劉文慧，鄒文軍，王 峰，王慶華

0引言

淚小管斷裂屬于眼科常見(jiàn)急癥，一般因外傷所致，且以下淚小管斷裂為主，大約占72%[1]。有調(diào)查顯示，淚道系統(tǒng)損傷患者中，淚小管斷裂占比達(dá)70%[2]。若臨床未及時(shí)對(duì)淚小管斷裂采取適當(dāng)治療手段，患者可能出現(xiàn)淚道堵塞、眼瞼外翻、溢淚或者瘢痕帶形成等各種后遺癥，對(duì)其日常生活與身心健康造成嚴(yán)重影響。當(dāng)前，淚小管斷裂常規(guī)治療手段為吻合術(shù)+置管術(shù)，具有良好療效，可以最大程度恢復(fù)局部受損組織功能以及解剖結(jié)構(gòu)，基本不影響美觀，故得到了臨床廣泛應(yīng)用。該手術(shù)方案治療成功的關(guān)鍵不僅需要對(duì)患者鼻側(cè)淚小管斷端處進(jìn)行快速且精準(zhǔn)識(shí)別，同時(shí)支撐物類型與植入方式亦非常重要[3-4]。以往開(kāi)展淚小管斷裂吻合術(shù)時(shí)，淚道支撐物一般采取常規(guī)環(huán)形硅膠管，然而其操作難度較大，對(duì)手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)方面的要求非常高，容易產(chǎn)生并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后拔管也比較困難[5]。在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展條件下，新型RS淚道引流管開(kāi)始得到臨床應(yīng)用。相關(guān)研究表明，RS淚道引流管表現(xiàn)出操作簡(jiǎn)單、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定性好、光滑并且質(zhì)軟等顯著優(yōu)點(diǎn)，能夠降低淚小管斷裂患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前關(guān)于RS淚道引流管與環(huán)形硅膠管的對(duì)比研究較少。本文以此為創(chuàng)新點(diǎn)，對(duì)比分析了RS淚道引流管與環(huán)形硅膠管置入術(shù)治療淚小管斷裂的療效及安全性，希望為淚小管斷裂術(shù)中淚道支撐物的選擇提供一定參考。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。 選取2018-08/2021-08我院淚小管斷裂患者64例64眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在眼部外傷史；(2)通過(guò)診斷性淚道沖洗以及探查診斷為淚小管斷裂；(3)均為單眼淚小管斷裂；(4)具有淚小管斷裂吻合術(shù)適應(yīng)證，且同意手術(shù)方案；(5)完成隨訪，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)上下淚小管斷裂、鼻骨骨折以及眼眶骨折患者；(2)合并全身系統(tǒng)疾病(比如血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病等)、其他外傷性疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；(3)合并淚道疾病。所有患者或其家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書(shū)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法兩組患者手術(shù)由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)完成，均于局部麻醉下完成淚小管斷裂吻合以及置管手術(shù)操作，根據(jù)手術(shù)顯微鏡的引導(dǎo)，尋找并且確認(rèn)淚小管鼻側(cè)斷端。

1.2.1RS淚道引流管置入術(shù)首先對(duì)淚點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，于淚點(diǎn)部位插入RS淚道引流管一端，并從淚小管顳側(cè)斷端有效探出，接著拔出探針，同時(shí)對(duì)引流管進(jìn)行牽拉處理，至軟管探針插孔充分顯露到達(dá)顳側(cè)斷端外，通過(guò)探針插孔復(fù)位相應(yīng)探針，然后由淚小管鼻側(cè)斷端將其插入，并通過(guò)鼻淚管到達(dá)下鼻道；從另一淚道中放入RS淚道引流管另一端，沿著淚小管、淚囊部位下端以及鼻淚管，到達(dá)下鼻道之中；待引流管對(duì)稱插入相應(yīng)淚道，即可拔出探針，采取6-0可吸收縫線對(duì)位縫合斷端與鄰近組織，同時(shí)以間斷分層縫合方式處理皮下組織與術(shù)眼眼瞼傷口。完成手術(shù)操作后，內(nèi)眥組織復(fù)位顯示良好，采用藍(lán)色標(biāo)志線暴露具體深度，同時(shí)上下淚點(diǎn)間呈現(xiàn)弧形硅膠管。

1.2.2環(huán)形硅膠管置入術(shù)由淚點(diǎn)插入探針(套著環(huán)形硅膠雙淚點(diǎn)引流管)，通過(guò)顳側(cè)斷端將其穿出，然后進(jìn)至淚小管鼻側(cè)斷端部位、淚囊內(nèi)與鼻淚管，最后至下鼻道，采取拉鉤勾住探針，進(jìn)行提鉤；接著取出探針，通過(guò)另一頭套著相應(yīng)硅膠管的探針，由患者淚點(diǎn)部位、淚小管、淚囊內(nèi)與鼻淚管插入直至下鼻道，然后自鼻腔勾出；對(duì)該兩端硅膠管進(jìn)行合并結(jié)扎處理，注意殘端在鼻前庭，斷端與鄰近組織、皮下組織與術(shù)眼眼瞼傷口縫合處理同RS淚道引流管置入術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后均局部使用妥布霉素滴眼液，每天4次，連續(xù)使用1wk，并以頭孢哌酮舒巴坦鈉進(jìn)行感染的預(yù)防，靜滴2d；所有患者術(shù)后3mo拔除淚道引流管，同時(shí)沖洗淚道，繼續(xù)隨訪3mo。比較兩組患者術(shù)后3、6mo臨床療效、手術(shù)時(shí)間(由尋找斷端到完成吻合花費(fèi)的時(shí)間)、術(shù)后眼瞼腫脹消退時(shí)間、并發(fā)癥情況。

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：無(wú)溢淚以及膿性分泌物，并且淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：輕微溢淚，未見(jiàn)膿性分泌物，淚道沖洗顯示通而不暢；失?。好黠@溢淚，存在膿性分泌物，并且淚道沖洗不通[7]?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究共納入淚小管斷裂患者64例64眼，按照治療方式不同，分為RS淚道引流管置入術(shù)組34例34眼和環(huán)形硅膠管置入術(shù)組30例30眼。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者術(shù)后3mo療效比較兩組患者術(shù)后3mo總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.407)， 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3mo療效比較 眼

2.3兩組患者術(shù)后6mo療效比較兩組患者術(shù)后6mo總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.458)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6mo療效比較 眼

2.4兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后眼瞼腫脹消退時(shí)間比較RS淚道引流管置入術(shù)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后眼瞼腫脹消退時(shí)間均明顯短于環(huán)形硅膠管置入術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后眼瞼腫脹消退時(shí)間比較

2.5兩組患者并發(fā)癥情況比較RS淚道引流管置入術(shù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于環(huán)形硅膠管置入術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037)， 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 眼

3討論

眼瞼內(nèi)側(cè)缺乏一定骨性結(jié)構(gòu)支撐，相關(guān)組織疏松脆弱，故在受到外傷時(shí)非常容易導(dǎo)致淚小管斷裂。有報(bào)道稱，淚小管斷裂常見(jiàn)為下淚小管斷裂[8]。本研究中，RS淚道引流管置入術(shù)組與環(huán)形硅膠管置入術(shù)組下淚小管斷裂患者分別為29、27眼，分別占病例的85%、90%，與上述報(bào)道一致，說(shuō)明淚小管斷裂患者中，以下淚小管斷裂為主。臨床認(rèn)為，淚小管斷端吻合屬于盡快恢復(fù)患眼淚道功能有效方法[9-10]。淚小管結(jié)構(gòu)較為細(xì)長(zhǎng)，周圍組織解剖結(jié)構(gòu)十分精細(xì)，手術(shù)操作范圍存在局限性，因此對(duì)手術(shù)器械與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求高?？紤]到手術(shù)修復(fù)存在較大難度，通過(guò)顯微鏡引導(dǎo)實(shí)施淚小管斷裂吻合術(shù)為當(dāng)前淚小管斷裂治療標(biāo)準(zhǔn)方式，顯微鏡的應(yīng)用在一定程度上降低了淚小管鼻側(cè)斷端術(shù)中找尋難度[11-12]。另一方面，對(duì)斷裂的淚管選擇合適支撐管材料為確保手術(shù)成功重要技術(shù)[13]。為避免淚小管斷裂患者術(shù)后置管脫落，提高術(shù)后療效，一般采取環(huán)形淚道引流管作為淚道支撐物，其包括很多種，且以RS淚道引流管與環(huán)形硅膠引流管較為常用。RS淚道引流管是由新型硅膠材料制作而成，性能穩(wěn)定，具有較好彈性，并且質(zhì)地輕柔，其前端采取了錐形設(shè)計(jì)模式，已經(jīng)在淚道阻塞病變與淚小管斷裂患者治療中得到廣泛應(yīng)用[14-15]。本研究中，兩組患者術(shù)后3、6mo總有效率均較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這兩種引流管置入治療淚小管斷裂均能產(chǎn)生良好療效，與韓少磊等[16]研究觀點(diǎn)相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，RS淚道引流管置入術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯短于環(huán)形硅膠管置入術(shù)組，表明RS淚道引流管置入在縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。分析原因，環(huán)形硅膠管置入過(guò)程中，引流管探入鼻腔時(shí)進(jìn)行了兩次操作，且需要用引導(dǎo)鉤從患者鼻腔內(nèi)部勾出探針，手術(shù)難度更大，較為費(fèi)時(shí)；而RS淚道引流管置入時(shí)自帶探針引導(dǎo)，并且置管標(biāo)記點(diǎn)非常明確，置管操作較為簡(jiǎn)單，可更好判斷置管深度，同時(shí)術(shù)中不用鼻腔勾取，也不用進(jìn)行鼻腔打結(jié)，因此手術(shù)可更快完成[17-18]。本研究中，RS淚道引流管置入術(shù)組眼瞼腫脹消退時(shí)間明顯更短，提示相較于環(huán)形硅膠管，RS淚道引流管置入術(shù)治療淚小管斷裂更利于眼瞼腫脹消退，起到縮短恢復(fù)時(shí)間的作用。考慮與RS淚道引流管外形設(shè)計(jì)光滑，具有精細(xì)柔軟質(zhì)地，彈性較好，對(duì)組織造成的刺激較小，機(jī)體炎癥反應(yīng)輕，且其符合人體淚道生理結(jié)構(gòu)，能夠避免對(duì)淚道產(chǎn)生二次損傷，更利于黏膜修復(fù)有關(guān)[19]。以往報(bào)道稱，由于RS淚道引流管兩端粗中間細(xì)外形設(shè)計(jì)，使得其在淚道內(nèi)穩(wěn)定性得到了保證，難以脫出，同時(shí)內(nèi)眥處外露部分直徑最小，可以減少對(duì)角結(jié)膜組織的刺激，安全性更好[20-21]。本研究中，RS淚道引流管置入術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于環(huán)形硅膠管置入術(shù)組，表明RS淚道引流管置入治療的患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較小。RS淚道引流管置入時(shí)，所用探針硬度適中，可起到恢復(fù)眼瞼解剖位置作用，降低術(shù)后眼瞼畸形發(fā)生率。對(duì)于淚道置管脫落，應(yīng)用RS淚道引流管的患者鼻腔不存在打結(jié)硅膠管，沒(méi)有明顯異物感，較為舒適，因此依從性更好[22]；且該類引流管兩端粗，不僅能夠起到支撐淚道作用，同時(shí)還能夠固定引流管，降低置管脫落率[23]。RS淚道引流管獨(dú)特外形與質(zhì)地(表面光滑柔軟)，置入時(shí)機(jī)械切割力度相對(duì)較小，組織相容性好，可降低淚小管撕裂、皮膚明顯瘢痕等風(fēng)險(xiǎn)[24]。環(huán)形硅膠管置入操作時(shí)，需采取引導(dǎo)鉤由鼻腔里面勾出探針，考慮到眼科醫(yī)師不甚了解鼻腔具體解剖結(jié)構(gòu)，且有的眼科未配置鼻內(nèi)鏡，無(wú)法直視下勾取，故患者鼻黏膜損傷發(fā)生率增加，容易造成鼻出血；且這種硅膠管通常較長(zhǎng)，需要在剪除后放入鼻腔打結(jié)，如果太緊，容易使得內(nèi)眥部變形，增加淚小管撕裂風(fēng)險(xiǎn)，而太松則容易出現(xiàn)置管脫出鼻腔情況[25-26]。

綜上，對(duì)淚小管斷裂患者采取RS淚道引流管或者環(huán)形硅膠管置入術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后均可獲得良好療效，其中RS淚道引流管置入時(shí)手術(shù)操作時(shí)間較短，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，且相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，更為安全。