薛社亮 徐波 李文華 蔡高軍 宋艷斌 俞磊 李峰 肖建強(qiáng)

致心律失常型右室心肌病(ARVC),是一種以心律失常、心力衰竭及心臟性猝死為主要表現(xiàn)的非炎性非冠狀動(dòng)脈心肌疾病[1],其起病隱匿,可在心力衰竭癥狀出現(xiàn)前發(fā)生室性心動(dòng)過速(簡稱室速),甚至猝死,占運(yùn)動(dòng)員猝死的20%。對于有猝死風(fēng)險(xiǎn)的ARVC患者,建議植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)預(yù)防[2],而如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層,則是臨床上的重點(diǎn)與難點(diǎn)。微伏級T 波電交替(MTWA)是一種無創(chuàng)電生理檢測指標(biāo),既往實(shí)驗(yàn)證實(shí)其與惡性室性心律失常、心臟性猝死之間有著密切的聯(lián)系[3]。

本研究采用活動(dòng)平板時(shí)域法檢測ARVC 患者M(jìn)TWA,并在前瞻性隨訪過程中進(jìn)行第2次檢測,以觀察MTWA 對于ARVC 患者室性心律失常事件發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病 例 資 料 2007 年1 月 至2008 年11 月 順序納入在本院就診的ARVC 患者20 例,并選取同期60例正常體檢者為正常對照組。ARVC 組患者大部分伴有持續(xù)性室速,均有右心室形態(tài)學(xué)或心電圖異常改變,符合歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)于1994 年制定的ARVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。正常對照組均無心肺疾病史,無猝死家族史,體格檢查正常,心電圖、二維超聲心動(dòng)圖及肝腎功能、電解質(zhì)均正常。所有實(shí)驗(yàn)對象均簽署知情同意并獲得倫理委員會(huì)通過。

1.2MTWA 檢測 應(yīng)用漸量修正平均法(modified moving average,MMA)測量MTWA[5]。采用GE CASE8000 平板運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),使用3M 公司普通Ag/AgCl電極,按常規(guī)平板運(yùn)動(dòng)檢查連接標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)。采用改良Bruce方案進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),緩慢平穩(wěn)增加心率,維持心率90～125 次/分至少3 min并漸至安靜狀態(tài)。分別記錄V1～V6導(dǎo)聯(lián)的MTWA 值,所有導(dǎo)聯(lián)中最大的MTWA 值以Max-Valt表示。出現(xiàn)以下情況時(shí)終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):室速發(fā)作、暈厥、ST 段下斜性壓低≥0.2 m V、患者不能堅(jiān)持等。

1.3臨床隨訪 對入組的ARVC 患者,每3～6個(gè)月進(jìn)行一次電話或門診隨訪,對植入ICD 的患者進(jìn)行程控分析。所有患者均詢問或記錄有無持續(xù)性室速、ICD 的恰當(dāng)治療(抗心動(dòng)過速起搏或放電)及心臟性猝死,若有上述任一情況,則記錄為陽性事件。

在隨訪至第4～5 年時(shí),建議患者復(fù)查一次MTWA,除非患者拒絕或不能耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。檢查醫(yī)師及運(yùn)動(dòng)方案與第一次相同。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,兩組計(jì)量數(shù)據(jù)間的比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,MWTA 的陽性截?cái)嘀捣治霾捎檬茉囌吖ぷ魈匦郧€ (receiver operating characteristic curve,ROC 曲線),生存分析使用Kaplan-Meier方法,以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 本研究共納入ARVC 組患者20例(臨床資料見表1),其中男18 例,年齡(38.7±8.0)歲。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為0.65±0.04,所有LVEF均大于0.50,NYHA 均為I/II級;正常對照組60例,其中男42例,年齡(41.0±14.9)歲,LVEF 0.70±0.08。兩組之間年齡、性別、左室射血分?jǐn)?shù)無差異。ARVC患者中15例(75%)有持續(xù)性室速病史,2例有心源性暈厥史;植入ICD 治療1例;11例既往曾行室速射頻消融治療,即刻成功4 例(36.4%),術(shù)后復(fù)發(fā)1例;9例(50%)在入組時(shí)已服用抗心律失常藥物,且進(jìn)行第一次MTWA 檢測時(shí)未停藥,其中服用倍他樂克6例、索他洛爾2例、普羅帕酮2例、可達(dá)龍1例,2例為聯(lián)合用藥。

表1 20例ARVC患者臨床資料一覽表

2.2 兩組MTWA 比較 經(jīng)檢驗(yàn),各導(dǎo)聯(lián)的MTWA 值不符合正態(tài)分布,故采用中位數(shù)及四分位間距描述。與正常對照組比較,ARVC 組MTWA 檢測值明顯升高(P＜0.01),見表2。

表2 兩組MTWA 各胸前導(dǎo)聯(lián)測值比較/μV

2.3 MTWA 陽性截?cái)嘀捣治?作V1～V6導(dǎo)聯(lián)MTWA 值和Max Valt值變量的ROC 曲線發(fā)現(xiàn),Max Valt具有較大的曲線下面積(曲線下面積＝0.869,P＜0.05,圖1),Max Valt值＞11.5μV 作為區(qū)別ARVC患者和正常人的截?cái)嘀?其準(zhǔn)確診斷指數(shù)(敏感性與特異性之和)最大,敏感性為80.0%,特異性為88.3%。

圖1 ARVC患者M(jìn)TWA 值相對于正常對照者的ROC曲線

2.4 ARVC 患者的臨床隨訪 以11.5μV 作為截?cái)嘀?當(dāng)Max Valt≥11.5μV 時(shí),該患者M(jìn)TWA 值描述為陽性。20 例病人中,有16 例MTWA 判為陽性,陽性率為80%,4例判為陰性。20例患者隨訪(85±44)個(gè)月,無失訪病例,所有患者均進(jìn)行了1次MTWA 復(fù)查。隨訪期間11例出現(xiàn)陽性事件,均為持續(xù)性室速,其中1例因室速發(fā)生暈厥,1例植入ICD者因室速行放電治療,3例因室速發(fā)作新植入ICD。

11例陽性事件中MTWA 陽性11例,4例MTWA 陰性者均未發(fā)生心律失常事件,MTWA陽性預(yù)測值為68.75%,陰性預(yù)測值為100%。對心律失常終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier生存曲線分析表明(圖2),MTWA 陽性組的無心律失常事件累積生存率顯著低于MTWA 陰性組(P＝0.03),提示MTWA異常的患者預(yù)后較差。

圖2 心律失常終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier生存曲線

2.5 ARVC 患 者 的M TWA 復(fù) 測 兩 次M TWA 檢 查 相 隔(64.7 ±4.6)個(gè) 月。各 胸 前 導(dǎo) 聯(lián)M TWA 值 及Max Valt比 較,提 示V3、V6導(dǎo) 聯(lián)以及Max Valt測值較前明顯降低(P＜0.05),見表3。

表3 20例ARVC患者兩次MTWA 各胸前導(dǎo)聯(lián)測值比較/μV

以11.5μV 作為截?cái)嘀?20例患者中原有MTWA 陽性16例,MTWA 陰性4例;復(fù)測MTWA 陽性13 例,MMTWA 陰性7例。其中,第一次MTWA 陰性者,復(fù)測MTWA 均仍為陰性,且此4例均無室性心律失常事件發(fā)生。有3例在隨訪中MTWA 降低并轉(zhuǎn)陰(圖3),在復(fù)測之前,此3例均無陽性事件發(fā)生,但其中一例在復(fù)測1年后停服藥物,并在復(fù)測后31個(gè)月發(fā)生持續(xù)性室速。

圖3 一例復(fù)測轉(zhuǎn)陰的ARVC患者的MTWA 檢測圖

3 討論

國外報(bào)道人群ARVC 發(fā)病率約為1/5000～1/3000,是引起青壯年心臟性猝死的重要疾病之一[6]。本研究ARVC患者年齡(38.7±8.0)歲,亦處于青壯年期。MTWA 代表心室肌復(fù)極異常和復(fù)極離散度增加,理論上可以預(yù)測心律失常事件的發(fā)生[7]。既往研究表明,在缺血性心肌病及LVEF 下降的非缺血性心肌病人中,MTWA 異常帶來室性心律失常危險(xiǎn)性的增高,特別是其陰性預(yù)測價(jià)值較大[8－9]。本課題組既往研究表明,ARVC 患者的MTWA 值顯著高于正常人[10],究其原因,T 波電交替是最常見的心臟電交替形式,與復(fù)極化時(shí)間或空間的離散度增加有關(guān)。ARVC 患者右室心肌細(xì)胞被纖維脂肪組織替代,可誘導(dǎo)心室電重構(gòu),并發(fā)生透壁和/或局部激動(dòng)和復(fù)極化時(shí)間的改變。而ARVC 患者右室疤痕在心外膜較內(nèi)膜面更為顯著,導(dǎo)致復(fù)極離散度的增加,從而導(dǎo)致MTWA 的形成。

本次實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步指出,其截?cái)嘀禐镸ax Valt≥11.5μV。為了觀察MTWA 對ARVC 患者心律失常事件的預(yù)測價(jià)值,本試驗(yàn)以Max Valt ≥11.5μV作為截?cái)嘀?對MTWA 值和心律失常終點(diǎn)事件進(jìn)行Kaplan-Meier 生 存 曲 線 分 析。20 例 有16 例MTWA 判為陽性,陽性率為80%,4 例判為陰性。長期隨訪發(fā)現(xiàn)11例出現(xiàn)陽性事件,MTWA 陽性組的無心律失常事件累積生存率顯著低于MTWA 陰性組(P＝0.03),提示MTWA 異常的患者預(yù)后較差。MTWA 陽性預(yù)測值為68.75%,陰性預(yù)測值為100%。這與ABCD 研究[11]結(jié)果相印證,后者是一項(xiàng)采用頻域法MTWA 檢測以指導(dǎo)缺血性心肌病患者ICD 植入的大型研究。該研究納入566名患者,中位隨訪時(shí)間為1.9年,研究表明,MTWA 提供了比較好的陰性預(yù)測值,MTWA 陰性的患者ICD 植入獲益較少。

既往并無隊(duì)列研究進(jìn)行過第二次的MTWA 檢測隨訪。本研究表明,相隔(64.7±4.6)個(gè)月后行第二次MTWA 檢測,各胸前導(dǎo)聯(lián)MTWA 值及Max-Valt比較,V3、V6導(dǎo)聯(lián)以及Max Valt測值較前明顯降低。筆者認(rèn)為,隨訪過程中MTWA 的降低與本組患者在第二次檢測時(shí)維持了較高的抗心律失常藥物使用率有關(guān),即藥物的使用改善了ARVC患者的致心律失常機(jī)制。本組病人中有18 例(90%)在MTWA 第二次檢測中未停用抗心律失常藥物,治療藥物包括倍他樂克、索他洛爾、普羅帕酮及可達(dá)龍。目前已知I類抗心律失常藥物如利多卡因會(huì)激發(fā)MTWA 產(chǎn)生,倍他樂克及鈣離子拮抗劑會(huì)降低MTWA,III類抗心律失常藥物中,索他洛爾會(huì)增高M(jìn)TWA 振幅,而胺碘酮似乎對MTWA 影響不大[12]。本組患者中大多使用了倍他樂克及普羅帕酮,可能導(dǎo)致了MTWA 較前降低,這也提示了藥物治療對ARVC患者存在一定的療效。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),4例MTWA 陰性患者,復(fù)測MTWA 時(shí)仍為陰性,且此4例均無室性心律失常事件發(fā)生,提示在維持服藥治療的情況下,MTWA 陰性具有較高的穩(wěn)定性,而且持續(xù)陰性也預(yù)示著室性心律失常事件的遠(yuǎn)期發(fā)生率較低。

本研究也存在不足之處:①本研究為單中心的前瞻性隊(duì)列研究,樣本量的限制導(dǎo)致較多混雜因素難以控制,可能使結(jié)果存在偏差,需要更大樣本或多中心的研究來予以證實(shí)或補(bǔ)充;②本研究組患者因病情需要大多未在MTWA 檢測時(shí)終止藥物治療,藥物使用對結(jié)果是否存在干擾也需要其它研究來驗(yàn)證。