金華勇 丁利江 魏潔瑾 張建明

圣猶達(dá)公司有一款起搏/除顫器在遇到室性早搏(PVC)時(shí),在心室后心房不應(yīng)期(PVARP)的相對(duì)不應(yīng)期(150～330 ms)內(nèi)感知到P波,則P波被定義為逆?zhèn)鱌波,起搏器將于逆?zhèn)鱌波之后330 ms再按程控的AV 間期發(fā)放心房和心室起搏脈沖。筆者遇到1例A PACE ON PVC功能誘發(fā)房性早搏(簡稱房早)和房性心動(dòng)過速(簡稱房速)的病例,現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男性,79 歲。因“反復(fù)胸悶2 年,再發(fā)伴氣促10天”入院?；颊?年前開始無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶,持續(xù)數(shù)分鐘后可緩解,與活動(dòng)無關(guān),無胸痛,無惡心嘔吐,期間曾多次在本院住院治療,診斷為“心功能不全,非持續(xù)性室性心動(dòng)過速”,治療好轉(zhuǎn)后出院,出院后上述癥狀偶有發(fā)生,10余天前因受涼后胸悶再發(fā),伴有氣促及夜間呼吸困難,需端坐呼吸,伴有咳嗽、咳痰,以少量白粘痰為主,有頭暈、頭脹。為進(jìn)一步診治,擬“心功能不全”收住入院,心臟彩色心動(dòng)圖:左右心房增大,左室增大伴左室收縮及舒張功能減退(射血分?jǐn)?shù)0.37),二尖瓣中度返流,三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流。常規(guī)心電圖:竇性心律,不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(圖1)。入院后經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、抗感染等治療后患者仍反復(fù)氣促不適,遂于入院后第6天在局麻下行心臟再同步化起搏/除顫器(CRT-D)植入術(shù)(美國圣猶達(dá)公司),術(shù)后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心律,PVC,CRT-D 起搏器呈DDD 及VAT 工作模式,A PACE ON PVC 功能運(yùn)作并反復(fù)誘發(fā)房早、短陣房速(圖2A、B、C),建議起搏器程控。

圖1 入院時(shí)心電圖

圖2 A PACE ON PVC功能誘發(fā)房早及房速

討論圣猶達(dá)公司A PACE ON PVC 功能開啟后,將在心房通道開啟一個(gè)480 ms的PVARP,其中前150 ms為空白期,后330 ms為相對(duì)不應(yīng)期,在相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)感知到的P波被定義為逆?zhèn)鱌波。起搏器會(huì)在逆?zhèn)鱌波后的330 ms處發(fā)放心房起搏脈沖,程控AV 間期之后發(fā)放心室起搏脈沖[1]。起搏器對(duì)PVC的這一反應(yīng)既可避免PVC 后逆?zhèn)鞯腜波被起搏器感知,又可避免心房脈沖落入心房易損期內(nèi)誘發(fā)心房顫動(dòng),還可以使PVC后盡快恢復(fù)房室順序收縮。

但本例患者復(fù)查的動(dòng)態(tài)心電圖卻表現(xiàn)出A PACE ON PVC反復(fù)誘發(fā)房早、短陣房速的心電現(xiàn)象,與起搏器設(shè)計(jì)該功能的目的背道而馳。筆者考慮患者高齡,心房電重構(gòu)改變更加顯著,異位搏動(dòng)和折返途徑更易于建立,極易觸發(fā)房性心律失常[2]。傳統(tǒng)的右心耳起搏會(huì)導(dǎo)致心房內(nèi)電及機(jī)械活動(dòng)不同步,表現(xiàn)為P波明顯延長、左房收縮延遲、心房離散度增加,以上都提供了利于心房折返和心房顫動(dòng)發(fā)生的基質(zhì)[3]。在A PACE ON PVC功能運(yùn)行時(shí)由于在PVC逆行P波后330 ms發(fā)放心房脈沖,導(dǎo)致PP間期發(fā)生長短變化,聯(lián)律間期短的AP與前面的長間期可構(gòu)成長-短周期的搭配進(jìn)而形成長-短周期現(xiàn)象,這種情況出現(xiàn)時(shí)AP 容易誘發(fā)房性心律失常[4]。而后行起搏器程控關(guān)閉A PACE ON PVC 功能,PVC后房早、房速現(xiàn)象消失。