靳方舟 ，趙曉麗 ，吳深濤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

臨床上常見(jiàn)的甲狀腺疾病如格雷夫斯病、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)等病，常規(guī)西醫(yī)治療控制甲狀腺功能療效顯著，但尚存在治療周期較長(zhǎng)、病情易反復(fù)或癥狀難緩解等問(wèn)題，其中咽部噎堵感、頸前脹悶即為痼癥之一。該癥看似小恙，但往往纏綿難解，部分患者經(jīng)常規(guī)治療后化驗(yàn)檢查指標(biāo)控制良好，而咽部不適感卻不能緩解[1]，用尋常理氣化痰等治法療效欠佳。

吳深濤教授從事內(nèi)分泌代謝疾病的臨床科研工作近40年，用解毒利咽、宣氣化濕之法，以上焦宣痹湯化裁治療甲狀腺類疾病咽部伴噎堵感的患者往往取效。筆者師從吳教授，整理跟師心得，總結(jié)吳教授治療此癥的經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1 對(duì)甲狀腺類疾病病因的認(rèn)識(shí)

甲狀腺類疾病大多屬于中醫(yī)“癭病”的范疇。對(duì)于癭病的病因，古代醫(yī)家多認(rèn)為由環(huán)境“山居多癭頸”“飲沙水喜癭”而導(dǎo)致，或因情志不遂“由憂恚氣結(jié)所生”發(fā)生。至《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》歸納癭病病因：“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁；內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成”，并提出“諸證形狀各異，皆五臟濕熱邪火濁瘀各有所感而成，總非正氣之所化也”[2]。雖未指明“內(nèi)毒”，但已經(jīng)提出與“五臟濕熱邪火濁瘀”等病理產(chǎn)物相關(guān)，“非正氣之所化也”。

吳教授在繼承先賢理論基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“內(nèi)毒”為病理論，認(rèn)為內(nèi)毒是由內(nèi)外因致臟腑氣血運(yùn)化失常而蘊(yùn)積內(nèi)生之邪氣，以機(jī)體升清降濁失司為核心機(jī)制，具有蝕傷腐損特性及因果雙重之病理作用，是當(dāng)今疾病譜由急危重癥轉(zhuǎn)向慢性病證的基礎(chǔ)，并提出“氣-血-脈絡(luò)”辨證體系[3-4]。就本病而言，甲狀腺疾病則以肝失疏泄為本，氣郁痰凝、氣結(jié)血瘀為標(biāo)。氣滯、痰凝、血瘀積久化毒，導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生[5]。這里的內(nèi)毒既包括由“濁”腐化而成的“本原之毒”，也包括多種病理產(chǎn)物導(dǎo)致氣化失司，邪盛積久釀毒，產(chǎn)生的“附生之毒”，還應(yīng)包括農(nóng)藥、輻射、過(guò)高的碘攝入等成毒之基原入與體內(nèi)，逐漸產(chǎn)生的“臟腑蓄毒”。正如尤在涇所言：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也”，多種病理產(chǎn)物與內(nèi)毒膠結(jié)難解，互為因果，故而癭病病程較長(zhǎng)，易于復(fù)發(fā)，吳教授將其概括為“內(nèi)毒致癭”。

2 對(duì)甲狀腺病患者咽部不適的認(rèn)識(shí)

筆者在侍診中發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病的患者，常有明顯的咽部噎堵感、壓迫感、異物感，咽之不下，咯之不出，甚則見(jiàn)頸部脹悶、胸脅滿悶等癥，吞咽正常、呼吸自如，這組癥候群本文概括稱為咽部不適。部分患者經(jīng)常規(guī)治療化驗(yàn)檢查指標(biāo)控制良好，而咽部不適感卻不能緩解?！妒?jì)總錄·癭瘤門·癭病咽喉噎塞》論其病機(jī)謂：“癭病咽喉噎塞者，由憂恚之氣，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也……今二經(jīng)為邪氣所乘，致經(jīng)絡(luò)否澀，氣不宣通，結(jié)聚成癭，在于咽下……噎塞而不通，病癭者以是為急也”[6]，提出本癥是由于“憂恚之氣，不能消散”，導(dǎo)致“經(jīng)絡(luò)否澀，氣不宣通”。

吳教授認(rèn)為該癥是由于肝郁氣滯，津液失于輸布，氣郁津停、水濕內(nèi)生，濕性黏滯進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，氣郁化火、濕郁化熱，氣滯、濕阻、熱郁積久化毒并相互膠結(jié)。作為病理產(chǎn)物，內(nèi)毒不僅耗氣損絡(luò)，亦常束縛正氣，形成氣郁毒蘊(yùn)、毒結(jié)氣滯的惡性循環(huán)。正如《圣濟(jì)總錄》所謂“邪氣所乘”導(dǎo)致“經(jīng)絡(luò)否澀，氣不宣通”，本癥之機(jī)可概括為氣滯濕蘊(yùn)、毒束氣機(jī)于咽喉。故而癥見(jiàn)咽部壓迫感、異物感，頸前脹悶，甚則影響肺的宣降出現(xiàn)胸脅滿悶等癥。此時(shí)雖已形成積邪然其體積尚小，尚未形成牽拉氣管、壓迫食道等機(jī)械壓迫，故而患者呼吸正常，吞咽自如。

3 上焦宣痹湯方與吳深濤教授化裁經(jīng)驗(yàn)

上焦宣痹湯出自《溫病條辨·上焦篇》：“太陰濕溫，氣分痹郁噦者，宣痹湯主之?！盵7]該方由枇杷葉、郁金、射干、通草、淡豆豉5味藥組成，主治上焦氣機(jī)痹郁。后世學(xué)者為將本方與《溫病條辨·中焦篇》治濕痹的宣痹湯相區(qū)分，多稱此為上焦宣痹湯。本方適用于手太陰肺感受濕溫之邪，濕熱夾雜、膠著不去、郁痹上焦、牽涉內(nèi)外[8]。吳鞠通概括本方為“苦辛通法”，用微苦微辛、平淡芳香、輕清流動(dòng)之品宣達(dá)氣機(jī)，從而分消濕熱、透邪外達(dá)，后世亦稱之為宣氣化濕[9]。

吳教授治療甲狀腺疾病咽部不適的患者，針對(duì)氣滯濕郁、毒束氣機(jī)于咽喉的癥機(jī)，采用解毒利咽、宣氣化濕之法，以上焦宣痹湯化裁取效。方中射干苦寒降泄，擅長(zhǎng)清熱解毒、祛痰、利咽、消瘀散結(jié)，用之以解咽喉之毒，兼以散結(jié)。郁金能行氣疏肝、活血解郁、清心涼血，既能解肝郁氣滯之本，又能解毒束氣機(jī)之標(biāo)。枇杷葉取其降肺泄氣、清肺化痰之功，通草清熱利濕，淡豆豉則有除煩、宣郁、和中、解毒之功。由于甲狀腺為肝經(jīng)循行所過(guò)，甲狀腺病與肝失疏泄關(guān)系密切[5]，吳教授在治療時(shí)常加柴胡、黃芩以和解少陽(yáng)樞機(jī)，疏肝解郁、清熱解毒；化生內(nèi)毒的過(guò)程常腐耗氣血、蝕損脈絡(luò)，偏于陰虛者吳教授常合用玄麥甘桔飲以滋陰降火、清熱利咽、解毒散結(jié)；偏于毒熱者吳教授常用牛蒡子以解毒利咽，若兼大便干者尤宜用之。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，47歲，2020年9月28日初診?；颊?月11日體檢甲狀腺B超示：甲狀腺呈彌漫性腫大，雙側(cè)結(jié)節(jié)5.8 mm×3.8 mm，回聲欠均勻。甲功5項(xiàng)正常，甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）均大于1 000 U/mL，就診于天津市某三甲醫(yī)院診斷為橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)，囑其定期復(fù)查。現(xiàn)患者咽部有異物感，頸前悶脹，說(shuō)話時(shí)加重?？诟煽诳?，服冷飲咽部覺(jué)清爽，晨起口苦，納尚可。咽后壁可見(jiàn)淋巴濾泡。舌紫暗，苔白濁而干，脈弦細(xì)。處以上焦宣痹湯合玄麥甘桔飲加減：蜜枇杷葉20 g，郁金15 g，射干、通草、淡豆豉各10 g，玄參、麥冬各 20 g，甘草10 g，桔梗12 g，肉桂 6 g，柴胡、黃芩各 15 g。14 劑后，2020 年10月12日復(fù)診。補(bǔ)述既往排便質(zhì)黏，每日2～3次，腸鳴較多。服上藥后大便成形質(zhì)軟，每日1～2行，腸鳴亦較前減少。咽部異物感較前減輕，頸部脹悶基本消失?？诳蕼p輕，唯睡眠做夢(mèng)較多。上方去甘草，加首烏藤35 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，繼服14劑。

按語(yǔ)：該患者慢性咽炎病史，體檢發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)。現(xiàn)見(jiàn)舌苔白濁、咽部見(jiàn)淋巴濾泡，知其濕阻氣機(jī)，濕中蘊(yùn)熱，本應(yīng)解毒利咽、宣氣化濕即可，但考慮患者舌苔較干，工作中說(shuō)話較多，素體氣陰不足，燥濕相兼，一味淡滲則恐更傷肺陰，故處以上焦宣痹湯合玄麥甘桔飲。玄參滋陰降火、清熱利咽、解毒散結(jié)。此外甲狀腺為肝經(jīng)循行部位，結(jié)合口苦咽干的癥狀，故以柴胡、黃芩和解少陽(yáng)內(nèi)蘊(yùn)之熱毒。2診咽部不適大減，補(bǔ)訴排便習(xí)慣改變，即中焦之濕亦隨之而化，正合吳鞠通所言：“肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！?/p>

4.2 病案2 患者女性，60歲。2020年9月3日初診：甲狀腺結(jié)節(jié)病史7年，于本院定期復(fù)查，8月20日復(fù)查示：甲狀腺左側(cè)結(jié)節(jié)1.7 cm×1.4 cm，Ⅳa類。現(xiàn)患者頸部脹悶，咽中有異物感、壓迫感。自訴常感覺(jué)有氣流從周身走竄至前胸后背，隨即胸背部疼痛發(fā)作，噯氣后可緩解?？诟煽?，納可，小便量少色黃，大便干。舌淡暗苔白厚，少津，脈沉弦。上方治以清氣化痰方療效欠佳，遂處以上焦宣痹湯加減：蜜枇杷葉 15 g，郁金 20 g，射干 10 g，淡豆豉 20 g，通草 7 g，炒牛蒡子25 g，桔梗15 g，玄參 25 g，肉桂6 g，百合30 g，麥冬20 g，法半夏10 g。14劑后2020年9月21日復(fù)診：前癥咽中不適及頸部脹悶基本消失，周身氣流走竄及胸背疼痛未作。時(shí)有乏力，舌淡略暗，脈小滑。上方去麥冬，加刺五加30 g，夏枯草30 g，繼服14劑。

按語(yǔ)：本案患者病程較長(zhǎng)，除咽部不適外，還見(jiàn)前胸后背疼痛，且性質(zhì)走竄、時(shí)長(zhǎng)時(shí)消、噯氣后即可緩解，邪氣尚在氣分而非血瘀，正合氣滯濕郁、毒束氣機(jī)之癥機(jī)。張仲景的瓜蔞薤白劑雖是治療胸背疼痛的常法，痰飲性質(zhì)陰寒易閉阻胸陽(yáng)，但濕為陰邪亦能濁邪害清。雖濕與痰同類，然有形之痰飲宜取蕩滌通陽(yáng)之法，無(wú)形之濕則應(yīng)宣氣化濕，重在宣暢氣機(jī)。加牛蒡子解毒利咽，兼以通便，《本草經(jīng)疏》謂其“為散風(fēng)除熱解毒之要藥”。諸藥合用，切中肯綮，患者療效滿意。

5 小結(jié)

甲狀腺類疾病的患者常見(jiàn)咽部不適，此癥雖不及殞命害身，然癥狀膠結(jié)難解，患者常為之所苦，以常法治療效果欠佳。吳教授認(rèn)為其癥機(jī)為氣滯濕郁、毒束氣機(jī)于咽喉，治以解毒利咽、宣氣化濕之法，處以上焦宣痹湯化裁。該方用藥輕清流動(dòng)，重在宣氣化濕。吳教授常病癥結(jié)合，合用解毒利咽之品，切中癥機(jī)，故而臨證往往取效。