尹春勝,張超,孟祥剛,趙琦

[天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心),天津 300073]

中風(fēng)也稱卒中,是以猝然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、語(yǔ)言不利為主癥的一組腦血管疾病。如果臨床出現(xiàn)以突發(fā)眩暈,或復(fù)視,或步履不穩(wěn),或肢體不適等為主的表現(xiàn),可稱為“類中風(fēng)”,仍屬于中風(fēng)的范疇[1]。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告數(shù)據(jù)顯示,缺血性心臟病和中風(fēng)仍是50～74歲和75歲及以上年齡組傷殘或縮短壽命的最高病因[2]。據(jù)推測(cè),2030年中國(guó)腦血管病事件發(fā)生率將較2010年升高約50%;農(nóng)村居民腦血管病各年度的死亡率、發(fā)病率均高于城市居民;中國(guó)東北地區(qū)人群卒中患病率最高,華北其次,華南和西南地區(qū)卒中患病率最低,呈現(xiàn)“北高南低”的趨勢(shì)[3]。隨著社會(huì)老齡化和城市化進(jìn)程加速,居民不健康生活方式流行,心血管病危險(xiǎn)因素普遍暴露,中國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì),并呈現(xiàn)出低收入群體快速增長(zhǎng)、性別和地域差異明顯以及年輕化趨勢(shì),給家庭和國(guó)家都帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。

根據(jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告估計(jì),在神經(jīng)系統(tǒng)疾病里,中風(fēng)的康復(fù)需求最高[5]。針灸作為一項(xiàng)中國(guó)傳統(tǒng)的治療技術(shù),被廣泛用于中風(fēng)的康復(fù)治療中。大量研究證明了針刺治療腦梗死及其后遺癥的有效性[6-8],其可有效改善腦缺血,提高腦梗急性期治療的臨床療效,并可以減少非急性期神經(jīng)功能缺損癥狀。一項(xiàng)薈萃分析表明針刺在腦出血急性期介入比常規(guī)治療更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)[9];另一項(xiàng)臨床研究表明針刺對(duì)腦出血亞急性期運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)效果明顯[10]。針刺干預(yù)可以改善創(chuàng)傷性、動(dòng)脈瘤性以及急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血的功能恢復(fù),治療相關(guān)頭痛,并有可能預(yù)防腦血管痙攣[11-12]。針刺治療短暫性腦缺血發(fā)作較常規(guī)口服阿司匹林具有更明顯的療效優(yōu)勢(shì),可以降低患者的微栓子陽(yáng)性率,改善患者腦血流動(dòng)力學(xué)和腦低灌注的情況,減少短暫性腦缺血的發(fā)作[13-14]。

盡管大量臨床研究證實(shí)了針灸治療中風(fēng)的有效性,但在具體的臨床操作中仍然存在各種操作與療效關(guān)系的問(wèn)題沒(méi)有被很好解釋,進(jìn)一步開(kāi)展針刺治療中風(fēng)的作用規(guī)律的研究有利于控制針刺操作中的隨意性,提高針刺療效的可重復(fù)性,從而為中風(fēng)患者提供更好的針灸臨床治療方案。本文從針刺的量效和時(shí)效兩個(gè)角度進(jìn)行闡述針刺治療中風(fēng)的規(guī)律。

1 針刺治療中風(fēng)的量效與時(shí)效研究

1.1 針刺治療中風(fēng)及其后遺癥的量效關(guān)系

針刺的刺激量是影響療效的主要因素,進(jìn)針的方向、進(jìn)針的深度、得氣強(qiáng)度、針刺手法、針刺施術(shù)持續(xù)時(shí)間、留針時(shí)間、針刺頻率等是影響刺激量的重要因素,其互相組合形成了針刺手法量學(xué)。一項(xiàng)近10年的針刺手法量學(xué)研究進(jìn)展表明不同針刺手法量學(xué)參數(shù)在效應(yīng)指標(biāo)上存在差異[15],在一定范圍內(nèi),強(qiáng)量學(xué)參數(shù)效應(yīng)普遍優(yōu)于弱量學(xué)參數(shù),但針刺量效作用規(guī)律仍不明確。中風(fēng)作為針刺治療的優(yōu)勢(shì)病種,針刺治療中風(fēng)及其后遺癥的臨床量效規(guī)律研究也一直是臨床工作者研究的熱點(diǎn)。

1.1.1 進(jìn)針的方向

針刺不同角度與方向會(huì)直接影響針刺療效的發(fā)揮,在中風(fēng)及其后遺癥的研究中,這種因素對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的直接影響較多。有研究發(fā)現(xiàn)合谷穴斜刺相較于垂直針刺法可更明顯緩解肩手綜合征Ⅰ期所致水腫,能更明顯改善上肢運(yùn)動(dòng)功能[16]。續(xù)龍等[17]在針刺方向?qū)χ酗L(fēng)痙攣性癱瘓的療效影響的研究中發(fā)現(xiàn)手三里、外關(guān)、合谷、血海、伏兔、足三里、豐隆、三陰交等穴位選擇斜刺比選擇直刺療效更好。臨床操作中進(jìn)針的方向受針刺部位的影響較大,除去容易受解剖部位影響針刺角度的穴位,從上述研究可以看出在適合多方向進(jìn)針的穴位上,針刺方向選擇斜刺較選擇直刺更有利中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

1.1.2 進(jìn)針的深度

進(jìn)針的深度直接影響了是否得氣以及得氣的種類和強(qiáng)度,因而把控好針刺的深度便可從一定程度上把控針感和針刺療效,在針刺治療中風(fēng)后遺癥中有著廣泛的研究。在中風(fēng)后吞咽障礙的針刺研究中發(fā)現(xiàn)風(fēng)池和翳風(fēng)的深刺比淺刺對(duì)吞咽功能的改善更明顯[18]。在中風(fēng)后尿失禁隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),深刺八髎穴進(jìn)針(65～90 mm)比淺刺八髎穴(25～40 mm)治療中風(fēng)后尿失禁療效更顯著[19]。探究丘墟穴的針刺深度對(duì)治療中風(fēng)后下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響的研究中發(fā)現(xiàn)淺刺及深刺丘墟穴均能有效改善中風(fēng)患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、偏癱步態(tài),但深刺可更有效改善前足部沖擊力[20]。此外,足陰陽(yáng)經(jīng)透刺法(進(jìn)針深度大于 60 mm)相比于足陽(yáng)明經(jīng)普通針刺法(進(jìn)針深度小于 40 mm)對(duì)改善中風(fēng)后足內(nèi)翻療效更優(yōu)[21]。在不考慮針刺部位對(duì)進(jìn)針深度極限的影響下,以上研究可以看出針刺對(duì)部分中風(fēng)后遺癥的治療中同一部位選擇深刺比淺刺有更好的療效。

1.1.3 針刺的手法

針刺手法的臨床種類繁多,分為行針手法和補(bǔ)瀉手法,但其本質(zhì)都是各種針刺參數(shù)的互相有秩序組合的復(fù)合體。筆者認(rèn)為無(wú)論行針手法還是補(bǔ)瀉手法都是為了達(dá)到不同的得氣的種類和程度,因而產(chǎn)生的刺激量和治療量不同。針刺得氣的情況下,施以針刺手法比不施加針刺手法可更顯著改善短暫性腦缺血發(fā)作[22]。高頻捻轉(zhuǎn)手法相比于不施手法處理能夠顯著縮短中風(fēng)昏迷時(shí)間,提高患者的蘇醒率[23]。在中風(fēng)后肩手綜合征的治療中發(fā)現(xiàn),加用高頻提插手法較低頻提插手法可更有效改善臨床癥狀,提高患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[24]。對(duì)于中風(fēng)后患者肌力的改善,頭穴捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺對(duì)急性缺血性中風(fēng)偏癱患者肢體肌力的改善優(yōu)于平補(bǔ)平瀉法和捻轉(zhuǎn)瀉法[25];對(duì)于痰瘀阻絡(luò)型腦梗死恢復(fù)期的患者,提插捻轉(zhuǎn)瀉法比平補(bǔ)平瀉可以更有效地改善肢體功能[26]。此外,還有研究表明蒼龜探穴法針刺廉泉穴比常規(guī)手法針刺廉泉穴可更明顯地改善患者吞咽功能[27]。綜合上述研究結(jié)果表明,做手法療效更好,且強(qiáng)手法刺激對(duì)于中風(fēng)及其后遺癥的療效普遍優(yōu)于弱手法,當(dāng)然也存在具體針?lè)ǖ奶厥庑?yīng)。

電針的不同輸出頻率模擬了特定的行針手法與行針次數(shù)。同一輸出強(qiáng)度下,頻率越高刺激量越大。在電針治療中樞性面癱時(shí),連續(xù)波與疏密波交替治療腦卒中后中樞性面癱患者的臨床效果較單純連續(xù)波效果好,其可以有效改善患者的面部神經(jīng)功能[28]。在治療中風(fēng)后吞咽障礙時(shí),低頻電針改善中風(fēng)后吞咽功能的療效優(yōu)于高頻電針[29]。上述研究表明,電針模擬手法刺激有著和手針不同的作用規(guī)律,要選擇該后遺癥適合的波形和頻率,并注意到頻率高不一定療效好。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,孫小茁等[30]發(fā)現(xiàn)在相同的刺激頻率(3次/s)下,行針60 s比行針5 s可以更好地消除腦出血大鼠腦水腫,抑制AQP-4的表達(dá),更好地保護(hù)腦組織。針刺手法中不能忽視行針時(shí)間的選擇,其對(duì)療效的發(fā)揮有重要作用。

1.1.4 留針時(shí)間

針刺留針時(shí)間對(duì)療效影響的發(fā)揮存在一個(gè)最優(yōu)值,并非留針越久療效越好。王飛等[31]的研究表明針刺在改善中風(fēng)后下肢肌張力升高時(shí),不留針或留針 30 min較60 min療效更好;同樣,在治療中風(fēng)后吞咽障礙的研究發(fā)現(xiàn),電針同等強(qiáng)度下,電針干預(yù)15 min比電針干預(yù)30 min效果好[32];在中風(fēng)后肩痛的治療中,幾項(xiàng)研究[33-34]表明留刺時(shí)間并不是越長(zhǎng)療效越好,留針30 min反而比60 min好,這也與針刺鎮(zhèn)痛耐受的機(jī)制研究相符合[35];與上述研究不同的是,在改善腦缺血方面,何揚(yáng)子等[36-37]一系列研究表明在電針疏波刺激下,留針時(shí)間60 min比40 min和20 min能更明顯改善神經(jīng)功能缺損程度和腦部的血液流變學(xué)特征。因此要根據(jù)不同針刺目的與中風(fēng)后遺癥以及不同針刺干預(yù)方式選擇合適的留針時(shí)間。

1.1.5 針刺時(shí)間間隔和針刺療程

針刺治療中風(fēng)時(shí)間間隔與療效關(guān)系的臨床研究發(fā)現(xiàn)每周針刺5次比每周針刺2次效果好[38]。在治療風(fēng)痰阻絡(luò)型腦缺血患者時(shí)發(fā)現(xiàn),每日 2次的電針時(shí)間間隔在臨床療效優(yōu)于每日 1次治療方法[39];在治療中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的研究中,相同治療次數(shù)的情況下,每日 1次電針與兩日 1次電針無(wú)療效顯著差別,但均優(yōu)于 3日1次[40]。以上研究表明,針刺的時(shí)間間隔影響針刺治療累積量,偏向于此參數(shù)越大療效越好的趨勢(shì)。

劉原龍[41]研究發(fā)現(xiàn)在針刺治療中風(fēng)短療程長(zhǎng)間歇組(療程5 d、間歇7 d、3個(gè)周期)與長(zhǎng)療程短間歇組(療程10 d、間歇2 d、3個(gè)周期)療效相當(dāng),啟示我們可以在一定范圍內(nèi)減少針刺療程天數(shù),從而減輕患者的針刺治療負(fù)擔(dān)。一方面療程的時(shí)間間隔不是越短越好,可能存在療效最優(yōu)解;另一方面療程天數(shù)不是越長(zhǎng)越好,存在經(jīng)濟(jì)最優(yōu)解。

針刺的療程直接影響到一定時(shí)間內(nèi)針刺的次數(shù),針刺次數(shù)對(duì)療效有重要影響。在電針促進(jìn)中風(fēng)后腕手功能重建的量效關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn),每日針刺 1次并連續(xù)針刺20 d,電針15 d時(shí)觀測(cè)值呈現(xiàn)上升的趨勢(shì),上升后至第16～18天基本穩(wěn)定在較高的水平,第19天觀測(cè)值明顯升高,至電針第 20天觀測(cè)值則又回落至第16～18天的水平,因此電針治療腕手功能障礙時(shí)間至少要 15～18 d[42],說(shuō)明療效與治療次數(shù)存在一定的線性相關(guān)趨勢(shì),此曲線具有上升期、平臺(tái)期和下降期。

1.1.6 量效綜合性研究

臨床上任何針刺操作都不是單一參數(shù)下進(jìn)行的,通常都是各個(gè)針刺參數(shù)組合下而發(fā)揮作用的,因此就有了各參數(shù)綜合性研究的必要性。

同一穴位不同的進(jìn)針?lè)较蚺c施術(shù)時(shí)間會(huì)產(chǎn)生不同的療效,如在不同刺激量針刺合谷穴治療缺血性卒中后中樞性面癱的研究中,合谷穴采用4種刺激方式。①直刺進(jìn)針,即與皮膚呈約90°角進(jìn)針,行針5 s;②逆經(jīng)脈斜刺進(jìn)針,即向三間穴方向與皮膚呈約 60°～70°角進(jìn)針,行針5 s;③直刺進(jìn)針,行針30 s;④逆經(jīng)脈斜刺進(jìn)針,行針30 s。結(jié)果發(fā)現(xiàn)第2種刺激方式治療效果最好[43]。說(shuō)明針刺方向與施術(shù)持續(xù)時(shí)間是影響刺激量的重要因素,且二者之間存在最佳配比,在臨床中針刺合谷可以逆經(jīng)斜刺短暫行針即可達(dá)到相對(duì)最佳治療效果。

一項(xiàng)中風(fēng)后針刺治療肩痛的優(yōu)選方案分析的臨床研究中,針刺深度、針刺角度、行針次數(shù)、留針時(shí)間都進(jìn)行了分級(jí)并相應(yīng)分出不同組別,結(jié)果表明肩痛早期針刺刺法最優(yōu)方案為深刺、斜刺、行針 0次、留針20 min,后期最優(yōu)方案則為深刺、斜刺、行針3次、留針 20 min。此外,研究還表明留針時(shí)間可能是對(duì)針刺效果影響最小的因素,同時(shí)發(fā)現(xiàn)留針20 min相比于30 min、60 min效果更好,這表明針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)與臨床醫(yī)師的針刺手法關(guān)系更密切[44]。此研究基本驗(yàn)證了上述幾個(gè)針刺參數(shù)的單一臨床研究總結(jié)出的結(jié)論,說(shuō)明針刺參數(shù)對(duì)療效的影響有其相對(duì)獨(dú)立性。

一項(xiàng)治療中風(fēng)后尿失禁的方案優(yōu)選的研究[45]中,對(duì)針刺最佳穴位、最佳針刺深度、最佳留針時(shí)間、最佳行針時(shí)間做了優(yōu)選,結(jié)果表明選擇腎俞和會(huì)陽(yáng)穴的穴位進(jìn)行深刺比淺刺和中刺好,留針40 min比30 min和20 min好,留針期間行針2次比不行針和行針1次好。這印證了針刺強(qiáng)參數(shù)要優(yōu)于弱參數(shù)的推論,也啟發(fā)我們?cè)诹啃У难芯恐屑尤肴⊙ǖ难芯俊?/p>

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)大鼠內(nèi)關(guān)穴在不同的針刺時(shí)間和頻率下都可以明顯改善大鼠腦血流量,但是針刺頻率與時(shí)間的最優(yōu)搭配是3次/s與60 s[46],說(shuō)明針刺參數(shù)間存在最佳配比。

綜上所述,得氣是針刺效應(yīng)發(fā)揮的基礎(chǔ)同樣也是針刺刺激量產(chǎn)生的基礎(chǔ),進(jìn)針的方向、進(jìn)針的深度、針刺的手法這3個(gè)針刺參數(shù)與針刺時(shí)得氣的種類和強(qiáng)度息息相關(guān),得氣后的患者的具體反應(yīng)會(huì)隨得氣的種類和強(qiáng)度的不同而不同。另外,不能忽視疾病本身的特點(diǎn)和穴位的治療特點(diǎn),要分疾病分穴位進(jìn)一步從以上 3個(gè)針刺參數(shù)角度去研究針刺治療該疾病的不同效應(yīng)。

留針時(shí)間、針刺治療頻率是持續(xù)針刺效應(yīng)的直接影響因素,可以用其為自變量,針刺效應(yīng)為因變量所形成的曲線來(lái)表示。通過(guò)部分研究推測(cè),治療量和留針時(shí)間或針刺的治療頻率所形成的曲線表現(xiàn)不盡相同,但有以下幾個(gè)特點(diǎn)。第一階段隨著自變量增加而逐漸上升,第二階段隨著自變量增加不再增加而保持平穩(wěn),第三階段隨著自變量的增加不再上升甚至出現(xiàn)下降趨勢(shì)。每種中風(fēng)并發(fā)癥或后遺癥留針時(shí)間和針刺頻率都有其相對(duì)特異的針刺量效曲線,提示在針刺治療某一并發(fā)癥或后遺癥時(shí)應(yīng)該至少?gòu)囊陨?個(gè)針刺參數(shù)角度去系統(tǒng)化研究、科學(xué)化描述。另外,針刺參數(shù)對(duì)療效的影響有其協(xié)同性和相對(duì)獨(dú)立性,對(duì)單一針刺參數(shù)的研究有利對(duì)復(fù)合參數(shù)干預(yù)的療效的預(yù)判,對(duì)復(fù)合參數(shù)的研究有利于探究各參數(shù)發(fā)揮作用的最佳配比。

1.2 針灸治療中風(fēng)及其后遺癥的時(shí)效關(guān)系

1.2.1 針刺介入時(shí)機(jī)

針刺早期介入治療腦出血是安全有效的[47],且研究表明針刺治療腦出血的干預(yù)時(shí)間越早患者預(yù)后越好[48]。一項(xiàng)Meta分析表明針刺對(duì)于中風(fēng)急性期和早期神經(jīng)功能的改善療效更明顯,對(duì)于長(zhǎng)期的改善效果不顯著[49]。在一項(xiàng)針刺治療腦梗急性期的研究中設(shè)置了4段針刺干預(yù)時(shí)間,分別為發(fā)病6 h以內(nèi)、發(fā)病6 h至3 d、發(fā)病3～7 d和發(fā)病7～14 d,結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病6 h以內(nèi)針刺介入的療效最好,說(shuō)明針刺治療缺血性卒中可能越早介入治療患者預(yù)后越好[50]。李瑞雨等[51]在研究針刺介入時(shí)機(jī)對(duì)腦梗死肢體功能障礙的影響的臨床前瞻性隊(duì)列研究中也得出類似結(jié)論。有研究探究了中風(fēng)急性期介入與恢復(fù)期介入對(duì)預(yù)后的影響,急性期介入組在 15 d內(nèi)介入針灸和康復(fù),而恢復(fù)期介入組則在15 d后進(jìn)行相同治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性期介入組療效優(yōu)于恢復(fù)期介入組,提示針刺介入時(shí)機(jī)越早對(duì)缺血性卒中的預(yù)后越好[52]。在中風(fēng)后遺癥的針刺介入時(shí)機(jī)的研究中,針刺治療中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的最佳介入時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明發(fā)病2 d內(nèi)或7 d內(nèi)開(kāi)始介入療效優(yōu)于其他時(shí)間點(diǎn)[53];不同針刺介入時(shí)機(jī)對(duì)治療腦梗后真性延髓麻痹療效的影響的研究中,治療分為 3組時(shí)間段,分別為發(fā)病1個(gè)月內(nèi)、發(fā)病2～6個(gè)月、發(fā)病6個(gè)月以上,結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效與針刺介入時(shí)機(jī)有相關(guān)性,且越早介入針刺治療療效越好[54]。

針刺治療中風(fēng)的介入時(shí)機(jī)一直是人們關(guān)注和研究的熱點(diǎn),目前所有的研究都一致表明針刺治療中風(fēng)及其后遺癥的介入時(shí)機(jī)越早越好,但仍然存在一些值得探討的問(wèn)題。例如針刺作為腦梗急性期的干預(yù)方法其安全性和有效性[55]是被人們認(rèn)可的,中風(fēng)急性期到恢復(fù)期自身的前后對(duì)比可能也存在明顯差異性,這是否能歸功于針刺介入時(shí)機(jī)的早晚還有待更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)指導(dǎo)下的臨床研究驗(yàn)證。

1.2.2 針刺時(shí)間

人體的生理機(jī)能具有一定的時(shí)間節(jié)律性,不同的干預(yù)時(shí)間會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生不同的影響,中醫(yī)在幾千年前就認(rèn)識(shí)到這一特點(diǎn),例如針灸中的子午流注、靈龜八法、飛騰八法等都具有明顯的時(shí)間特性,其治療中風(fēng)及其后遺癥時(shí)多選用辰時(shí)和巳時(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明卒中多發(fā)于早 6點(diǎn)到中午,這個(gè)時(shí)間段正好處于辰時(shí)和巳時(shí),“陽(yáng)主動(dòng)”,上午也是一天中陽(yáng)氣生發(fā)最好的時(shí)候,從這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)可能更有利于中風(fēng)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。有研究[56]表明下午針刺的效果比上午好,這可能與納入患者多為陰虛的中醫(yī)證型有關(guān)。大量的臨床研究[57]證實(shí)了納甲法在治療中風(fēng)及其后遺癥中的應(yīng)用價(jià)值,在神經(jīng)功能上和運(yùn)動(dòng)障礙改善上,納甲法的加入都明顯優(yōu)于單純的針刺或藥物治療的療效。一項(xiàng) Meta分析也表明,子午流注納甲針刺法在治療中風(fēng)的總有效率及痊愈率要高于非子午流注納甲針刺法[58]。表明在臨床工作中要重視針刺的時(shí)間對(duì)中風(fēng)療效的影響,從而使針刺干預(yù)發(fā)揮更大治療效應(yīng)。

2 問(wèn)題與展望

針灸在中風(fēng)防治方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)日益受到全球醫(yī)學(xué)界的重視。圍繞針灸防治中風(fēng)的相關(guān)研究不斷深入,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究等大量臨床研究的開(kāi)展在闡釋針灸療效及作用規(guī)律方面也取得了階段性進(jìn)展。正如文中所敘述的5種刺激量相關(guān)的參數(shù)和2種時(shí)間相關(guān)的參數(shù),這些都是臨床研究相對(duì)較多的針刺效應(yīng)參數(shù)。5種刺激量相關(guān)的參數(shù)是影響針刺得氣和針刺治療量的關(guān)鍵因素,從各個(gè)參數(shù)的研究對(duì)比中可以認(rèn)識(shí)到各自之間的共性和個(gè)性,以便臨床去更有目的性地組合運(yùn)用;2種時(shí)間相關(guān)的參數(shù)是針刺過(guò)程中容易被忽略的要素,其對(duì)針刺療效的最大化發(fā)揮起到重要的協(xié)同作用,也越來(lái)越受到人們的關(guān)注和重視?？傊?在針刺治療中風(fēng)的量效研究中,發(fā)現(xiàn)針刺刺激量的參數(shù)上并非所有的參數(shù)越強(qiáng)針刺效應(yīng)越好;在針刺治療中風(fēng)的時(shí)效研究中初步發(fā)現(xiàn)針刺介入的時(shí)點(diǎn)越早越好,針刺的時(shí)間在上午較好,合理運(yùn)用時(shí)間針刺療法更有利于針刺效應(yīng)的發(fā)揮。

在臨床應(yīng)用中,時(shí)效和量效是無(wú)法截然分割的,針刺的過(guò)程必然既包含了時(shí)間要素,又包含了刺激量要素,從中總結(jié)能夠取得相對(duì)最優(yōu)化的時(shí)效和量效參數(shù),包括斜刺、深刺、做手法、留針20～30 min、每日針刺1～2次、單個(gè)療程不少于15 d且不多于20 d、療程間隔可長(zhǎng)達(dá) 7 d、盡早介入、針刺時(shí)間選辰時(shí)和巳時(shí),并且最好可以根據(jù)中風(fēng)不同時(shí)期、不同后遺癥、不同針刺方法選擇更具體的針刺參數(shù),以發(fā)揮最優(yōu)效。除此之外,還應(yīng)注意到針刺的耐受性,“抗針性”的產(chǎn)生是影響針刺治療中風(fēng)療效發(fā)揮的不可忽視的因素。針刺治療中風(fēng)的康復(fù)療程通常較長(zhǎng),因此在不影響針刺治療量持續(xù)積累的前提下,最好選擇可替換的穴組交替治療,以期發(fā)揮更好的臨床療效。

結(jié)合目前研究現(xiàn)狀,發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題總結(jié)如下。①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究在時(shí)間上的局限性,往往缺乏遠(yuǎn)期隨訪療效的評(píng)價(jià);②缺少全國(guó)多中心的大型隊(duì)列研究,難以實(shí)現(xiàn)對(duì)中風(fēng)疾病及其針刺治療影響因素的全面評(píng)價(jià);③針刺治療中風(fēng)的全國(guó)區(qū)域和人群特征尚不明確;④對(duì)真實(shí)醫(yī)療環(huán)境下針灸量效和時(shí)效關(guān)系的研究較少,針灸治療中風(fēng)的時(shí)效、量效等作用規(guī)律尚缺乏足夠高質(zhì)量的證據(jù)支撐;⑤缺少時(shí)效和量效關(guān)系的綜合性研究,例如針刺在中風(fēng)急性期干預(yù)雖然有效,但尚無(wú)和量效結(jié)合探討;⑥針刺介入時(shí)機(jī)的早晚對(duì)療效顯著與否的影響還有待更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究驗(yàn)證。

除此之外,治療中風(fēng)的臨床針刺方法和流派眾多,每種方法的特異性量效和時(shí)效作用特點(diǎn)在本文中無(wú)法一一詳盡,僅僅論述影響針刺臨床治療的共性特點(diǎn),以期進(jìn)一步探討可能影響針刺治療中風(fēng)療效的相關(guān)因素。在文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn),現(xiàn)有的臨床研究過(guò)于注重施術(shù)者角度的相關(guān)因素對(duì)中風(fēng)療效的影響,相對(duì)缺少對(duì)中風(fēng)患者自身機(jī)體的敏感性與群體特征、體位、心理精神狀態(tài)、治療環(huán)境、暈針等對(duì)針灸療效影響的臨床研究。因此需要開(kāi)展大規(guī)模的隊(duì)列研究去分析各種相關(guān)因素對(duì)針灸治療中風(fēng)療效的影響,以更好地指導(dǎo)臨床決策。

在不斷探索針刺治療中風(fēng)的作用規(guī)律中,希望逐漸提高針刺治療中風(fēng)的臨床療效,逐漸減少其隨意性,提高其可重復(fù)性,對(duì)針刺治療中風(fēng)的國(guó)際化推廣有重要意義。不僅可以為更多的中風(fēng)患者更好地解除病痛,還可以從實(shí)際情況出發(fā)為減輕中風(fēng)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供相對(duì)最優(yōu)的針刺治療方案。