徐 磊 張 悅 李蘭蘭 李利超 林煦垚 吳 林 葉濮樂 秦國政

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

肝主疏泄，肝氣升發(fā)條達，使血液循行周身而不凝滯。肝藏血，具有儲藏血液、調(diào)節(jié)血量、防止出血的生理功能[1]。肝氣疏泄，促進血液運行，側(cè)重于調(diào)節(jié)血液運行的流量與流速，而肝調(diào)節(jié)血量則側(cè)重于對血液量的調(diào)節(jié)，包括對循環(huán)血量和局部血量的調(diào)節(jié)。肝為將軍之官，主謀慮，負責(zé)血量的調(diào)配。肝為將軍，則血為兵卒，肝調(diào)節(jié)血量如將軍布兵擺陣，需要收斂藏血于肝，鎮(zhèn)守以安內(nèi)，亦需調(diào)控血量輸布周身，抗敵以攘外?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》記載：“血有余則怒，不足則恐?！盵2]肝所藏之血充足，如將軍之兵多將廣，可震怒以威懾四方；將少兵稀，不能御敵，但使猛將，難免驚恐不振。肝主陰莖，司血液調(diào)配，陰莖得血灌注則怒大，失血充養(yǎng)則恐軟?！毒霸廊珪り栶簟吩唬骸白诮顬榫椎?，而精血實宗筋之化源。”[3]陰莖內(nèi)密布血管，血液的充實盈滿是陰莖得以濡養(yǎng)，勃起機能得以正常發(fā)揮的前提[3]。肝主宗筋，宗筋內(nèi)的血液亦受肝之調(diào)控。

1 肝調(diào)節(jié)血量的歷史源流

先秦兩漢至戰(zhàn)國時期，醫(yī)家基于古代解剖知識，揭示了肝臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)，認為肝具有儲藏血液的功能，并受道家“天人合一”思想的影響，認為肝藏血的主要作用是“舍魂”，這個觀點一直延續(xù)至宋明時期，在這一過程中，肝藏血的功能不斷被淡化?！吨貜V補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》云：“肝藏血，心行之，人動則血運行諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟，何者？肝主血海故也?！盵4]因此，后世醫(yī)家多認為王冰首次提出肝能調(diào)節(jié)血量。然而“血運行諸經(jīng)”是人在“動”態(tài)下，心氣推動血液運行的體現(xiàn)，是“心行之”的過程；“血歸于肝臟”是人“靜”態(tài)下，血液回藏于肝的體現(xiàn)，是“肝藏血”的過程。而血之所以能藏于肝，是因肝為“血海”，并未體現(xiàn)肝對血量的調(diào)節(jié)作用及機制。縱觀中國醫(yī)學(xué)史，中西醫(yī)匯通學(xué)派首次明確提出肝具有“調(diào)節(jié)血量”這一生理功能[5]。明末清初，西洋醫(yī)學(xué)已在中國傳播，英國生理學(xué)家威廉·哈維發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)和心臟的功能，這一發(fā)現(xiàn)對“肝藏血”的功能產(chǎn)生了莫大的沖擊，中西醫(yī)匯通學(xué)派醫(yī)家不得不重新思考“肝藏血”的內(nèi)涵[6]。其中，最具代表性的則屬唐容川所提出的“肝主神經(jīng)”說，認為肝主神經(jīng)是肝調(diào)節(jié)血脈的基礎(chǔ)，從而拓展了“肝藏血”的理論外延[7]。醫(yī)家學(xué)者在此基礎(chǔ)上不斷探索，逐漸認識并總結(jié)出肝具有調(diào)節(jié)血量的生理功能，藏血之肝始有調(diào)血之用。至此之后，肝能調(diào)節(jié)血量已經(jīng)逐漸成為共識，以至于《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》規(guī)劃教材中明確“調(diào)節(jié)血量”是“肝藏血”的三大生理功能之一。

2 肝調(diào)節(jié)血量的機理

2.1 肝對循環(huán)血容量的調(diào)控 肝主藏血，心主行血，肝主疏泄，助心行血，肝與心母子相生相助，共同促進血液暢行周身。應(yīng)激狀態(tài)下，肝可以將儲藏之血經(jīng)肝氣疏泄于血脈，在心氣推動作用下循行脈中，從而調(diào)節(jié)循環(huán)血流量。王蕾等[8]研究發(fā)現(xiàn)，主治肝郁氣滯證之柴胡疏肝散可以調(diào)節(jié)心臟的收縮與血管的舒縮，進而調(diào)節(jié)循環(huán)血流量。中醫(yī)基于“惡血歸肝”理論，認為瘀血最終會影響肝藏血功能，使肝不調(diào)血，血液郁閉于肝或瘀滯于脈，最終導(dǎo)致循環(huán)血量減少，臟器失養(yǎng)，血脈不暢，局部組織也會出現(xiàn)血虛失于充養(yǎng)的狀況[9]。田進文等[10]認為血管平滑肌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能非常符合肝調(diào)節(jié)血量的特點，肝對循環(huán)血量的調(diào)節(jié)實際是肝對血管平滑肌進行調(diào)控的結(jié)果。肝通過與神經(jīng)、內(nèi)分泌等因素綜合作用，直接或間接作用于陰莖血管平滑肌，即可實現(xiàn)對陰莖部位血量的調(diào)控。血漿白蛋白在肝臟中合成，可以增加血容量、維持血漿膠體滲透壓，是肝調(diào)節(jié)機體循環(huán)血流量的生理學(xué)基礎(chǔ)之一[11]。當肝功能異常時，白蛋白的合成減少，血漿膠體滲透壓降低，血漿容量減少，從而使循環(huán)血容量減少[12]。如肝硬化時，肝臟合成白蛋白的功能會受到顯著影響，嚴重者可導(dǎo)致性功能減退，甚至勃起功能障礙[13]。

2.2 肝對陰莖局部血量的調(diào)控

2.2.1 肝藏魂的激發(fā)作用 《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂?！被陮訇?，主動，血為陰，主靜[14]。血乃魂之舍，魂寄血中，人臥則魂歸于肝受血之濡養(yǎng)，人得以安眠?；昴岁枤饣?，能夠統(tǒng)率氣機，魂舍于血，可隨血而行[15]?！端氖バ脑础吩疲骸盎暾?，神之初氣?！盵16]神出于心，魂出于肝，心動則神起，神之初即為陽魂?；晖ǜ螝?，藏于肝血，清晨魂順應(yīng)肝氣升發(fā)于外，可調(diào)動血液運行?；暌詣訛橛?，具有“啟發(fā)”之能。《類經(jīng)》記載“魂之為言，如夢寐恍惚”[17]。清晨懵懂之時，神未起，魂先動，此時魂不受神之制約，升發(fā)疏泄，調(diào)動肝血匯聚陰莖，激發(fā)陰莖勃舉，故而晨勃。

2.2.2 肝主神經(jīng)的調(diào)控作用 “肝主神經(jīng)”源于中西醫(yī)匯通學(xué)派，正是該學(xué)說的提出，才使肝真正意義上具有了調(diào)節(jié)血量的生理功能?！渡硇抡Z》云：“血行之原動力在心房之張弛，而張弛之程序則全賴神經(jīng)為之調(diào)節(jié)。”[7]惲鐵樵認為“肝藏血，心行之”，血液的運行全賴心房張弛之推動，而心房之活動又受肝主神經(jīng)之調(diào)節(jié)，故肝能調(diào)血[18]。唐容川認為神經(jīng)依附于血管壁，血可以濡養(yǎng)神經(jīng)，而神經(jīng)則對血脈有調(diào)節(jié)作用，在此基礎(chǔ)上，經(jīng)過醫(yī)家學(xué)者的發(fā)展，逐步提出了肝調(diào)節(jié)血量之說[18]。陰莖局部血流量的調(diào)節(jié)，是陰莖血管平滑肌在交感縮血管神經(jīng)和副交感舒血管神經(jīng)的雙重控制下進行的[19]。若植物神經(jīng)紊亂，可影響陰莖勃舉[20]。陳輝[21]研究發(fā)現(xiàn)，柴胡、枳殼等疏肝理氣之品是治療勃起功能障礙的常用藥，其機制可能與疏肝藥物具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，舒張小動脈的功能有關(guān)。

2.2.3 肝主疏泄的促進作用 肝藏血，肝對血量的調(diào)節(jié)離不開肝氣之疏泄。氣行則血行，肝氣疏泄條達，則血脈通而不痹，血得氣運，灌注陰莖。情志受肝主疏泄之調(diào)控，肝氣暢達，心情常保愉悅，氣血通達。若肝氣不疏，可引起情志不舒，發(fā)為抑郁，久之因郁致痿?！端嘏?jīng)》曰：“玉莖不怒，和氣不至。”[22]肝以和為德，肝氣疏泄，情志和暢，氣血下注陰莖，陰莖方能怒大而起。

3 肝調(diào)節(jié)血量的方式

肝內(nèi)有豐富的血竇，可以作為邊緣池參與血液循環(huán)的調(diào)節(jié)[23]。肝對血量的調(diào)節(jié)功能如同湖泊對水量的調(diào)節(jié)作用。如果把肝臟看作湖泊，經(jīng)脈看作溝渠，陰莖看作水田，陰莖勃起時，肝臟將蓄納之血經(jīng)經(jīng)脈灌注陰莖，就如同湖泊灌溉農(nóng)田，則土地肥沃、禾苗茁壯。以此類推可知，肝血充足，經(jīng)脈通暢，是肝血灌注、陰莖勃起的必要條件，而肝血灌注陰莖的過程就是肝調(diào)節(jié)血量功能的具體體現(xiàn)。

3.1 輸納調(diào)節(jié)促勃起 《素問·厥論》云：“前陰者，宗筋之所聚。”[24]肝主宗筋，狹義之宗筋即陰莖。人體陰莖內(nèi)動脈的正常血液流量每分鐘約8～15 mL，正常勃起時每分鐘則需要90 mL，對血液需求量劇增，正常情況下的循環(huán)血流量顯然無法滿足需求，故需肝迅速將蓄藏的臟腑、經(jīng)脈之中相對多余的血液調(diào)集以注入陰莖。陰莖勃起簡而言之就是陰莖動脈血流入增多，而陰莖靜脈血流出減少至?xí)和６碌慕Y(jié)果，而血液在陰莖動脈和靜脈中流動的比例，受肝調(diào)節(jié)血量功能的控制[25]。陰莖勃起時血液需求量大增，此時就需要肝血持續(xù)灌注陰莖，以供給陰莖充足的血量，使陰莖勃起堅而持久。同時，陰莖靜脈血回流于肝臟，且因一定的阻力而使血流流量與流速較慢于陰莖動脈血，從而使陰莖內(nèi)保持足夠維持其勃起和充盈的血量，是陰莖維持勃起狀態(tài)的關(guān)鍵。陰莖以血為用，性事活動之時，若肝血不足或經(jīng)脈瘀阻等因素使陰莖勃起所需的血量有所空虧，不耐勃起，可致陰莖勃起困難、舉而不堅或堅而不久。故肝對血量的持續(xù)輸出調(diào)節(jié)的意義不僅在于使陰莖勃起，還在于對勃起的維持而不使其過早疲軟，即“肝者，罷極之本”。當房事結(jié)束時，陰莖內(nèi)的血流迅速回納于肝，從而保持松弛狀態(tài)，減少能耗。

3.2 應(yīng)激調(diào)節(jié)適寒溫 《玉機微義》云：“寒在外則皮急，皮急則囊縮……熱在外則皮緩，皮緩則囊垂?！盵26]這種認為陰囊隨氣候的變化而伸縮的規(guī)律實際是機體的一種應(yīng)激反應(yīng)，其從生理學(xué)角度來看是正確的。陰囊陰莖皆為肝所主，當外界溫度降低時，陰莖受寒冷刺激而收縮牽引，血液回流于肝，濡養(yǎng)核心臟腑，以適應(yīng)人體在寒冷情況下的血液需求。陰莖此時血脈不充，則較常溫松弛狀態(tài)下短小。肝對血量的這種應(yīng)激調(diào)節(jié)可以增強外生殖器對于環(huán)境溫度的適應(yīng)能力。

4 從肝調(diào)節(jié)血量論治陽痿

4.1 疏肝斂肝并舉，養(yǎng)血活血并重 徐福松[27]提出“禾苗學(xué)說”，倡導(dǎo)采用酸甘化陰、疏肝堅陰等法治療陽痿；王琦教授[25]指出，陰莖其養(yǎng)在血，其用亦在血，可養(yǎng)肝血以充養(yǎng)陰莖；秦國政[28]認為，陰莖勃起有賴于肝血充盛盈滿，肝血是陰莖勃起的物質(zhì)基礎(chǔ)。若肝血不足，肝調(diào)節(jié)血量的功能異常，不能提供陰莖勃起啟動、充盈及維持三個階段所需要的血流量，可能導(dǎo)致陰莖舉而不堅、堅而不久，甚或宗筋失養(yǎng)而致血虛陽痿。因此，可以養(yǎng)肝血，增加陰莖動脈血流量以治療陽痿[29]。

肝調(diào)節(jié)血量功能異常分為三種情況:①肝把過量的血藏于肝，使血脈空虛，而出現(xiàn)的肝血不足之證[30]。肝長期藏血過多，久郁不解，易成瘀血之變，使陰莖勃起失助。故治療時應(yīng)順肝氣升發(fā)之性，治以疏肝理氣、活血化瘀，使肝疏泄，氣血和暢；②肝調(diào)節(jié)血量功能變?nèi)酰荒馨l(fā)揮酸收之性以斂藏血液，導(dǎo)致血不歸肝而聚于陰莖之內(nèi)，則陰莖異常勃起。《金匱要略》云：“夫肝之病，補用酸?！盵31]故對于陰莖異常勃起患者，未嘗不可酌加酸收之品斂肝藏血以養(yǎng)肝體，恢復(fù)陰莖之用；③肝血本虛，肝無血可調(diào)，陰莖勃起時不能迅速調(diào)集大量血液以充陰莖，則見勃起功能障礙。臨床當辨證論治，予疏肝活血、斂肝養(yǎng)血之法，當疏則疏，當斂則斂。

4.2 通經(jīng)脈、調(diào)沖任，以通為用 王冰認為肝藏血的機理在于“肝主血海故也”，血海即沖任[4]。沖任具有蓄溢和調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血的作用，沖任之中所蓄溢的氣血可以溢出以維持機體生理機能的需要?！鹅`樞·五音五味》云：“任沖不盛，宗筋不成?！睕_任起于宗筋，沖任血海充盛，溢于宗筋，宗筋受血之濡養(yǎng)與灌注而能勃起[32]。肝司沖任，沖任二脈氣血的通暢盛滿有賴于肝的調(diào)節(jié)[32]。若肝藏之血充足，調(diào)節(jié)血量功能正常，肝之余血則可蓄藏于沖任，從而維持陰莖的正常勃起；若肝血虧虛，沖任失充，易致血虛陽痿[33]；經(jīng)脈不通，沖任瘀阻，易致血瘀陽痿。調(diào)和沖任在男性疾病的治療中不容忽視[34]。通經(jīng)脈、調(diào)沖任，可以形象的理解為充血庫、通溝渠，以通為用，使宗筋充養(yǎng)得以勃舉。

4.3 肝腎同治，調(diào)和氣血陰陽 秦國政[35]認為，勃起功能障礙的發(fā)病涉及多臟，而以肝腎二臟最為多見。肝腎乙癸同源、精血互化，對于勃起功能障礙，臨床常根據(jù)肝郁、腎虛之輕重辨證施治，采取疏肝、益腎之法，肝腎同治。疏肝之法在于調(diào)氣血，補腎之法在于調(diào)陰陽。同時，補腎之法對肝調(diào)節(jié)血量的生理功能也有促進作用。腎陰不足者，治以滋陰填精，使腎精化生肝血，以備充養(yǎng)陰莖勃起之用；腎陽虧虛者，治以溫腎助陽，使陽氣鼓動氣血，助肝調(diào)血以充盈陰莖，促進勃起。

5 結(jié)語

綜上所述，陰莖的勃起與肝有著密切關(guān)系，肝調(diào)節(jié)血量功能的正常是陰莖勃起的重要保證。肝可以調(diào)節(jié)循環(huán)血量和局部血量，并根據(jù)陰莖需要，雙向調(diào)節(jié)陰莖部位血量。從肝調(diào)節(jié)血量治療勃起功能障礙，則可以采取疏肝活血、斂肝養(yǎng)血、調(diào)和沖任及肝腎同治等治法。當前，醫(yī)家學(xué)者對于肝調(diào)節(jié)血量與陰莖勃起的關(guān)系論述較少，希望以上所論可以為勃起功能障礙的辨證論治提供思路。