心電圖和電生理上的絕對(duì)區(qū)分有時(shí)是比較困難的。事實(shí)上,已有研究證明部分分支型室速其機(jī)制是和分布在乳頭肌周圍的蒲肯野纖維、假腱索等結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[75]。這一部分左后分支性室速的成功消融靶點(diǎn)可能并不在傳統(tǒng)的左中后間隔區(qū)域,而是在左后乳頭肌和/或與之相連的假腱索等解剖結(jié)構(gòu)周圍。這些結(jié)構(gòu)和間隔在位置上十分鄰近,尤其在室速發(fā)作時(shí)(心腔縮小)更明顯,難以在普通三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下區(qū)別開來。ICE可以在手術(shù)中直觀地顯示消融導(dǎo)管和左室間隔,乳頭肌及假腱索的位置關(guān)系,明確最佳靶點(diǎn)的真實(shí)解剖位置,導(dǎo)管與靶點(diǎn)的貼靠程度等,對(duì)深化左后分支室速的機(jī)制研究和提高手術(shù)的成功率都有較大意義,因此近年來ICE 在左后分支室速標(biāo)測(cè)和消融中的優(yōu)勢(shì)已逐漸被認(rèn)可。

3.2.2 ICE在流出道起源室性心律失常中的應(yīng)用 特發(fā)性流出道室性心律失常主要包括單形性室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)、非持續(xù)性室速或持續(xù)性單形性室速。右室流出道室性心律失常為臨床最常見的室性心律失常,多為特發(fā)性,約占整個(gè)流出道室性心律失常的80%[76]。近年來,隨著對(duì)右室流出道消融的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),肺動(dòng)脈瓣上倒U 形消融被廣泛關(guān)注和推廣[77],但若無ICE對(duì)消融靶點(diǎn)的精準(zhǔn)解剖定位,判斷消融位置是否確切仍然是一大難題:導(dǎo)管頭端是否在肺動(dòng)脈瓣上? 貼靠是否確切? 解剖位置僅憑借造影不易清楚確定,而心腔內(nèi)超聲則可以清晰顯示消融導(dǎo)管、肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)、肺動(dòng)脈、右室流出道之間的毗鄰關(guān)系,實(shí)時(shí)觀察消融導(dǎo)管與靶點(diǎn)相應(yīng)解剖位置的貼靠,且ICE 及其所構(gòu)建的三維模型,能夠幫助術(shù)者更直觀地理解標(biāo)測(cè)及消融的解剖部位,為提高成功率奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?？蛇\(yùn)用ICE 電解剖證明左冠狀動(dòng)脈與右室流出道前中隔部位的密切結(jié)構(gòu),并通過旋轉(zhuǎn)右室中的成像導(dǎo)管獲得連續(xù)的ICE圖像來標(biāo)記左冠狀動(dòng)脈的解剖圖像。利用ICE導(dǎo)管描繪心室流出道結(jié)構(gòu)時(shí),通常將其置于右房,從最初的三尖瓣開始順時(shí)針旋轉(zhuǎn),此時(shí)長(zhǎng)軸上顯示為主動(dòng)脈瓣,短軸顯示為肺動(dòng)脈瓣。

右室流出道心肌組織解剖性地向肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈延伸,使得消融靶點(diǎn)的定位也更為復(fù)雜。部分病例在瓣下消融失敗時(shí),轉(zhuǎn)為瓣上消融可獲得消融成功。對(duì)于瓣上消融方式,跨瓣膜徑路容易導(dǎo)致瓣膜損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn),ICE 的應(yīng)用有助于避免此類并發(fā)癥,不僅如此,術(shù)中對(duì)肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、左前降支及右室流出道的良好重建及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),避免了X 線透視及對(duì)比劑的使用,未發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全等并發(fā)癥。ICE放置于右心耳中,實(shí)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣橫截面實(shí)時(shí)成像[78],更易識(shí)別肺動(dòng)脈各瓣膜位置,確定消融靶點(diǎn),從而實(shí)現(xiàn)手術(shù)成功。

由于流出道毗鄰的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)(冠狀動(dòng)脈等),靠近冠狀動(dòng)脈傳遞的射頻能量可導(dǎo)致主要的心外膜血管(如左前冠狀動(dòng)脈降支)阻塞并可能發(fā)生心肌梗死。因此識(shí)別冠狀動(dòng)脈的功能狀態(tài)至關(guān)重要,以往通常需要冠狀動(dòng)脈造影來明確血管狀態(tài)。ICE可實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)于動(dòng)脈解剖的精準(zhǔn)重建及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察,避免了對(duì)比劑的應(yīng)用,對(duì)患者的損傷進(jìn)一步降低。右室流出道起源的室性心律失常往往起源于肺動(dòng)脈根部,由于此部位縱橫交錯(cuò)的肌小梁和纖維組織,應(yīng)用三維導(dǎo)航的低分辨率和X 線透視/造影的二維重疊影像,使得術(shù)者無法確定消融靶點(diǎn)與特定解剖部位之間的關(guān)系,而ICE 則可以實(shí)時(shí)成像心臟精細(xì)解剖標(biāo)志,從而指導(dǎo)導(dǎo)管操作[17],全程直視,增加術(shù)者信心,減少學(xué)習(xí)曲線,有望提高成功率,減少并發(fā)癥。

左室流出道室性心律失常,尤其是主動(dòng)脈竇及其鄰近區(qū)域起源的室早/室速,隨著認(rèn)識(shí)的深入和診斷水平的提高,發(fā)病率逐年增加。由于主動(dòng)脈竇位于心臟的中心部位,其鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,部分患者起源部位可能接近重要解剖結(jié)構(gòu)(如冠狀動(dòng)脈等,圖7),一旦損傷毗鄰重要結(jié)構(gòu),產(chǎn)生瓣膜損傷、心臟穿孔,甚至急性心肌梗死、完全房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重致命并發(fā)癥,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)急劇增大;主動(dòng)脈根部為左室流出道,血流速度快、壓力大,消融導(dǎo)管不易穩(wěn)定貼靠,有時(shí)難以有效地釋放消融能量。因此對(duì)于消融靶點(diǎn)鄰近區(qū)域的解剖重建尤為重要,ICE 可以構(gòu)建出左室流出道的三維模型,評(píng)估動(dòng)脈與導(dǎo)管之間的距離,消除在該區(qū)域消融的潛在風(fēng)險(xiǎn),明確消融可行性。將ICE探頭放置在右房并向前偏時(shí)顯像,可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)標(biāo)測(cè)位置和消融導(dǎo)管及其與主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、冠狀動(dòng)脈口等結(jié)構(gòu)的相應(yīng)關(guān)系,指導(dǎo)消融,減少可能對(duì)主動(dòng)脈瓣或冠狀動(dòng)脈的損害,增加手術(shù)的安全性,提高消融的成功率。在兒童流出道室性心律失?；颊叩南谥?ICE 也發(fā)揮著越來越重要的作用[79]。

圖7 左右冠竇之間室早消融周圍的結(jié)構(gòu)影像

3.2.3 ICE在乳頭肌起源室性心律失常中的應(yīng)用 左、右室乳頭肌和調(diào)節(jié)束起源的室性心律失常臨床上比較常見,由于這些是位于心腔內(nèi)表面的解剖結(jié)構(gòu),傳統(tǒng)的X 線影像和三維系統(tǒng)均無法直觀顯示其位置,且這些結(jié)構(gòu)因表面光滑,在心動(dòng)周期中獨(dú)立地運(yùn)動(dòng),易受導(dǎo)管推移而位置不固定等因素,使得這類心律失常在常規(guī)方法下行標(biāo)測(cè)和消融時(shí)會(huì)面臨既無法準(zhǔn)確到位,也難以穩(wěn)定貼靠的巨大挑戰(zhàn)(圖8),尤其是左室前乳頭肌導(dǎo)管的貼靠對(duì)電生理醫(yī)生僅在X 線作為影像引導(dǎo)有挑戰(zhàn)性,而ICE則顯示出很大優(yōu)勢(shì)(圖9)。與起源于其他部位的室性心律失常相比,此類心律失常的消融成功

圖8 左室后乳頭肌室早消融周圍結(jié)構(gòu)影像及電解剖圖

圖9 左室前乳頭肌室早消融周圍結(jié)構(gòu)影像及電解剖圖

率較低,且復(fù)發(fā)率較高[80]。ICE 近年來已經(jīng)成為解決這類心律失常的一項(xiàng)不可或缺的輔助手段,其作用包括:①直觀顯示乳頭肌解剖位置,引導(dǎo)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管迅速地初步到位;②術(shù)者通過實(shí)時(shí)超聲扇面和三維圖像的互相追蹤,明確導(dǎo)管位于乳頭肌的具體節(jié)段(頭端、中段和根部)和側(cè)面,從而判斷最佳靶點(diǎn)的精確位置;③在ICE 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下通過細(xì)微調(diào)整導(dǎo)管,保證其和乳頭肌始終保持良好的貼靠,這是完成一切準(zhǔn)確標(biāo)測(cè)(起搏和激動(dòng)標(biāo)測(cè))和有效消融的前提;④手術(shù)中觀測(cè)消融效果和損傷程度(組織水腫發(fā)白),監(jiān)測(cè)pop和并發(fā)癥的發(fā)生,減少射線暴露,提高安全性。

3.2.4 ICE在左室頂部和其他特殊心腔部位起源的室性心律失常中的應(yīng)用 左室頂部是室性心律失常的主要起源之一,而且往往起源于心外膜,其主要結(jié)構(gòu)是主動(dòng)脈與左室流入道交界的位置,該位置內(nèi)膜面有一層堅(jiān)韌的纖維組織連接主動(dòng)脈與二尖瓣,其心外膜面靠近冠狀動(dòng)脈且覆蓋豐富的心外膜脂肪墊[81]。此區(qū)域?qū)Ч芟诔晒β瘦^低,因?yàn)榻斯跔顒?dòng)脈上覆蓋著厚厚的心外膜脂肪層,而且該區(qū)域?qū)Ч芟诳赡軐?duì)這些血管造成潛在的損傷風(fēng)險(xiǎn)[82]。通常臨床會(huì)采用冠狀靜脈竇或心臟大靜脈造影指導(dǎo)定位,有時(shí)采用心內(nèi)心外膜聯(lián)合消融的方式治療。而應(yīng)用ICE協(xié)助導(dǎo)管消融證明:盡管ICE的分辨率不足以勾畫出遠(yuǎn)端細(xì)小的靜脈,但當(dāng)導(dǎo)管置于右室流出道時(shí)仍可構(gòu)建出左冠狀動(dòng)脈前降支血管,以及左室、主動(dòng)脈等解剖結(jié)構(gòu),呈現(xiàn)三維毗鄰關(guān)系,指導(dǎo)消融導(dǎo)管到位,術(shù)者可在不需要靜脈造影的情況下在該區(qū)域成功進(jìn)行消融治療[83]。此外,在X 線作為影像學(xué)導(dǎo)引難以顯示的心腔結(jié)構(gòu)和體表心電圖難以定位的特殊類型的室早,ICE 也有一定的獨(dú)到作用(圖10)。

圖10 三尖瓣環(huán)室早消融周圍結(jié)構(gòu)影像及電解剖圖

3.2.5 ICE在室速伴缺血性心肌病中的應(yīng)用 缺血性心肌病中心室壁瘢痕可介導(dǎo)大折返性室速,是心律失常的重要基質(zhì),部分患者在晚期還會(huì)出現(xiàn)室壁瘤,進(jìn)一步增加了手術(shù)的復(fù)雜性。這類患者的消融策略是通過在瘢痕區(qū)域行激動(dòng)標(biāo)測(cè)或基質(zhì)標(biāo)測(cè)后,有針對(duì)性地進(jìn)行消融。在術(shù)前可通過經(jīng)胸超聲(transthoracic echocardiography,TTE)、心臟CT/MRI對(duì)瘢痕區(qū)域進(jìn)行大致定位。室速伴缺血性心肌病的消融難點(diǎn)在于這類病人通常合并心臟擴(kuò)大、室壁變薄,導(dǎo)管操作具有一定難度和風(fēng)險(xiǎn)。通過ICE 可經(jīng)右室將左室及室內(nèi)結(jié)構(gòu)的輪廓重建,指導(dǎo)導(dǎo)管到位,避免因壓力過高導(dǎo)致心臟穿孔。尤其在合并室壁瘤的缺血性心肌病患者中,這類患者的左室失去正常的解剖毗鄰關(guān)系,而ICE 可將室壁瘤及其瘤頸重建,初步判斷消融靶點(diǎn)[84](圖11)。

圖11 ICE在缺血性心肌病合并室壁瘤室速中的應(yīng)用

針對(duì)此類病人,ICE的另一重要優(yōu)勢(shì)在于對(duì)瘢痕區(qū)的識(shí)別,瘢痕區(qū)在超聲扇面上表現(xiàn)為高回聲區(qū),而邊緣區(qū)為中高回聲混合,明顯區(qū)別于正常心室肌[85]。一項(xiàng)納入18例器質(zhì)性室速的研究(83%為缺血性心肌病)顯示,ICE定義的瘢痕區(qū)與經(jīng)基質(zhì)標(biāo)測(cè)定義的瘢痕區(qū)一致性達(dá)到86%[86]。上述優(yōu)勢(shì)并不僅限于缺血性心肌病[87],一項(xiàng)最終納入1 324例器質(zhì)性室速患者的傾向性評(píng)分研究顯示,與非ICE 組相比,使用ICE的患者的室速再住院率及再次手術(shù)率較低[88]。

ICE在室性心律失常消融中的流程見圖12。

圖12 ICE在室性心律失常消融中的流程(以乳頭肌心律失常消融為例)

專家建議:①由于ICE安全有效,方便全面,在識(shí)別和定位消融部位、繪制心臟解剖圖上有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),而且在顯示小的異常局灶方面優(yōu)于其他技術(shù),推薦在成人左、右室流出道室性心律失常、TAVR 術(shù)后并發(fā)室速以及VSD 引起的室速的射頻消融之中應(yīng)用ICE,普通的室速射頻消融中也可通過運(yùn)用ICE降低再入院率、重復(fù)消融的可能性和并發(fā)癥發(fā)生的概率。②ICE可積極應(yīng)用于室性心律失常伴室壁功能障礙且需消融患者。

4 ICE在先天性心臟病中的應(yīng)用

4.1 ICE在ASD、PFO 中的應(yīng)用

目前在各種先天性心臟病的介入封堵治療中,ICE 在ASD 和PFO 封堵術(shù)中使用得最為廣泛。美國(guó)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,經(jīng)皮ASD 封堵術(shù)中ICE 的應(yīng)用率已經(jīng)從最初的9.7%增加到目前的50%以上[89]。既往,TEE被認(rèn)為是指導(dǎo)ASD 和PFO 介入封堵手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[90－91],但目前多項(xiàng)研究證實(shí),與傳統(tǒng)TEE相比,ICE具有更好的安全性和臨床效果,更適合作為繼發(fā)性ASD 和PFO 封堵術(shù)的超聲學(xué)引導(dǎo)[92－93]。

與TEE相比,ICE 具有更高的圖像分辨率,雖然其不具備多平面成像功能,但依靠其探頭的靈活性,可從多個(gè)切面對(duì)房間隔成像,獲得的圖像與TEE獲得的圖像相似或更好[94]。ICE可以精確測(cè)量卵圓窩的直徑、房間隔的直徑、隧道寬或長(zhǎng)、隧道入口及出口直徑;同時(shí)可以觀察PFO 患者心房水平的分流表現(xiàn),明確有無過長(zhǎng)的下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)、房間隔膨出瘤、雙層隔等現(xiàn)象及特殊的復(fù)雜結(jié)構(gòu)[95]。在ASD 封堵術(shù)中,ICE能夠在封堵器釋放前后在不同切面上準(zhǔn)確測(cè)量ASD 直徑,評(píng)估ASD 邊緣的長(zhǎng)度和厚度,例如上下腔靜脈緣、房間隔前上緣和上緣、隔膜后部,顯示缺損與周圍結(jié)構(gòu)間的關(guān)系(如右肺靜脈、冠狀靜脈竇、二尖瓣、三尖瓣等),這些均有助于選擇合適尺寸的封堵器,以及排除其他缺損或靜脈竇型ASD等少見情況的存在[96];另外,術(shù)中可通過ICE進(jìn)行實(shí)時(shí)彩色多普勒血流監(jiān)測(cè),以進(jìn)一步排除潛在的其他缺損。與TEE 相比,ICE 能夠更好地顯示房間隔的后緣和下緣[97],以及封堵器與上腔靜脈的關(guān)系(特別是在幼兒中)[98],可以用于ASD 直徑超過38 mm 和(或)除前上緣外伴有邊緣缺損的ASD、多孔性ASD 以及左室收縮功能受損的ASD 等復(fù)雜ASD 封堵術(shù)中[99－101]。此外,ICE 在進(jìn)行解剖測(cè)量和引導(dǎo)植入方面已被證明比TEE 更準(zhǔn)確(特別是對(duì)于左房較小的患者)[98]。術(shù)程中,ICE 能有效、綠色地實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)手術(shù)過程,幫助術(shù)者精確定位PFO 裂隙的位置、指導(dǎo)導(dǎo)絲快速通過裂隙,縮短手術(shù)時(shí)間;指導(dǎo)術(shù)者全程直視下釋放封堵器、確定封堵器是否傾斜或處于異常位置,觀察封堵器穩(wěn)定性,避免了TEE 食管探頭所造成的X 射線偽影。同時(shí),術(shù)者可在ICE指導(dǎo)下通過注射生理鹽水和(或)彩色多普勒檢查來確認(rèn)有無殘余分流。在PFO 封堵術(shù)中,若發(fā)現(xiàn)特別長(zhǎng)的隧道,可能需要采用房間隔穿刺的策略進(jìn)行封堵手術(shù),否則,可能會(huì)存在較大量的殘余分流[102],因而ICE在房間隔穿刺方面是重要的指導(dǎo)工具(圖13)[103]。

圖13 ICE指導(dǎo)下的PFO 封堵術(shù)過程中的影像

ICE的另一顯著優(yōu)勢(shì)是其可以顯著減少術(shù)中X 線暴露時(shí)間[104],有效降低對(duì)患者(特別是兒童、孕婦、肥胖患者)和術(shù)者的輻射危害。同時(shí)也避免了TEE 相關(guān)的主要缺點(diǎn),如食管穿孔、需要全麻和可能的氣管插管帶來的相關(guān)并發(fā)癥。費(fèi)用問題是制約ICE 在臨床中廣泛應(yīng)用的重要原因之一,雖然應(yīng)用ICE本身的費(fèi)用比TEE 要高,但是應(yīng)用ICE 可以避免全身麻醉、縮短平均住院日[89,105],從而降低了住院過程中的其他費(fèi)用。ICE在PFO 中有應(yīng)用流程見圖14。

圖14 ICE在PFO 中的應(yīng)用流程

4.2 ICE在其他常見先天性心臟病中的應(yīng)用

目前,ICE用于PDA 和VSD 的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少。經(jīng)皮介入PDA 封堵術(shù)是目前PDA 的標(biāo)準(zhǔn)治療,常規(guī)術(shù)式是主動(dòng)脈造影引導(dǎo)下介入封堵。然而,對(duì)于大部分PDA 患者,主動(dòng)脈造影需要大量的對(duì)比劑,而且部分情況下不能提供足夠清晰的圖像來評(píng)估PDA 解剖結(jié)構(gòu)[106－107],有可能低估PDA 的大小,影響術(shù)者對(duì)器械的選擇,并可能導(dǎo)致栓塞[108],此外,對(duì)比劑過敏或腎功能不全的患者進(jìn)行主動(dòng)脈造影有一定風(fēng)險(xiǎn)[108－110]。現(xiàn)有研究結(jié)果表明,在測(cè)量肺動(dòng)脈側(cè)PDA直徑的準(zhǔn)確性方面,ICE與主動(dòng)脈造影或心臟CTA 相當(dāng),但是在ICE引導(dǎo)下進(jìn)行的PDA 評(píng)估所需造影量明顯低于主動(dòng)脈造影。因此,ICE 目前被認(rèn)為可替代主動(dòng)脈造影,成為評(píng)估PDA 的相關(guān)結(jié)構(gòu)的常規(guī)檢查,尤其適用于大PDA、腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^敏的患者[111]。

在膜部VSD 的經(jīng)皮封堵治療中,TEE 對(duì)于缺損的解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估和術(shù)者術(shù)中抉擇起著很重要的作用。但由于VSD封堵手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),需在全麻下進(jìn)行TEE 相關(guān)檢查。而ICE 可提供清晰的VSD 膜部的圖像,并且其測(cè)量結(jié)果與TEE所得結(jié)果相近;同時(shí)ICE和TEE對(duì)判斷缺損與主動(dòng)脈瓣和三尖瓣的關(guān)系、測(cè)量缺損大小以及不同階段的引導(dǎo)均具有可比性。

專家建議:①ICE 在進(jìn)行相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖測(cè)量、實(shí)時(shí)引導(dǎo)封堵器植入、評(píng)估封堵后殘余分流等方面具有良好性能,推薦有條件的中心應(yīng)用ICE 指導(dǎo)繼發(fā)性ASD 及PFO 的介入治療;②推薦ICE用于指導(dǎo)復(fù)雜或特殊ASD、PFO 患者的介入封堵術(shù),尤其是復(fù)雜ASD 的封堵、不能耐受TEE、左室收縮功能受損及無法使用透視的患者,特別是兒童、孕婦、肥胖患者;③推薦使用ICE 指導(dǎo)大PDA、腎功能不全、對(duì)比劑過敏患者的PDA 介入封堵術(shù);④對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的VSD 患者,可考慮使用ICE指導(dǎo)其封堵治療。

5 ICE在瓣膜性心臟病介入治療中的應(yīng)用

5.1 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換介入治療

嚴(yán)重的癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄是一種致命的疾病,2年死亡率高達(dá)50%[112],TAVR 已成為一種對(duì)其有效的治療方法[113－114]。然而,TAVR 的風(fēng)險(xiǎn)較多,包括瓣環(huán)破裂、心室穿孔、主動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈閉塞以及瓣膜假體移位等,其次還包括因?yàn)榘昴し胖貌划?dāng)引起的人工瓣膜PVL。沒有超聲心動(dòng)圖的指導(dǎo),大多數(shù)并發(fā)癥不能在早期發(fā)現(xiàn)[115]。術(shù)前和圍手術(shù)期的影像對(duì)于準(zhǔn)確判斷瓣膜大小、評(píng)估術(shù)后主動(dòng)脈瓣和瓣膜旁返流以及其他并發(fā)癥至關(guān)重要[116]。目前,國(guó)內(nèi)TAVR 術(shù)中使用較多的是TEE 進(jìn)行術(shù)中指導(dǎo)。TEE 的一個(gè)替代方案是ICE,它的優(yōu)勢(shì)是患者無需進(jìn)行全身麻醉和氣管插管即可進(jìn)行TAVR,尤其對(duì)于有食管疾病的患者。

Kadakia等[117]報(bào)道過一個(gè)TAVR 病例,該病例成功使用三維ICE成像引導(dǎo)。本病例顯示,ICE 引導(dǎo)TAVR 可能是TEE成像引導(dǎo)的一種重要替代方法,并且可能允許較低強(qiáng)度的鎮(zhèn)靜或麻醉,具有安全性和可行性。研究發(fā)現(xiàn),在TAVR 中,ICE對(duì)瓣膜位置和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的評(píng)估與常規(guī)TEE成像提供的結(jié)果相當(dāng),顯示了與多排計(jì)算機(jī)斷層掃描(MDCT)相當(dāng)?shù)脑\斷成像質(zhì)量[118]。ICE 測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)和主動(dòng)脈竇直徑與使用MDCT 獲得的測(cè)量值相當(dāng)[116]。Bartel等[118]評(píng)估了ICE 和TEE 在TAVR 的術(shù)中指導(dǎo),他們將50例計(jì)劃進(jìn)行TAVR 的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者隨機(jī)分為兩組,分別進(jìn)行ICE 監(jiān)測(cè)和TEE 監(jiān)測(cè)。結(jié)果顯示,ICE允許連續(xù)監(jiān)測(cè),在手術(shù)過程中,ICE 組對(duì)探針重新定位的需求要低得多。ICE視圖提供了更高的與升主動(dòng)脈的同軸度,由所描繪的升主動(dòng)脈長(zhǎng)度表示。在ICE組中,兩個(gè)冠狀動(dòng)脈口更頻繁地顯現(xiàn)。ICE導(dǎo)出的環(huán)空測(cè)量值與常規(guī)TEE 讀數(shù)緊密相關(guān),與常規(guī)測(cè)量相比,TEE 低估了術(shù)中壓力梯度,但I(xiàn)CE沒有。ICE和TEE均檢測(cè)到了新發(fā)心內(nèi)血栓。根據(jù)本研究,他們提出了,ICE與鎮(zhèn)靜和局部麻醉兼容,可作為TEE的替代指導(dǎo)工具。它似乎也比TEE 更好地匹配TAVR 期間的操作流程。一項(xiàng)研究[119],招募了21 例準(zhǔn)備進(jìn)行TAVR 的患者,使用三維ICE作為主要的術(shù)中成像方式,這些患者是由多學(xué)科TAVR 團(tuán)隊(duì)一致決定的。這一研究首次前瞻性評(píng)估了無氣管插管情況下ICE引導(dǎo)下TAVR 的安全性和可行性。并且得出以下結(jié)論,ICE 在選定的患者中是安全可行的,并且可以在沒有重大并發(fā)癥的情況下進(jìn)行;術(shù)中ICE可以發(fā)現(xiàn)瓣膜周圍滲漏,有助于指導(dǎo)必要的治療。隨著對(duì)在TAVR 手術(shù)中使用清醒鎮(zhèn)靜的持續(xù)重視,考慮將ICE作為主要的術(shù)中成像工具變得非常重要。目前三維ICE 探頭可用于體積成像;然而,在目前的結(jié)構(gòu)中,環(huán)形瓣膜的橫截面尺寸測(cè)量是困難的。對(duì)于TAVR 來說,ICE 與TEE 相比是一種有吸引力的替代方案[105,120]。另外,ICE 更容易測(cè)量三尖瓣返流(tricuspid regurgitation,TR)和主動(dòng)脈瓣流速,評(píng)估圍手術(shù)期肺動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)[121]。ICE 可以測(cè)量主動(dòng)脈瓣復(fù)合體,可以得到更精確的主動(dòng)脈瓣壓差[118,121]。除了提供影像學(xué)指導(dǎo),ICE 還消除了氣管插管的必要性,縮短了手術(shù)時(shí)間,避免了全身麻醉和TEE 的并發(fā)癥[122]。因此,在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)認(rèn)為合適的患者中,ICE 引導(dǎo)的無氣管插管TAVR 是一種可行的選擇。

PVL是TAVR 最常見的并發(fā)癥之一。有人描述了一例在術(shù)后超聲心動(dòng)圖和心血管成像中出現(xiàn)PVL的患者[114]。TEE監(jiān)測(cè)TAVR 術(shù)后偏心性主動(dòng)脈瓣返流容易誤診為PVL,ICE 可以準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)過程中的主要并發(fā)癥,得到更精確的圖像,并且進(jìn)一步評(píng)估返流的原因和嚴(yán)重程度[114,121]。該例患者,通過ICE 明確了診斷,該偏心性主動(dòng)脈瓣返流是由凍結(jié)的TAVR 生物瓣尖端導(dǎo)致的。因此,該研究認(rèn)為ICE為TAVR 植入后的評(píng)估提供了一種合理的替代標(biāo)準(zhǔn)成像方式,或者至少是一種互補(bǔ)的成像方式。

關(guān)于ICE的操作方法,TAVR 手術(shù)過程中,ICE 使用8-Fr Acu NavTM導(dǎo)管從右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)將導(dǎo)管推進(jìn)5 cm,獲得升主動(dòng)脈圖像,術(shù)前評(píng)估升主動(dòng)脈。再將導(dǎo)管推進(jìn)幾厘米時(shí)獲得房間隔圖像,可判斷有無ASD或PFO。繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn),獲得右房、三尖瓣和右室的長(zhǎng)軸視圖,測(cè)量術(shù)前TR 和估計(jì)的右室收縮壓。在右室前曲逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)前推,左室長(zhǎng)軸切面術(shù)前可顯示左室收縮和心包積液,術(shù)中顯示導(dǎo)絲位置。當(dāng)導(dǎo)管以順時(shí)針方向返回并拉至右房時(shí),獲得了主動(dòng)脈瓣的長(zhǎng)軸視圖,可測(cè)量術(shù)前主動(dòng)脈瓣流速及主動(dòng)脈瓣復(fù)合體的直徑。TAVR 術(shù)后,從無冠瓣邊緣可以觀察有無并發(fā)癥,如PVL[121]。

ICE的局限性包括需要建立額外的靜脈通路、與新設(shè)備相關(guān)的學(xué)習(xí)曲線以及可能增加的成本[115]。在操作ICE 探頭時(shí)需要特別注意以避免心律失常和右側(cè)心臟和腔靜脈穿孔[123]。當(dāng)然在釋放瓣膜的同時(shí)操作ICE 比較適合有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者。

ICE在TAVR 中的應(yīng)用流程見圖15。

圖15 ICE在TAVR 中的應(yīng)用流程

專家建議:①ICE對(duì)于有食管病變或者不適合全麻的老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者接受TAVR 手術(shù)是一個(gè)值得推薦的TEE的替代方案;②ICE 在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對(duì)于主動(dòng)脈瓣及瓣上、瓣下結(jié)構(gòu)的測(cè)量及可能的并發(fā)癥與CT 三維重建的測(cè)量值相當(dāng),甚至部分病例優(yōu)于TEE;③適合用于對(duì)TAVR手術(shù)及ICE的應(yīng)用均經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者。

5.2 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療

ICE引導(dǎo)下二尖瓣介入治療包括了二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù),二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)(TEER),二尖瓣置換術(shù)(TMVR)。ICE引導(dǎo)的房間隔穿刺、ICE導(dǎo)管進(jìn)入左房以及二尖瓣成像和功能評(píng)估是這些治療方法的基礎(chǔ)操作,因此我們將統(tǒng)一進(jìn)行詳細(xì)描述。不同治療方法的后續(xù)操作則在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行描述。

5.2.1 房間隔穿刺 房間隔穿刺是二尖瓣介入治療中關(guān)鍵步驟,直接影響了二尖瓣介入治療的成功率。在透視指導(dǎo)下,將ICE探頭經(jīng)股靜脈送至右房下位,即三尖瓣環(huán)水平,適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,當(dāng)可見右房、三尖瓣、右室和右室流出道時(shí)。此時(shí),三尖瓣后葉通常在9點(diǎn)方向,而前葉(或隔葉)在3點(diǎn)方向,這是ICE的最基本切面。在透視下將ICE 探頭送至右房中位,適當(dāng)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并加少許P彎即可獲取房間隔長(zhǎng)軸切面,可顯示房間隔及其與上下腔靜脈的交界。進(jìn)一步順時(shí)針轉(zhuǎn)導(dǎo)管并加P彎,可獲取房間隔短軸切面,此時(shí)可顯示房間隔的前界(主動(dòng)脈)和后界。在房間隔長(zhǎng)軸切面確定穿刺針“Tenting征”后,逆時(shí)針轉(zhuǎn)ICE 導(dǎo)管直至可以同時(shí)顯示穿刺針tent和二尖瓣環(huán),從而確定穿刺位置的高度。

5.2.2 ICE導(dǎo)管進(jìn)入左房 穿刺成功后,固定穿刺針,推送擴(kuò)張鞘至左房?jī)?nèi),撤出鞘芯后在超聲圖像中可見“雙軌征”。將加硬導(dǎo)絲送至左上肺靜脈或放置于左房?jī)?nèi)。此時(shí),需要確定活化凝血時(shí)間(ACT)在治療范圍后方可進(jìn)行后續(xù)操作。外周動(dòng)脈球囊擴(kuò)張房間隔以便后續(xù)鞘管能順利通過房間隔。在透視下調(diào)整ICE導(dǎo)管的A/P 旋鈕,使得導(dǎo)管與加硬導(dǎo)絲軌跡一致,輕柔推送導(dǎo)管至左房。若在過程中遇到阻力,稍許調(diào)整R/L旋鈕或順時(shí)針/逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管后再次嘗試推送導(dǎo)管,也可以通過左前斜或右前斜透視下調(diào)整ICE導(dǎo)管。

5.2.3 左心系統(tǒng)成像 ICE 超聲探頭進(jìn)入左房后可顯示左心耳、肺靜脈和二尖瓣的圖像。盡管二尖瓣介入治療術(shù)前TEE能夠識(shí)別大部分心耳內(nèi)血栓,但當(dāng)TEE 難以鑒別左心耳內(nèi)血栓與正常梳狀肌組織時(shí),可考慮術(shù)中應(yīng)用ICE 再次明確是否有心耳內(nèi)血栓[38,124]。釋放張力旋鈕,回復(fù)A/P及L/R 彎至中位,旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管直至面向右肩,調(diào)節(jié)A/P彎顯示肺靜脈,獲取肺靜脈血流頻譜。在中位狀態(tài),旋轉(zhuǎn)ICE 導(dǎo)管直至顯示二尖瓣結(jié)構(gòu),稍許調(diào)節(jié)R/L 彎獲取最佳的雙交界區(qū)切面,在彩色多普勒及多平面成像下對(duì)二尖瓣進(jìn)行結(jié)構(gòu)功能評(píng)估。

5.2.4 二尖瓣關(guān)閉不全的介入治療 Henning等[125]首次報(bào)道了ICE在TEER 中的應(yīng)用。然而,由于當(dāng)時(shí)ICE 缺乏多平面三維成像技術(shù)且應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)匱乏,ICE在TEER 中僅僅作為TEE的輔助成像技術(shù)。隨后該團(tuán)隊(duì)又報(bào)道了一例單純ICE指導(dǎo)下的TEER,他們?cè)诨颊叩淖?、右房分別置入一個(gè)ICE探頭,從而模擬正交二維圖像[126]。4D ICE 可以提供實(shí)時(shí)容積成像及多平面重建技術(shù),對(duì)于不能耐受TEE 或有禁忌的患者,可替代TEE 用于TEER 術(shù)中成像[127－128]。操縱指引導(dǎo)管(SGC)經(jīng)加硬導(dǎo)絲跨房間隔至左房。建議行單個(gè)房間隔穿刺,SGC和ICE導(dǎo)管經(jīng)同一個(gè)穿刺點(diǎn)進(jìn)入左房,結(jié)合ICE正交二維、三維成像以及彩色多普勒可明確二尖瓣返流位置及程度。由于4D ICE可獲取4D 圖像并進(jìn)行多平面成像,因此當(dāng)ICE探頭在左房獲取二尖瓣圖像后可對(duì)ICE導(dǎo)管進(jìn)行固定,只需進(jìn)行適度調(diào)整即可。應(yīng)當(dāng)在ICE持續(xù)監(jiān)測(cè)下對(duì)導(dǎo)管傳輸系統(tǒng)(CDS)進(jìn)行操縱,避免CDS頭端穿通心房側(cè)壁。當(dāng)操縱CDS進(jìn)行M 向運(yùn)動(dòng)后,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)ICE導(dǎo)管,而當(dāng)操縱CDS進(jìn)行P 向運(yùn)動(dòng)時(shí),順時(shí)針旋轉(zhuǎn)ICE 導(dǎo)管。緩慢反復(fù)調(diào)整,直至操縱CDS在完成M 向運(yùn)動(dòng)后從左房頂部至指向二尖瓣中心位置,夾子的頭端在二尖瓣中心上方的瓣環(huán)平面。在多平面重建及彩色多普勒的指導(dǎo)下,夾子放置于返流最嚴(yán)重的區(qū)域。正交二維及實(shí)時(shí)三維心房圖像指導(dǎo)夾臂垂直于二尖瓣的結(jié)合平面,夾臂打開置于二尖瓣葉下方的左室內(nèi)。在持續(xù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行夾合、釋放。術(shù)后再次對(duì)二尖瓣返流位置、程度,二尖瓣跨瓣壓差以及肺靜脈血流頻譜進(jìn)行測(cè)量,并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析,必要時(shí)可進(jìn)行補(bǔ)充夾合。

5.2.5 二尖瓣狹窄的介入治療 Salem 等[129]首先報(bào)道了ICE指導(dǎo)下行PBMV,后續(xù)也有更多關(guān)于ICE指導(dǎo)下PBMV的系列病例報(bào)道[130－131]。ICE在術(shù)中指導(dǎo)房間隔穿刺,球囊定位,治療效果評(píng)價(jià)以及監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。ICE 測(cè)得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)與TTE和心導(dǎo)管測(cè)得結(jié)果相當(dāng)。然而,大多數(shù)患者可以在局麻聯(lián)合TTE監(jiān)測(cè)下進(jìn)行PBMV,故ICE在PBMV 中的應(yīng)用并沒有顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。

5.2.6 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù) 冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管聯(lián)合ICE指導(dǎo)下的TMVR 可用于治療生物瓣衰敗或人工瓣環(huán)功能異常以及重度二尖瓣瓣環(huán)鈣化(MAC)導(dǎo)致的重度二尖瓣關(guān)閉不全[132－133]。ICE 可指導(dǎo)術(shù)中房間隔穿刺、二尖瓣跨瓣、瓣膜定位釋放、以及瓣膜釋放后功能評(píng)估。

由于ICE成像的距離限制,因此在二尖瓣介入治療后應(yīng)注意保留左房的導(dǎo)絲,以便ICE 探頭進(jìn)入左房進(jìn)行治療效果的評(píng)價(jià)。盡管ICE在二尖瓣介入治療中表現(xiàn)出很多優(yōu)勢(shì),但由于相關(guān)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少、缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范以及3D ICE尚未普及等原因,目前不建議完全取代TEE。

專家建議:①ICE 在二尖瓣的介入治療中對(duì)房間隔穿刺、評(píng)估二尖瓣的返流情況有較好的指導(dǎo)作用;②但是二尖瓣的介入治療需要有較大的鞘管跨過房間隔進(jìn)行操作,會(huì)影響ICE導(dǎo)管進(jìn)入左房,且二尖瓣的治療多數(shù)需要3D 影像的指導(dǎo),故目前不作為主要推薦方法。

5.3 肺動(dòng)脈瓣介入治療

ICE可以清楚地顯示右室流出道、肺動(dòng)脈瓣以及近端肺動(dòng)脈。因此,ICE在肺動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管介入治療中有著良好的應(yīng)用前景。目前關(guān)于ICE 在肺動(dòng)脈瓣介入治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)還較少,僅限于指導(dǎo)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣置換(transcatheter pulmonary valve replacement,TPVR)[134－135]。在右房中切面,ICE可評(píng)價(jià)三尖瓣功能,估算右室壓力(若存在TR)。在右室流出道切面,除了顯示流出道的解剖結(jié)構(gòu),還可以應(yīng)用彩色多普勒和連續(xù)多普勒評(píng)價(jià)手術(shù)前后瓣膜返流及跨瓣壓差情況。ICE 在術(shù)中還可以監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生(如心包積液或血栓形成)。

ICE在肺動(dòng)脈瓣中的應(yīng)用流程見圖16。

圖16 ICE在肺動(dòng)脈瓣介入中的應(yīng)用流程

TPVR 術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)是一種潛在致命性并發(fā)癥。既往研究提示,TPVR 術(shù)后IE和經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣相關(guān)IE 的發(fā)生率分別為5.1%和1.9%[136]。TEE是檢測(cè)瓣膜贅生物,診斷IE 最常用的影像學(xué)方法。然而,由于肺動(dòng)脈瓣距離食管超聲探頭較遠(yuǎn),仍有部分病變無法通過TEE 探及。對(duì)于懷疑TPVR 術(shù)后IE 而TEE檢測(cè)陰性的病例,ICE可以協(xié)助明確診斷[136－137]。

專家建議:①ICE在肺動(dòng)脈瓣介入治療中及并發(fā)癥的評(píng)估有良好的作用,不遜于TEE;②肺動(dòng)脈瓣介入治療與ICE的入路一致,可能有互相干擾;③可推薦作為TTE 及TEE的一種有效的替代方案。

5.4 三尖瓣介入治療

在老年人群中,TR 具有很高的發(fā)生率[138]。重度TR 患者的一年生存率僅有64%[139]。TR 藥物治療效果有限,而外科手術(shù)的死亡率較高[140]。因此,近些年出現(xiàn)各種經(jīng)導(dǎo)管治療技術(shù),主要包括經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)術(shù),瓣環(huán)成形術(shù)及瓣膜置換術(shù)。TEE是三尖瓣介入操作的標(biāo)準(zhǔn)成像技術(shù),但也存在著一些技術(shù)問題,如三尖瓣環(huán)位置與食管超聲探頭的距離較遠(yuǎn);左心腔瓣膜假體和組織鈣化會(huì)對(duì)成像造成干擾;輸送系統(tǒng)等器械在超聲下會(huì)形成聲影。研究發(fā)現(xiàn),在三尖瓣介入治療中僅使用TEE 成像會(huì)有50%的病例三尖瓣結(jié)構(gòu)未得到充分顯示,其中2/3的病例可在ICE 的指導(dǎo)下植入夾子[141]。因此,在三尖瓣介入治療的術(shù)中成像方面,ICE 可作為TEE的重要補(bǔ)充技術(shù)。

由于三尖瓣解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變,三尖瓣介入治療ICE成像平面并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Hagemeyer等[142]對(duì)三尖瓣介入治療中ICE的基本成像平面進(jìn)行了歸納:在home view切面,將超聲探頭向前彎曲并朝向右房游離壁(左/右旋鈕),輕微順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整,這個(gè)視角通常垂直右室長(zhǎng)軸,可根據(jù)與瓣葉的關(guān)系判斷夾臂的位置,是抓捕瓣膜的理想視角。若需要清晰顯示前-隔交界,可將導(dǎo)管推進(jìn)至右房較高的位置,若需要清晰顯示后-隔交界,則可以回撤導(dǎo)管。在介入操作中保持穩(wěn)定的心腔內(nèi)操作視野至關(guān)重要,需要有第二個(gè)操作者在術(shù)中協(xié)助固定或微調(diào)以獲取最佳的成像平面。4D 容積成像ICE可能會(huì)為三尖瓣介入治療帶來巨大改變。4D 容積成像ICE對(duì)于三尖瓣瓣環(huán)尤其是外側(cè)瓣環(huán)的顯示優(yōu)于TEE,可用于三尖瓣關(guān)閉不全的經(jīng)導(dǎo)管瓣環(huán)成形,瓣膜修復(fù)和瓣膜置換術(shù)[140,143]。值得注意的是,靜脈麻醉藥物降低體循環(huán)壓力而機(jī)械通氣則可增加胸腔內(nèi)壓力,這些都會(huì)影響術(shù)中TR 的準(zhǔn)確評(píng)估。在局麻清醒TR 患者中應(yīng)用ICE系統(tǒng),可避免這些影響,使得TR 的評(píng)估更加準(zhǔn)確可靠。ICE在三尖瓣手術(shù)中的應(yīng)用流程見圖17。

圖17 ICE在三尖瓣手術(shù)中的應(yīng)用流程

專家建議:①ICE在經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣成形術(shù)中的影像不遜于TEE,甚至部分優(yōu)于TEE;②推薦有咽喉或食管病變及麻醉禁忌者可接受ICE的指導(dǎo);③3D/4D ICE的引導(dǎo)將對(duì)三尖瓣的介入治療產(chǎn)生巨大推動(dòng)作用。

5.5 瓣周漏介入治療

外科心臟瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn),有5%～17%的患者發(fā)生PVL[144－145],TMVR 的PVL發(fā)生率是TAVR 的3倍[146]。PVL同樣也是TAVR 重要的并發(fā)癥之一,多見于早期的自膨脹瓣膜[147－148]。中重度PVL患者出現(xiàn)充血性心力衰竭和/或溶血時(shí),需要進(jìn)行干預(yù)治療。外科手術(shù)修復(fù)或再次瓣膜置換是主要的干預(yù)手段,但手術(shù)死亡率較高。隨著介入技術(shù)及封堵器械不斷發(fā)展,越來越多的中心采用經(jīng)皮瓣周漏封堵術(shù)治療PVL,2020ACC/AHA 指南指出,對(duì)于外科手術(shù)高?；蚪?NYHA Ⅲ/Ⅳ級(jí)或具有難治性溶血,解剖結(jié)構(gòu)合適的PVL患者,推薦行經(jīng)皮封堵治療(Ⅱa級(jí),證據(jù)等級(jí)B-NR)[149]。經(jīng)皮PVL封堵術(shù)常規(guī)需要全麻且在TEE指導(dǎo)下進(jìn)行,這無疑增加了很多風(fēng)險(xiǎn)。因此,ICE 在經(jīng)皮PVL封堵中的應(yīng)用具有很重要的意義。Ruparelia等[150]對(duì)ICE引導(dǎo)下經(jīng)皮PVL封堵的有效性及安全性進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究。該研究的結(jié)果顯示,ICE 指導(dǎo)下PVL 封堵成功率達(dá)到了77.8%,與TEE 相近,且未出現(xiàn)ICE 相關(guān)并發(fā)癥。在術(shù)后隨訪中,78.6%的患者心衰癥狀得到改善,沒有出現(xiàn)持續(xù)性溶血。術(shù)后30天未出現(xiàn)死亡,術(shù)后1年的生存率為71.4%。該研究結(jié)果提示ICE指導(dǎo)下的PVL 封堵具有較好的安全性及有效性。

ICE成像可在術(shù)中確定PVL 位置,指導(dǎo)房間隔穿刺,幫助器械選擇,判斷殘余漏以及發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥。對(duì)于主動(dòng)脈瓣P(guān)VL,應(yīng)用經(jīng)股動(dòng)脈逆行路徑進(jìn)行封堵。對(duì)于二尖瓣P(guān)VL,若瓣周漏位置靠近外側(cè)(心房正對(duì)二尖瓣視野的6～10點(diǎn)方向),則采用房間隔穿刺順向路徑封堵,若PVL 位置靠近隔側(cè)(心房正對(duì)二尖瓣視野的2～4點(diǎn)方向),則采用逆行路徑封堵。對(duì)于大多數(shù)患者,ICE導(dǎo)管置于右房即可以得到滿足手術(shù)的成像要求,極個(gè)別患者需要將ICE 導(dǎo)管放置在右室甚至左房。ICE指導(dǎo)下PVL封堵失敗的患者仍可再次嘗試封堵或其他治療。盡管一次性導(dǎo)管增加了手術(shù)費(fèi)用,但I(xiàn)CE指導(dǎo)下PVL 封堵避免了麻醉醫(yī)生的需求,減少了手術(shù)操作時(shí)間。目前還沒有關(guān)于ICE 指導(dǎo)下TAVR 術(shù)后PVL封堵的報(bào)道。由于目前市面上多數(shù)ICE 僅能通過二維和彩色多普勒評(píng)估返流束,且由于導(dǎo)管放置相關(guān)的安全性問題,其臨床應(yīng)用還受到很大限制。近期實(shí)時(shí)三維/容積成像的出現(xiàn),可有助于ICE對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步顯示,從而提高操作的成功率,具有良好的應(yīng)用前景。

專家建議:①ICE 在主動(dòng)脈瓣、二尖瓣P(guān)VL 中的應(yīng)用值得推薦,尤其在不耐受TEE檢查的患者;②3D/4D ICE 更有利于PVL介入治療。

6 其他

6.1 ICE在左心耳封堵中的應(yīng)用

在LAAC手術(shù)中,ICE以相較于TEE 更為靈活便捷的操作、更為豐富全面的觀察角度、更為良好的耐受性及安全性、更低的X 線暴露及對(duì)比劑用量,正逐步受到越來越多術(shù)者及患者的青睞。幾乎所有患者都可以很好地耐受局部麻醉下的ICE指導(dǎo)LAAC。多角度掃描及評(píng)估左心耳是其重點(diǎn)所在,將ICE 導(dǎo)管操作的靈活性與左心耳評(píng)估的系統(tǒng)性有機(jī)地結(jié)合,聯(lián)合三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)甚至可以實(shí)現(xiàn)零射線、零對(duì)比劑LAAC[151]。

由于ICE可避免TEE探頭進(jìn)入食管的不良反應(yīng)及食管損傷,患者耐受性良好,因此LAAC 手術(shù)可在局部麻醉下完成。ICE導(dǎo)管到達(dá)右房后,通常推薦3個(gè)常規(guī)部位,即右房體部、右室流出道及冠狀竇近段,對(duì)左房/左心耳進(jìn)行逐層掃描,以排除可能存在的心房和心耳血栓,其中右室流出道為最佳排除血栓的掃描位置。在LAAC 術(shù)中,ICE 指導(dǎo)房間隔穿刺時(shí),穿刺點(diǎn)高低的判斷方法:選擇房間隔下端膜部靠近肌部部位;穿刺點(diǎn)前后的判斷方法:ICE 扇面與穿刺針頭端和左上肺靜脈嵴部位于同一個(gè)平面。成功穿刺房間隔后在X 線指引下,調(diào)整ICE導(dǎo)管頭端朝向,沿導(dǎo)絲所在方向?qū)CE導(dǎo)管送入左房;也可在三維電解剖系統(tǒng)中,沿穿間隔標(biāo)記點(diǎn)位置送入。

左心耳是心腔內(nèi)的一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu),因此對(duì)其尺寸的評(píng)估理應(yīng)立體。ICE 導(dǎo)管送入左房?jī)?nèi)可以近距離和多角度掃描左心耳,避免了TEE 在心臟轉(zhuǎn)位和心耳變異患者應(yīng)用的局限性。多角度評(píng)估是ICE 指導(dǎo)LAAC 的重點(diǎn),常規(guī)可通過正交垂直的三個(gè)解剖位置,即X 軸(左側(cè)肺靜脈)、Y 軸(右側(cè)肺靜脈口)和Z軸(二尖瓣環(huán)),進(jìn)行長(zhǎng)軸逐層掃描(如圖18所示),測(cè)量左心耳口部、著陸區(qū)直徑及有效工作深度,可更好地適應(yīng)不同心耳迥異的解剖結(jié)構(gòu)和軸向,并可在封堵器展開后同樣立體地評(píng)估封堵器的位置、封堵效果、壓縮及穩(wěn)定性[152]。

圖18 多角度左心耳測(cè)量

ICE導(dǎo)管置于左上肺靜脈內(nèi)打P 彎,扇面指向左心耳。送豬尾導(dǎo)管至左心耳內(nèi),超聲切面可見明顯導(dǎo)管標(biāo)記,據(jù)此定位著陸區(qū)及左冠狀動(dòng)脈回旋支位置。在豬尾導(dǎo)管指引下送輸送鞘進(jìn)左心耳口部(如圖19A 所示)。明確顯示進(jìn)入左心耳的鞘管頭端達(dá)到封堵所需深度,撤出豬尾導(dǎo)管,送封堵器(或固定盤)至左心耳著陸區(qū)。展開封堵器(Watchman封堵器)或固定盤(ACP或LAmbre封堵器),注意最大受力部位應(yīng)位于左冠狀動(dòng)脈回旋支內(nèi)側(cè)(如圖19B 所示)。隨后繼續(xù)展開封堵盤(ACP 或LAmbre封堵器,如圖19C 所示)。必要時(shí)可行微回收或半回收操作以調(diào)整封堵器位置(如圖19D 所示)。封堵器位置滿意后,在ICE 指導(dǎo)下行牽拉測(cè)試(如圖19E所示)。最后行彩色多普勒檢查封堵器邊緣是否存在殘余分流(如圖19F所示)。

圖19 ICE指導(dǎo)下的LAAC過程

當(dāng)封堵器(盤)展開后,應(yīng)用ICE從多角度逐層掃描對(duì)封堵效果進(jìn)行評(píng)估,包括封堵器位置、封堵嚴(yán)密性及穩(wěn)定性。符合各封堵器的釋放標(biāo)準(zhǔn)后(例:Watchman封堵器為PASS原則),完全釋放封堵器,然后再次多角度ICE 檢查,評(píng)估封堵器釋放效果,排除封堵器移位情況和封堵器對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)(如肺靜脈、二尖瓣)的影響,觀察有無心包積液等情況。如不符合釋放原則,建議行回收操作(全回收/半回收/微回收),調(diào)整位置后重新展開,并再次評(píng)估展開效果。

尤應(yīng)注意的是:①對(duì)于符合LAAC 適應(yīng)證的房顫患者,在ICE引導(dǎo)下成功穿刺房間隔后,建議將ICE 導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺點(diǎn)送入左房或左上肺靜脈內(nèi),從三個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志位置以正交垂直的“三軸六向”逐層掃描,評(píng)估左心耳的形態(tài)、大小、解剖結(jié)構(gòu)。②根據(jù)造影和ICE測(cè)量的左心耳開口寬度和可用深度選擇合適大小的封堵器,植入封堵器后,可通過造影和ICE確認(rèn)沒有大量的封堵器周圍殘余分流后,進(jìn)行最后的牽拉試驗(yàn)以檢查封堵器的錨定情況。

ICE指導(dǎo)LAAC封堵的應(yīng)用流程見圖20。

圖20 ICE指導(dǎo)LAAC術(shù)的應(yīng)用流程

6.2 ICE在妊娠患者的使用

妊娠期心律失常管理是一項(xiàng)重要挑戰(zhàn),妊娠期心律失常對(duì)母體和胎兒會(huì)造成許多不良影響。在治療時(shí),抗心律失常藥物存在諸多弊端,如藥物選擇有限、不良反應(yīng)顯著、治療無效等問題。傳統(tǒng)導(dǎo)管消融盡管放射性暴露較小,但仍會(huì)給孕產(chǎn)婦及胎兒帶來風(fēng)險(xiǎn),故在特殊人群中應(yīng)用受限[153]。

近年來,隨著三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)和ICE 技術(shù)的成熟,全程零射線導(dǎo)管消融手術(shù)得以實(shí)現(xiàn),使導(dǎo)管消融治療妊娠期心律失常成為可能,且并不局限于常規(guī)室上性心動(dòng)過速和室早,更涵蓋了房顫、室速等復(fù)雜心律失常類型。ICE 技術(shù)配合三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可使多電極導(dǎo)管可視化,有助于完成電極放置,在ICE指導(dǎo)下完成房間隔穿刺后,可進(jìn)行后續(xù)的左心系統(tǒng)消融[154－156]。并且,ICE在妊娠期的應(yīng)用并不局限于導(dǎo)管消融,也可實(shí)現(xiàn)起搏器植入、部分先天性心臟病介入的零射線治療。但應(yīng)注意的是,妊娠期零射線介入操作應(yīng)嚴(yán)格把控適應(yīng)證,充分權(quán)衡手術(shù)成功率、并發(fā)癥、放射性暴露等風(fēng)險(xiǎn),出于安全性的考慮,不可一味追求手術(shù)的完全零射線,需加強(qiáng)與婦產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)以及麻醉科團(tuán)隊(duì)的合作。

6.3 ICE在植入左室輔助裝置中的應(yīng)用

ICE是指導(dǎo)左室輔助裝置植入的可行選擇,尤其是在其他成像模式不合適的情況下應(yīng)予仔細(xì)考慮。但是,為了避免嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥,臨床醫(yī)生必須意識(shí)到經(jīng)驗(yàn)的有限性、成像的局限性和與該技術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。在某些特殊情況下,X線、TTE和TEE由于臨床因素不適用于植入左室輔助裝置,這時(shí)ICE可以引導(dǎo)植入左室輔助裝置的手術(shù)。而且與TTE和TEE相比,ICE 可用于需要正壓通氣和插管的患者。但是,ICE在心腔內(nèi)可能導(dǎo)致在經(jīng)主動(dòng)脈瓣植入左室輔助裝置后軟導(dǎo)絲纏繞,這種情況下導(dǎo)線張力過大可能會(huì)導(dǎo)致血管穿孔這一潛在的并發(fā)癥,并且ICE 在空間分辨率上的限制不能對(duì)降主動(dòng)脈成像,這可能增加額外風(fēng)險(xiǎn)[157]。

ICE可作為TEE的替代或補(bǔ)充用于左室輔助裝置圍術(shù)期及術(shù)后管理。目前有個(gè)案報(bào)道ICE 用于左室輔助裝置植入術(shù)后裝置結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)及相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估[158－160,2－4]。

與TTE、TEE或三維計(jì)算機(jī)斷層掃描相比,其優(yōu)勢(shì)在于成像質(zhì)量高、無需全身麻醉、無需輻射暴露及恢復(fù)時(shí)間縮短[160,5]。ICE在左室輔助裝置中的應(yīng)用流程見圖21。

圖21 ICE在左室輔助裝置中的應(yīng)用流程

6.4 ICE應(yīng)用于心肌活檢

ICE引導(dǎo)下的心內(nèi)膜心肌活檢(endomyocardial biopsy,EMB)是ICE的一個(gè)有趣的應(yīng)用。ICE 能夠?qū)崿F(xiàn)精確活檢定位,降低了與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),并減少了診斷性開胸手術(shù)的需要,對(duì)選定病例更具可操作性[161]。這種新的方法顯著提高了活檢診斷率,并減少了并發(fā)癥[162]。

有報(bào)告報(bào)道了一系列右室占位患者在ICE 指導(dǎo)下安全有效地施行EMB,并為制定治療策略提供必要的信息[161]。心臟轉(zhuǎn)移性腫瘤和原發(fā)性心臟腫瘤的診斷均依賴于組織病理學(xué)分析。這一系列病例表明,EMB 是疑似腫瘤的心內(nèi)腫塊的術(shù)前診斷和手術(shù)計(jì)劃有價(jià)值的工具,而ICE 對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)的精確定位和引導(dǎo)靶區(qū)活檢取材的能力使得其應(yīng)用得到進(jìn)一步關(guān)注。ICE 可用于引導(dǎo)心臟占位EMB,其可準(zhǔn)確定位活檢靶區(qū),降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),減少診斷性開胸手術(shù),從而避免了對(duì)選定病例使用更具侵入性的診斷方法[161]。

疑似心律失常性心肌病及不明原因室性心律失?；颊呖尚须娊馄蕵?biāo)測(cè)聯(lián)合ICE 指導(dǎo)EMB,此方法可顯著提高活檢陽(yáng)性率,并減少并發(fā)癥[162]。

ICE在心肌活檢中的應(yīng)用流程見圖22。

圖22 ICE在心肌活檢中的應(yīng)用流程

6.5 ICE在梗阻性肥厚型心肌病的應(yīng)用

室間隔射頻消融術(shù)是目前治療梗阻性肥厚型心肌病的一種新型的手術(shù)方式,其可行性已經(jīng)被多項(xiàng)研究證明[163－164]。二尖瓣前葉與室間隔拍擊區(qū)的準(zhǔn)確定位是室間隔射頻消融的關(guān)鍵。既往肥厚型心肌病室間隔消融過程中目標(biāo)靶區(qū)的定位主要通過TEE與CARTO 系統(tǒng)的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)[165]。術(shù)中持續(xù)的TEE監(jiān)測(cè)因患者耐受有限而受限,同時(shí)全身麻醉、以及食管插管等也增加了胃食管損傷、誤吸在內(nèi)的其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[166]。另外,ICE 對(duì)于二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)的成像效果顯著優(yōu)于TEE,并且對(duì)于心臟整體結(jié)構(gòu)的成像質(zhì)量不劣于TEE[167]。既往研究證明ICE 可以提供室間隔的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)信息[167]。CARTO-Sound實(shí)現(xiàn)了ICE 圖像與三維定位系統(tǒng)圖像的有機(jī)結(jié)合,可顯示二尖瓣與室間隔拍擊區(qū)的清晰圖像,可指導(dǎo)消融大頭選擇性精準(zhǔn)消融。應(yīng)用ICE構(gòu)建左室、左室流出道、二尖瓣前葉和主動(dòng)脈根部三維模型,可精確描記室間隔梗阻部位(前葉與室間隔拍擊區(qū)),同時(shí)術(shù)中可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融導(dǎo)管貼靠和消融損傷情況。患者可在ICE指導(dǎo)下室間隔消融中獲益,一項(xiàng)小樣本研究顯示,20例癥狀明顯的梗阻性肥厚型心肌病患者,術(shù)前靜息TTE 檢查主動(dòng)脈跨瓣壓力階差大于50 mm Hg,室間隔消融術(shù)后隨訪6個(gè)月,在局限于室間隔肥厚梗阻者、二尖瓣前葉較短者、乳頭肌位置正常者中,NYHA 心功能分級(jí)明顯改善,左室流出道壓力和壓力梯度明顯下降[100]。另外,在一些小規(guī)模的研究中,也證實(shí)了ICE 指導(dǎo)肥厚性心肌病室間隔消融的可行性[163,168],期待未來進(jìn)一步的研究結(jié)果。

6.6 ICE在肺動(dòng)脈高壓中的應(yīng)用

在主動(dòng)脈瓣狹窄合并肺動(dòng)脈高壓的高危患者中行TAVR,術(shù)中使用ICE取代右心導(dǎo)管進(jìn)行肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)安全可行[169]。肺動(dòng)脈高壓的治療以藥物為主,而球囊房間隔造口術(shù)(balloon atrial septostomy,BAS)可作為藥物治療不佳等待肺移植的橋接治療或姑息性治療方法[170－171]。在ICE指導(dǎo)下,術(shù)者能夠準(zhǔn)確識(shí)別卵圓窩的位置及周圍解剖結(jié)構(gòu),減少射線需求。已有研究證實(shí)ICE指導(dǎo)球囊或者植入性器械行房間隔造口術(shù)的可行性[172－175]。

在動(dòng)物試驗(yàn)中證實(shí)ICE指導(dǎo)下行BAS聯(lián)合射頻消融術(shù)能有效減少房間隔造口后自發(fā)閉合的問題[176]。ICE 指導(dǎo)BAS展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。對(duì)藥物治療無效的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者Potts分流術(shù)比BAS有一定的優(yōu)越性:①它具有更可靠的通暢性;②該分流不會(huì)導(dǎo)致身體上部的持續(xù)性低氧血癥,因此冠狀動(dòng)脈和腦循環(huán)不會(huì)受到影響。但該手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)高,主要的風(fēng)險(xiǎn)來自于降主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈通道建立。未來可以通過4D ICE實(shí)時(shí)容積成像及多平面重建技術(shù)等手段對(duì)穿刺進(jìn)行指導(dǎo),可能會(huì)提高手術(shù)安全性,使該操作得到進(jìn)一步推廣應(yīng)用,造福更多患者。此外,ICE 可以清楚地顯示右室流出道,肺動(dòng)脈瓣以及近端肺動(dòng)脈。因此,ICE 在經(jīng)皮穿刺肺動(dòng)脈去交感神經(jīng)消融治療肺動(dòng)脈高壓中也有著潛在的應(yīng)用前景。然而,ICE在肺動(dòng)脈高壓中的應(yīng)用需要繼續(xù)探索,需要相關(guān)臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

6.7 ICE在電極導(dǎo)線拔除術(shù)中的應(yīng)用

隨著起搏器等心臟電子植入裝置的應(yīng)用量逐漸增加,裝置相關(guān)的并發(fā)癥亦時(shí)常發(fā)生,如感染、血栓形成和裝置故障等。經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線拔除術(shù)(transvenous lead extraction,TLE)是治療心臟電子植入裝置相關(guān)感染的重要方法[177]。在TLE中,傳統(tǒng)X 線透視、經(jīng)TEE引導(dǎo),以及術(shù)前CT 成像評(píng)估均存在各自的局限:透視下無法識(shí)別電極導(dǎo)線絕緣層等不顯影組件的磨損和殘留,無法評(píng)估電極導(dǎo)線與組織的粘連;CT 成像無法實(shí)時(shí)引導(dǎo)和評(píng)估;TEE 靠近心臟后方,對(duì)其他區(qū)域圖像質(zhì)量較差且重現(xiàn)困難等。

ICE作為一種獨(dú)特的成像技術(shù),術(shù)中能夠指導(dǎo)TLE 或聯(lián)合新技術(shù)應(yīng)用,且安全可行[178－181]。ICE 可以在直視下評(píng)估電極導(dǎo)線情況、血栓、贅生物、電極導(dǎo)線“鬼影”以及導(dǎo)線與組織間的粘連,還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線周圍強(qiáng)回聲[182](LAEs,目前通常將其歸類為血栓或贅生物,普遍存在于四分之三的電極導(dǎo)線植入病人,右房、三尖瓣、右室以及上腔靜脈部位均有發(fā)現(xiàn)),預(yù)防栓塞等并發(fā)癥;目前正在探索在ICE引導(dǎo)下去除LAEs。ICE術(shù)前對(duì)電極導(dǎo)線與血管、瓣膜、右房游離壁以及右心耳等組織粘連的評(píng)估具有重大意義,有助于高風(fēng)險(xiǎn)瓣膜的識(shí)別、電極拔除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、工具選擇,有助于早期判斷是否需轉(zhuǎn)外科手術(shù)拔除或延遲拔除的手術(shù)決策;ICE在術(shù)中能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥,準(zhǔn)確識(shí)別電極導(dǎo)線拔除時(shí)由于牽拉在TEE下出現(xiàn)的假性心包壓塞,以及動(dòng)態(tài)評(píng)估三尖瓣瓣膜功能,對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥和增加手術(shù)安全性具有重要意義。

ICE已廣泛應(yīng)用于射頻消融等心臟介入手術(shù)中,基于上述優(yōu)點(diǎn),ICE同樣適用于TLE。隨著技術(shù)的進(jìn)步以及三維超聲成像的應(yīng)用,未來ICE 的成像質(zhì)量會(huì)進(jìn)一步提高,因此,ICE指導(dǎo)TLE的應(yīng)用前景較為明朗。

ICE引導(dǎo)電極拔除應(yīng)用流程見圖23。

圖23 ICE引導(dǎo)電極拔除應(yīng)用流程

除上述應(yīng)用外,ICE 還可用于引導(dǎo)無導(dǎo)線起搏器、左束支起搏器等的植入。同時(shí),對(duì)于已植入起搏器的患者,也可在ICE的幫助下完成零透視消融。然而,需要更多的臨床證據(jù)來證明這些手術(shù)的可行性。

7 展望

無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)介入操作已經(jīng)越來越成為現(xiàn)代介入性心臟病手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做法,尤其近20年來,經(jīng)胸超聲、經(jīng)食管超聲和ICE 在介入手術(shù)的綜合運(yùn)用,能夠改進(jìn)圖像質(zhì)量同時(shí)減少甚或避免放射線透視和造影。并且,ICE 不需要全麻,在減少費(fèi)用的同時(shí)減輕病人的痛苦,能夠?qū)崟r(shí)全程顯示心臟的血流狀態(tài)和血流速度,而且ICE 能夠?qū)崟r(shí)顯示心肌的運(yùn)動(dòng)、心室肌纖維化和心室肌的厚度甚或室壁瘤,直視看到導(dǎo)管與局部組織接觸的程度,甚至能夠觀察到消融過程中組織爆裂(steam pop)所產(chǎn)生的圍繞消融導(dǎo)管尖端即刻的微泡狀的回聲[71,183],介入醫(yī)師本人就可以完成操作ICE,有望增加介入手術(shù)的成功率,避免或者減少并發(fā)癥。一旦發(fā)生類似于急性心包壓塞、血栓前狀態(tài)或者形成等情況,ICE 也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)甚或早于臨床癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn),使得臨床醫(yī)生能夠盡早處理,挽救病人的生命。所以,ICE 漸已成為介入手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)流程[184]。隨著ICE技術(shù)的不斷進(jìn)展,臨床上已經(jīng)有直徑僅為8F的超聲導(dǎo)管,這將進(jìn)一步擴(kuò)大ICE 的臨床應(yīng)用范圍,如兒童心血管介入手術(shù)等。隨著4D-ICE 的應(yīng)用[143,185－186],圖像質(zhì)量進(jìn)一步的提高和成本的降低等,相信ICE會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用,更好的服務(wù)于臨床術(shù)者和廣大病患。

作者名單及單位

鐘敬泉 教育部和國(guó)家衛(wèi)健委心血管重構(gòu)與功能研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科;山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)心內(nèi)科

龍德勇 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

馬長(zhǎng)生 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

王建安 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

王祖祿 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

孔祥清 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

付 華 四川大學(xué)華西醫(yī)院

朱文青 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

劉 旭 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院

劉興鵬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

劉麗文 中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

劉啟明 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

劉 艷 教育部和國(guó)家衛(wèi)健委心血管重構(gòu)與功能研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科

湯寶鵬 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李 妍 第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐都醫(yī)院

李述峰 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

李學(xué)斌 北京大學(xué)人民醫(yī)院

李樹巖 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

何建桂 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張 運(yùn) 教育部和國(guó)家衛(wèi)健委心血管重構(gòu)與功能研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科

張勁林 武漢亞洲心臟病醫(yī)院

張曉春 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

張 薇 第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院唐都醫(yī)院

陳 茂 四川大學(xué)華西醫(yī)院

陳明龍 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

范 潔 云南省第一人民醫(yī)院

周達(dá)新 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

鄭良榮 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

袁祖貽 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

夏云龍 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐亞偉 上海市第十人民醫(yī)院

徐 健 中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

唐 閩 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

桑才華 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

董建增 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

蔣廷波 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

蔣晨陽(yáng) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

韓學(xué)斌 山西省心血管病醫(yī)院

儲(chǔ)慧民 寧波市第一醫(yī)院

舒茂琴 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

謝瑞芹 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

薛玉梅 廣東省人民醫(yī)院

Luigi Di Biase Albert Einstein Collegeof Mwdicine at Montefiore Medical Center,美國(guó),紐約

Paul C.Zei Brigham and Women′s Hospital,美國(guó),波士頓

附錄 執(zhí)筆專家及撰寫的有關(guān)內(nèi)容