郝瑞敏 夏琳 宋媛媛 仝昕 趙肖 胡文娟 楊志敏

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）因其高發(fā)病率和死亡率成為影響人類身體健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2020年全球CRC的發(fā)病率位居男性第三位，女性第二位；全球CRC死亡率位居男性第三位，女性第四位[1]。同年，CRC位居中國(guó)男性與女性惡性腫瘤發(fā)病率第三位；死亡率位居男性第五位，女性第四位。CRC早期癥狀不明顯，約30%的患者在確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或已進(jìn)展至局部晚期，另有超過(guò)50%的早期CRC患者最終發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。改善患者生存狀態(tài)一直是晚期CRC重要的治療目標(biāo)。因此，在治療晚期CRC新藥研發(fā)中，總生存期（overall survival，OS）為最常用的主要研究終點(diǎn)，是衡量臨床獲益的金標(biāo)準(zhǔn)。

伴隨新藥研發(fā)進(jìn)展，抗血管生成類靶向藥物、抗表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等新藥的應(yīng)用，使晚期CRC患者的OS不斷延長(zhǎng)[2]。因此，對(duì)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和終點(diǎn)選擇帶來(lái)了挑戰(zhàn)。研究者和申辦方均希望通過(guò)合理的替代指標(biāo)和創(chuàng)新的試驗(yàn)設(shè)計(jì)來(lái)支持新藥注冊(cè)，包括替代終點(diǎn)、中間臨床終點(diǎn)和其他創(chuàng)新終點(diǎn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

本文在國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已發(fā)布的《抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)終點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)原則》《抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》《抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)指導(dǎo)原則》《抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》等基礎(chǔ)上，結(jié)合CRC的特點(diǎn)，闡述目前晚期CRC臨床試驗(yàn)終點(diǎn)的一般性設(shè)計(jì)與審評(píng)考慮，期望為抗腫瘤藥物研發(fā)人員在晚期CRC臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)和終點(diǎn)選擇方面提供參考，從而提高研發(fā)效率，使患者早日獲益。

1 晚期CRC的治療現(xiàn)狀

約30%的CRC患者在初次就診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、肺等，單純手術(shù)已無(wú)法根治，因此化療是晚期CRC患者的主要治療手段。一直以來(lái)，臨床主要采用以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的化療方案，過(guò)去十多年，一些化療藥物如伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱等相繼用于晚期CRC的治療，盡管一定程度上提高了療效，但晚期CRC患者的中位生存時(shí)間仍不足3年。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南均推薦FOLFOX（5-FU、LV、奧沙利鉑）或FOLFIRI（5-FU、LV、伊立替康）方案聯(lián)合靶向治療為晚期CRC可耐受化療患者的一線化療方案，疾病進(jìn)展后可互換作為二線方案，卡培他濱可代替5-FU/LV與奧沙利鉑聯(lián)合（CapeOX）作為晚期CRC患者的一線化療方案[3]。靶向治療（如貝伐珠單抗和西妥昔單抗）聯(lián)合化療已獲批作為CRC一線治療，中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS）為7.2～10.6個(gè)月，中位總生存期（median overall survival，mOS）為18.3～28.7個(gè)月[4-5]。二線化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療CRC的mPFS為7.2～8.4個(gè)月，OS為15.4～16.8個(gè)月[6]。

瑞戈非尼、呋喹替尼及曲氟尿苷替匹嘧啶片（TAS-102）相繼被批準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的三線用藥，總體上三線治療藥物客觀緩解率（objective response rate，ORR）不超過(guò)5%，無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為1.9～3.7個(gè)月，OS為6.4～9.3個(gè)月[7-9]。

在CRC中，由微衛(wèi)星不穩(wěn)定（micro-satellite instability，MSI）和錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）蛋白的常見缺失介導(dǎo)的高突變負(fù)荷和腫瘤特異性新抗原負(fù)荷導(dǎo)致的MSI-H/dMMR狀態(tài)占所有CRC的12%～15%，約占轉(zhuǎn)移性CRC的4%[10]。目前，對(duì)于此類腫瘤，免疫檢查點(diǎn)抑制劑顯示出良好的療效。在三線MSI-H/dMMR晚期CRC中，多項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的研究均顯示了良好的療效[11-12]。在既往未經(jīng)系統(tǒng)治療的MSI-H/dMMR晚期CRC中，帕博利珠單抗治療的mPFS提高至16.5個(gè)月[13]。因此，目前對(duì)于該類腫瘤，抗PD-1/PD-L1抗體治療已成為推薦治療。

2 CRC中生物標(biāo)志物的檢測(cè)

隨著對(duì)CRC發(fā)病機(jī)制的深入研究和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了越來(lái)越多與CRC發(fā)病和治療相關(guān)的基因，生物標(biāo)志物的檢測(cè)目前已成為晚期CRC臨床研發(fā)中的重要內(nèi)容，同時(shí)直接影響了晚期CRC的規(guī)范治療。目前與CRC發(fā)病相關(guān)性明確的生物標(biāo)志物包括RAS、MSI/MMR和BRAF等，這些靶點(diǎn)相關(guān)的藥物研發(fā)發(fā)展迅速，獲批藥物也主要集中在上述靶點(diǎn)。

2.1 RAS基因點(diǎn)突變

KRAS和NRAS是由RAS家族成員基因編碼的兩種GTP酶蛋白，參與EGFR的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、增殖和存活。40%～50%的CRC患者存在KRAS點(diǎn)突變[14]。KRAS自身內(nèi)在的GTPase活性和GDP-GTP交換活性在不同KRAS突變中是不盡相同的，如第12、13、61位突變一般會(huì)使KRAS內(nèi)在的GTPase活性減弱[15]。中國(guó)CRC患者KRAS p.G12C突變率為2.5%[16]，并且KRAS p.G12C受試者的預(yù)后較差[17]。3.8%的CRC存在NRAS基因點(diǎn)突變[18]。RAS突變影響CRC患者針對(duì)EGFR靶向治療的療效。

2.2 BRAF基因點(diǎn)突變

BRAF基因作為RAF原癌基因家族的成員，位于RAS基因下游，是RAS-RAF-MEK激酶通路上的關(guān)鍵成員。在亞洲CRC患者中，BRAF突變率為5.4%～6.7%[19]。另有研究顯示，BRAF基因突變的轉(zhuǎn)移性CRC患者中，90%為BRAFV600E突變[20]。

2.3 微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)和錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)

MSI狀態(tài)和MMR蛋白表達(dá)是包括CRC在內(nèi)的泛瘤種免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。根據(jù)微衛(wèi)星的不同狀況可將患者分為3種，即高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）、低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-L）和微衛(wèi)星穩(wěn)定（micro-satellite stable，MSS）。MMR蛋白的IHC檢測(cè)，需同時(shí)檢測(cè)4個(gè)常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達(dá)。其中≥1種表達(dá)缺失，判定為錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（dMMR）；全部陽(yáng)性，則判定為錯(cuò)配修復(fù)基因完整（pMMR）。

除上述常用生物標(biāo)志物外，目前其他潛在的生物標(biāo)志物在CRC中的發(fā)生率低，臨床意義及靶向治療的反應(yīng)性尚在評(píng)價(jià)中，如HER2擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)、NTRK融合、PIK3CA突變和腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）[21-25]。在晚期CRC的新藥研發(fā)中，根據(jù)CRC發(fā)生發(fā)展的病理生理及分子機(jī)制開展探索性研究，通過(guò)更多的臨床前和臨床研究探索相關(guān)的生物標(biāo)志物，尋找可能的藥物靶點(diǎn)及聯(lián)用機(jī)制，從而促進(jìn)CRC的新藥研發(fā)。

3 臨床研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)

3.1 探索性臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

從受試者保護(hù)的角度考慮，單藥的早期探索性試驗(yàn)建議在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗或者不能耐受的患者中開展，即受試者既往接受過(guò)充分的治療。同時(shí)入組人群應(yīng)選擇經(jīng)病理組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查確診的CRC患者，應(yīng)對(duì)患者的基線狀態(tài)、既往治療情況、生物標(biāo)志物狀態(tài)等進(jìn)行詳細(xì)記錄。探索性研究需要合適的樣本量為后期關(guān)鍵研究提供依據(jù)，通常在開展關(guān)鍵研究前，非生物標(biāo)志物富集的人群中期望獲得50～60例的探索性數(shù)據(jù)，而在生物標(biāo)志物富集人群中獲得20～30例的探索性數(shù)據(jù)。對(duì)于特別罕見的生物標(biāo)志物富集人群，藥物治療靶點(diǎn)明確，樣本量可基于疾病特征和藥物機(jī)制進(jìn)行估算。在獲得相對(duì)充分、較現(xiàn)有治療療效更好的有效性證據(jù)之后，可考慮在同一線受試者中進(jìn)入關(guān)鍵研究，或者進(jìn)一步在上一線或更早期的患者中開展單藥或聯(lián)合的探索性研究。

對(duì)于早期探索性研究，通常研究目的是初步探索藥物的有效劑量范圍、安全性和初步的有效性，進(jìn)行合理的起始劑量及遞增劑量的選擇，可以采用新的研究設(shè)計(jì)，推薦應(yīng)用與藥效相關(guān)的一個(gè)或多個(gè)生物標(biāo)志物進(jìn)行劑量-暴露量-效應(yīng)，如藥效動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics，PD）分析，合理確定Ⅱ期試驗(yàn)推薦劑量（recommended phase Ⅱ dose，RP2D）。必要時(shí)也可以應(yīng)用模型引導(dǎo)藥物研發(fā)（model-informed drug development，MIDD），進(jìn)行合理的劑量選擇、選擇合理的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施、預(yù)測(cè)安全性風(fēng)險(xiǎn)或識(shí)別重要的生物標(biāo)志物。

對(duì)于完成了早期探索性研究之后開展的概念驗(yàn)證性研究，通常研究目的是對(duì)藥物的有效性進(jìn)行進(jìn)一步的探索，從而為確證性研究提供依據(jù)。研究設(shè)計(jì)可以采取單臂研究，也可以是與具有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)治療或安慰劑聯(lián)合最佳支持治療或研究者選擇治療對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究。

通?？鼓[瘤藥物在探索性試驗(yàn)中更加關(guān)注ORR、緩解持續(xù)時(shí)間（duration of response，DOR）和PFS等替代研究終點(diǎn)的獲益情況，單臂研究中通常關(guān)注ORR情況，以期了解藥物直接抗腫瘤活性的情況。同時(shí)對(duì)于具有更好生存獲益的藥物，或者ORR雖然較低但是PFS和OS有明確獲益的藥物，可以結(jié)合一定時(shí)間的PFS率、OS率綜合分析藥物的療效情況。

3.2 關(guān)鍵臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

在開展晚期CRC的關(guān)鍵注冊(cè)試驗(yàn)前，應(yīng)全面評(píng)估前期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的充分性，其核心為當(dāng)前的有效性結(jié)果是否具備臨床優(yōu)勢(shì)、支持關(guān)鍵注冊(cè)試驗(yàn)或確證性試驗(yàn)。

應(yīng)選擇經(jīng)病理組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查確診的晚期CRC患者，同時(shí)根據(jù)影響預(yù)后的因素，如病變部位、ECOG評(píng)分、既往治療、RAS/BRAF的突變狀態(tài)等對(duì)入組人群進(jìn)行分層。對(duì)于生物標(biāo)志物陽(yáng)性的富集人群，應(yīng)根據(jù)不同的富集人群選擇生物標(biāo)志物，同時(shí)需要對(duì)伴隨診斷方法進(jìn)行明確，鼓勵(lì)新藥與體外伴隨診斷試劑同步開發(fā)。

隨機(jī)對(duì)照研究是確證藥物在晚期CRC中的療效最為可靠的方法，通常對(duì)照組建議選擇標(biāo)準(zhǔn)治療（standard of care，SOC）或者研究者選擇的治療，對(duì)于無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療的復(fù)發(fā)難治的晚期CRC，安慰劑可以作為對(duì)照組，同時(shí)應(yīng)聯(lián)合最佳支持治療（best supportive care，BSC）以保障患者的利益。研究設(shè)計(jì)可以根據(jù)藥物的療效及研究目的確定是優(yōu)效或非劣效設(shè)計(jì)。通常情況下，對(duì)于抗腫瘤治療的新藥研發(fā)，通常更傾向于接受優(yōu)效設(shè)計(jì)，只有當(dāng)新藥與標(biāo)準(zhǔn)治療相比具有非常明確且突出的安全性或治療依從性優(yōu)勢(shì)，才可以接受非劣效設(shè)計(jì)。選擇非劣效假設(shè)時(shí)，申請(qǐng)人需要與監(jiān)管部門溝通非劣效界值。當(dāng)為安慰劑聯(lián)合BSC作為對(duì)照或試驗(yàn)設(shè)計(jì)為加載設(shè)計(jì)（add on）時(shí)，則僅接受優(yōu)效設(shè)計(jì)。

OS是反映抗腫瘤藥物臨床獲益的金標(biāo)準(zhǔn)，通常作為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的主要終點(diǎn)。在后線的晚期CRC中，中位的OS有限，PFS較短，同時(shí)ORR較低，因此在RCT注冊(cè)研究中OS應(yīng)作為主要終點(diǎn)，通常HR應(yīng)低于0.8。但是對(duì)于前線的晚期CRC，隨著治療手段的豐富，OS不斷延長(zhǎng)，并且受后續(xù)治療的影響增加。因此，如采用OS作為主要終點(diǎn)將大幅增加研發(fā)時(shí)間和難度。而PFS不受后續(xù)治療影響，能夠反映藥物的療效，進(jìn)而PFS可作為前線晚期CRC注冊(cè)研究的主要終點(diǎn)。同時(shí)PFS需要更好的臨床獲益并可轉(zhuǎn)化為對(duì)OS獲益的貢獻(xiàn)，因此，應(yīng)將OS作為關(guān)鍵的次要終點(diǎn)支持PFS的獲益。

只有在生物標(biāo)志物陽(yáng)性且無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療或罕見基因突變且相關(guān)藥物療效已經(jīng)明確的晚期CRC患者，若新藥治療顯示出了突破性的ORR和持久的DOR，才可以考慮以單臂試驗(yàn)（single arm trial，SAT）作為關(guān)鍵注冊(cè)臨床試驗(yàn)，此時(shí)應(yīng)選擇獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)（independent review committee，IRC）評(píng)價(jià)的ORR作為主要研究終點(diǎn)并結(jié)合DOR、PFS和1年OS率等綜合評(píng)價(jià)其臨床獲益。通常情況下，申請(qǐng)人在獲得早期探索性研究數(shù)據(jù)后，參考已發(fā)布的《單臂試驗(yàn)支持上市的抗腫瘤藥進(jìn)入關(guān)鍵試驗(yàn)前臨床方面溝通交流技術(shù)指導(dǎo)原則》，充分評(píng)估前期研究數(shù)據(jù)后，與技術(shù)審評(píng)部門溝通交流確定是否可以采用單臂研究設(shè)計(jì)作為關(guān)鍵研究支持上市。

4 聯(lián)合治療的審評(píng)考慮

若按照國(guó)際人用藥品注冊(cè)技術(shù)協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）S9的要求完成的研究結(jié)果提示，新藥研究從作用機(jī)制上支持聯(lián)合給藥，在開展探索性聯(lián)合治療前，應(yīng)具備擬聯(lián)合藥物的相對(duì)充分的單藥臨床試驗(yàn)證據(jù)，當(dāng)前考慮應(yīng)具備相對(duì)充分的單藥藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK）、安全性和耐受性證據(jù)，并且獲得單藥RP2D。

在聯(lián)合用藥的探索性設(shè)計(jì)中，建議有療效析因設(shè)計(jì)考慮，以提供聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥的初步證據(jù)。如當(dāng)新藥聯(lián)合SOC時(shí)，建議探索A+SOC的療效，并與SOC的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，以獲得優(yōu)效證據(jù)；當(dāng)開展A+B+SOC或A+B等多藥聯(lián)合的探索時(shí)，建議在探索性試驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)的析因研究，確定所選組合的合理性，包括合理的藥物組合、劑量選擇和給藥方式等。對(duì)于罕見的CRC亞型，將綜合聯(lián)合治療的療效考慮析因設(shè)計(jì)的可行性。建議參照已發(fā)布的《抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》，考慮晚期CRC聯(lián)合用藥的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

晚期CRC是抗腫瘤藥物的研發(fā)熱點(diǎn)，伴隨新藥研發(fā)，有關(guān)治療的證據(jù)鏈日益豐富，藥物臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和終點(diǎn)選擇趨于復(fù)雜。早期探索性或概念驗(yàn)證性臨床試驗(yàn)在新藥臨床研發(fā)過(guò)程中起著十分重要的作用，通過(guò)對(duì)晚期CRC腫瘤生物學(xué)特征和病理生理過(guò)程的深入研究，結(jié)合藥物的作用機(jī)制以及非臨床研究結(jié)果，借鑒同類靶點(diǎn)藥物的臨床研發(fā)經(jīng)驗(yàn)，選定適合的人群和最能體現(xiàn)新藥作用特點(diǎn)的有效性研究終點(diǎn)進(jìn)行探索性試驗(yàn)。一方面為后續(xù)的關(guān)鍵試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)和終點(diǎn)選擇提供重要依據(jù)；另一方面也可通過(guò)早期試驗(yàn)數(shù)據(jù)的有效性和安全性結(jié)果，決定加速臨床試驗(yàn)或及時(shí)終止研發(fā)。

關(guān)鍵注冊(cè)研究則為支持新藥的注冊(cè)提供科學(xué)可靠的依據(jù)，在開展晚期CRC的關(guān)鍵注冊(cè)研究前，應(yīng)全面評(píng)估前期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的充分性，其核心為當(dāng)前已獲得的有效性結(jié)果是否具備臨床優(yōu)勢(shì)、支持關(guān)鍵注冊(cè)試驗(yàn)或確證性試驗(yàn)。對(duì)于聯(lián)合治療，應(yīng)具備聯(lián)合增效或者減毒的確切依據(jù)。

在現(xiàn)階段，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生存質(zhì)量仍是晚期CRC治療的核心目標(biāo)，臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)選擇均以能夠客觀、高效地反映腫瘤治療的臨床獲益為原則?？茖W(xué)的進(jìn)步必將推動(dòng)抗腫瘤產(chǎn)品，包括CRC治療藥物的研發(fā)，鼓勵(lì)申請(qǐng)人、臨床專家與監(jiān)管機(jī)構(gòu)積極溝通，并且探索創(chuàng)新的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和研究終點(diǎn)。