寧微微，劉方敏，孫 麗

（廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518104）

近年來，中醫(yī)門診就診患者逐年增多，傳統(tǒng)中藥飲片藥房各種問題日益凸顯，尤其是中藥飲片調(diào)劑及窗口服務(wù)，是醫(yī)院管理的“難點”和患者滿意度的“痛點”［1］。在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療安全風險的前提下，提高中藥飲片藥房服務(wù)質(zhì)量，降低飲片管理成本，優(yōu)化中藥服務(wù)流程成為現(xiàn)代中醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢［2］。精益醫(yī)療管理是以日本豐田汽車生產(chǎn)系統(tǒng)（TPS）為出發(fā)點［3］，將此精神和方法應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)管理方式，最大限度地降低醫(yī)院運行成本，創(chuàng)造更多有益的增值服務(wù)，其本質(zhì)要求是消除浪費，精益求精，核心思想是以解除病患痛苦為最高價值，識別病患從入院到出院的價值流，消除障礙，讓價值流順暢起來，按顧客的需求“拉動”醫(yī)院的資源，持續(xù)改進，盡善盡美［4］。近年來，越來越多的醫(yī)院引入精益醫(yī)療管理，效果較好［5-12］。本研究中探討了精益醫(yī)療管理用于中藥飲片藥房管理中的實踐效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)取我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年至2020年中藥飲片處方開具情況，包括每年月均處方數(shù)及同比增幅、月均處方付數(shù)，并查詢在職中藥師人數(shù)。詳見表1。

表1 2018年至2020年中藥飲片處方情況比較Tab.1 Comparison of the number of prescriptions of TCM decoction pieces from 2018 to 2020

1.2 方法

將患者等候取藥時間作為優(yōu)化流程的評價指標，并定義為患者繳費成功后，到達中藥飲片藥房窗口開始至接受用藥交代及取到藥品的時間?；颊呃U費成功，中藥飲片藥房即可接收處方信息自動打印配藥單。配藥單打印完畢至患者到達中藥飲片藥房這段時間不計入患者等候取藥時間。采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與計算。

2 實踐過程

2.1 發(fā)現(xiàn)浪費問題

本次精益醫(yī)療執(zhí)行中參照“大野耐一圈”法（豐田公司培訓(xùn)工程師和經(jīng)理尋找生產(chǎn)中浪費的著名方法），通過關(guān)注患者來院取藥的整個流程，采用秒表、手機拍照、表格、筆記本和筆等工具，尋找流程中的八大浪費，包含不合格、過量生產(chǎn)、等待、未利用、運輸、庫存、動作、過度處理。根據(jù)30/30/30原則（30 min發(fā)現(xiàn)30個問題，30 min解決1個問題），發(fā)現(xiàn)中藥飲片藥房存在以下6類浪費：1）取藥提示不清晰，患者走錯取藥窗口導(dǎo)致的“行動浪費”；2）傳統(tǒng)發(fā)藥模式中，中藥師既要審核處方、調(diào)配藥品，又要兼職發(fā)藥，在高峰時段會出現(xiàn)所有藥師均在調(diào)配藥品，患者到達發(fā)藥窗口后無人接待，導(dǎo)致大量患者堆積在發(fā)藥窗口等待，即“等待浪費”；3）藥品庫存不足，需要藥師經(jīng)常去藥庫取藥，造成“庫存浪費”；4）藥房布局不合理，藥師多次走動調(diào)配藥品的“動作浪費”；5）醫(yī)師因醫(yī)囑有誤，造成患者折返診室、收費處和藥房的“不合格浪費”；6）中藥代煎配送需患者先手工填寫配送地址，工作人員再電腦錄入，存在“過量生產(chǎn)浪費”。此外，通過現(xiàn)場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)中藥飲片藥房的高峰時段集中在2個時段（9：00-11：00，15：30-16：30），詳見表2。利用節(jié)拍時間計算得出該時段患者的需求遠超藥師能提供的服務(wù)能力，2個高峰時段患者平均需等候28 min才能取到藥，等候時間超過15 min的平均比例為45.22%。未發(fā)現(xiàn)存在“未利用、運輸”兩類浪費。

表2 2020年改善前患者取藥等候時間分布（n=461）Tab.2 Distribution of waiting time before the optimization in 2020（n=461）

2.2 尋找改善點

價值流是指提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程，包括所有增值和非增值步驟。繪制價值流圖（VSM）是一個將醫(yī)療服務(wù)的價值流用簡單圖標方式描述出來的簡單工具。通過VSM可系統(tǒng)了解整個流程的基本情況，在跨部門的團隊中能對現(xiàn)狀達成共識，在流動和拉動的原則指導(dǎo)下，暴露出浪費和問題。通過記錄從中藥飲片藥房接受處方信息到患者取到藥品的時間，創(chuàng)建詳細的VSM，詳見圖1（準確完成率總體值為各環(huán)節(jié)值之積；折線表示電子信息流，直線表示人工信息流；虛線為退藥流程）。結(jié)果顯示，價值流方面，總工作時間為9～62 min，總延誤時間為9～108 min，總流程時間為18～170 min，準確完成率均為83%；退藥價值流方面，分別為12～71 min，13～122 min，25～193 min，83%。從而找出以下4點為改善點：1）退藥流程煩瑣；2）審方環(huán)節(jié)是流程瓶頸；3）藥房布局不合理；4）代煎配送地址錄入信息化管理流程煩瑣。

圖1 患者取藥流程的價值流圖Fig.1 Value stream map of patients'drug acquisition process

2.3 設(shè)定改善目標

在精益醫(yī)療管理中，縮短現(xiàn)狀與期望的差距即為問題，當前中藥飲片藥房面臨患者取藥等候時間長的問題。因此，在目前中藥師人員配置不變的情況下，根據(jù)該階段收集的數(shù)據(jù)，將改善目標設(shè)定為將高峰時段中藥飲片藥房取藥等候時間＞15 min患者占比下降50%，即降至22.61%。

2.4 推導(dǎo)根本原因

精益醫(yī)療管理中要求運用科學的方法思路，基于數(shù)據(jù)和事實，按邏輯分析解決問題。利用5個為什么（5 Why）法，通過層層遞進推導(dǎo)，最終找到導(dǎo)致高峰期患者取藥等候時間過長的根本原因，并總結(jié)為4大類。1）缺少叫號系統(tǒng)。包括發(fā)票或藥品清單取藥提示不清晰，患者經(jīng)常走錯；藥房屏幕顯示字體太小，患者看不到；藥師發(fā)藥時患者聽不到名字。2）住院醫(yī)囑調(diào)配時間與門診高峰時期重疊。3）藥房管理混亂。包括庫存管理方法落后，導(dǎo)致常用藥品經(jīng)常缺貨；空間布局不合理；藥品擺放位置不合理，需藥師多次走動，事倍功半；顆粒飲片柜擺藥不合適。4）高峰時期無窗口專員。包括缺少專職窗口服務(wù)人員，藥師在后方調(diào)劑時，前面窗口無人員接待，醫(yī)囑有誤時不能及時處理。

2.5 提出解決方案

2.5.1 改善可視化指引，增加取藥提示

修改發(fā)票、清單取藥提示；修改藥方窗口取藥屏幕顯示；安裝音響功放，及時提醒患者取藥。其中前兩條需與信息科協(xié)商。

2.5.2 調(diào)整配送時間，解放藥師應(yīng)對高峰期

通過醫(yī)務(wù)科與住院部病區(qū)協(xié)商，調(diào)整住院患者中藥飲片配送時間。結(jié)合跨部門合作，在住院部推行預(yù)出院管理，患者的出院帶藥醫(yī)囑提前一天下達轉(zhuǎn)錄，門診中藥飲片藥房14：30統(tǒng)一調(diào)配，15：30前由護工配送到各個病區(qū)。

2.5.3 推進管理，提高效率

優(yōu)化庫存管理：統(tǒng)計最近半年所有中藥飲片的使用情況，按使用數(shù)量降序排列，結(jié)合80/20法則，將藥品分為ABC 3類，A類庫存算法為3 d庫存+緩沖庫存+安全庫存；B類為1周庫存+緩沖庫存+安全庫存；C類為3個月庫存。同時調(diào)整二級藥庫藥柜位置，以調(diào)劑臺為中心，將A類藥品擺放在離調(diào)劑臺最近的位置，B類、C類藥品按使用頻率由近及遠的順序擺放。

藥房采用6S管理：6S即整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)、安全。首先是將非藥房必需品整理、整頓工作必需品定點存放、每日定時清掃、將清潔作為每日必做功課寫入工作制度中。

優(yōu)化調(diào)劑臺與藥柜位置：采用科學編碼，合理布局，減少走動，減少動作浪費。首先采用精益布局設(shè)計中面條圖和3P（生產(chǎn)前準備流程）工具，在電腦上模擬調(diào)劑臺、藥柜的擺放位置對藥師調(diào)劑藥品走動路線的影響。通過不斷地模擬-觀察-改善-重復(fù)，最后確認調(diào)劑臺、藥柜最理想的擺放位置。同時，與信息科合作，對存放在調(diào)劑臺的中藥飲片科學編碼，配藥單按編碼的先后順序排列，藥師只需沿調(diào)劑臺走一圈即可完成調(diào)配，同法對免煎中藥顆粒進行改造。

提前調(diào)配自煎處方：根據(jù)價值流圖，患者等待時間較長的影響因素是調(diào)配速度，而自煎處方調(diào)配速度受單張?zhí)幏降膹垟?shù)和藥味數(shù)影響。通過分析處方內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)皮膚科、肛腸科等外洗方處方組成和劑量固定，該類處方占每日處方20%～30%。改善前為臨窗調(diào)配，花費較多人力及時間。經(jīng)與臨床科室溝通，采取醫(yī)務(wù)科備案協(xié)定方的方式，將該類處方提前調(diào)配，患者到達中藥飲片藥房即可發(fā)放。該措施落地，皮膚科、肛腸科等患者取藥等候時間平均縮短5～7 min，藥師也能更專注調(diào)配其他個性化處方。

加強信息化管理：將代煎配送的地址錄入改為微信掃描二維碼，由患者在手機上自行填寫配送地址，極大地節(jié)約了時間，改善了排隊現(xiàn)象。

2.5.4 優(yōu)化排班，從源頭減少醫(yī)囑錯誤

1）優(yōu)化排班，設(shè)立專職窗口人員，高峰期增加機動人員。2）與信息科合作，完善HIS開具中藥飲片處方的功能，優(yōu)化醫(yī)囑組套，通過醫(yī)務(wù)科組織加強西學中培訓(xùn)，減少醫(yī)囑錯誤，從源頭減少退藥次數(shù)。HIS嵌入合理用藥軟件，執(zhí)行事前審方干預(yù)，提前攔截用法用量錯誤或不適宜處方，醫(yī)師及時修改處方，大幅降低退藥頻次，消除審方過程的瓶頸［13-14］。3）經(jīng)過多次與收費處、信息科及醫(yī)務(wù)科協(xié)商，將退藥步驟由原來的5部分（總收費處補打發(fā)票→藥房確認發(fā)藥→醫(yī)師申請退藥→藥房操作退藥→收費處退費）優(yōu)化流程為3部分（醫(yī)師申請退藥→藥房操作退藥→收費處退費），簡化了退藥流程。

2.6 改善效果

結(jié)果見表3。委托第三方調(diào)查的結(jié)果顯示，患者滿意度評分由改善前的87.03分升至改善后的90.13分。

表3 改善前后中藥飲片藥房工作情況比較（±s）Tab.3 Comparison of work conditions of TCM decoction pieces pharmacy before and after the optimization（±s）

表3 改善前后中藥飲片藥房工作情況比較（±s）Tab.3 Comparison of work conditions of TCM decoction pieces pharmacy before and after the optimization（±s）

注：與改善前比較，*P＜0.05。Note：Compared with those before the optimization，*P＜0.05.

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3 討論

我院于2018年轉(zhuǎn)型為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，2020年受新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情影響，我院中藥飲片使用量同比增長迅速，但中藥飲片藥房在職中藥師暫未增加。業(yè)務(wù)量劇增，人員不足，造成患者等待取藥時間延長，多數(shù)中藥房等待取藥患者因此而不滿意。

精益思想是通過消除整個工作流程中的浪費，將重點改善的單一環(huán)節(jié)串聯(lián)為優(yōu)化的連貫流程，從而提升整個系統(tǒng)的價值。傳統(tǒng)中藥飲片藥房的工作流程是中藥師接收處方信息，審方完成后再調(diào)劑，核對后窗口發(fā)藥并交代注意事項。若其中某一步驟出現(xiàn)延誤，將會影響整個發(fā)藥進程，進而造成發(fā)藥窗口患者扎堆等候。運用精益醫(yī)療管理方法如現(xiàn)場定點觀察，利用價值流圖、根本原因分析、6S管理、節(jié)拍時間、庫存分析法等工具來評估現(xiàn)有流程，能發(fā)現(xiàn)其存在問題，消除浪費，提升工作效率。

精益醫(yī)療是一套管理體系，從患者的角度出發(fā)，不斷培訓(xùn)員工解決問題的能力，在每一個環(huán)節(jié)消除浪費，創(chuàng)建持續(xù)改進的文化，為患者、醫(yī)護人員、醫(yī)院持續(xù)創(chuàng)造價值［15-16］。對于醫(yī)院控制成本，提升核心競爭力具有極大的優(yōu)勢。醫(yī)療機構(gòu)的高效運轉(zhuǎn)既需要管理者的高度重視，也需要一線員工的主動參與，才能更好地發(fā)揮作用，提升管理效能。而精益思想提倡的是尊重員工和信任員工，并激勵員工參與到解決問題、消除浪費和持續(xù)改善的行動中［17］。建議從以下方面入手改進。

轉(zhuǎn)變一線中藥師思想：精益醫(yī)療管理推進過程中，由管理層搭建平臺、設(shè)定目標及指導(dǎo)，具體實際問題由一線中藥師負責完成。逐步激勵一線中藥師從“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙觥?，每日例會中匯報改進進度，在組內(nèi)形成自己發(fā)現(xiàn)問題，自己想辦法解決問題的氛圍。特別是年紀較大的中藥師，從拒絕到接受，再到稱贊，證明了精益醫(yī)療的科學性及普適性。同時還培養(yǎng)了一批年輕中藥師，確保了科室的持續(xù)發(fā)展。

信息化改造，提高工作效率，降低勞動強度：代煎配送的地址錄入由手工填寫錄入轉(zhuǎn)為患者自行手機填寫，簡化流程，減少排隊，讓患者繳費后便可回家坐等收藥，特別是新冠肺炎疫情期間，給患者提供極大的便利；同時，給藥品科學編碼，顯著降低了藥師調(diào)配中藥飲片的差錯率和勞動強度；HIS嵌入合理用藥軟件，執(zhí)行事前審方干預(yù)，臨床藥師事中干預(yù)，點評小組事后分析、總結(jié)的閉環(huán)管理；借助信息網(wǎng)絡(luò)管理，減少處方錯誤，優(yōu)化退藥流程，提升工作效率及滿意度。

加強跨部門合作，減少爭吵與推諉：組建的改善小組成員包括藥劑科、醫(yī)務(wù)科、信息科等。由于精益醫(yī)療管理提倡觀察現(xiàn)場，用數(shù)據(jù)說話，從價值流圖中尋找改善點。對于需要跨部門的改善點，每周固定時間開例會，通過可視化的目標達成圖、改善進度表，共同討論，更易達成共識，大大減少無意義的爭吵與責任推諉，易取得1+1＞2的改善效果。

鼓勵藥師從幕后到臺前，更多參與用藥指導(dǎo)：目前，由臨床中藥師擔任專職窗口藥師，為患者提供發(fā)藥、用藥解答等專業(yè)服務(wù)。為提高服務(wù)質(zhì)量，將熬制中藥的方法、特殊煎煮方法印在藥袋上，供患者隨時查閱。同時鼓勵藥師積極向醫(yī)院公眾號投稿科普文章，將藥學服務(wù)延伸到線上。

搭建精益管理體系，構(gòu)建持續(xù)改善的文化：精益醫(yī)療提倡從小事著手，改進的關(guān)鍵環(huán)節(jié)強調(diào)持續(xù)改進，即10個10%的提升＞1個100%的改善。通過各方面持續(xù)的小進步，如同PDCA法滾雪球循環(huán)一般，最終形成一個不斷創(chuàng)造價值的體系。同時，將改善的成果制度化、標準化，持續(xù)監(jiān)控改善指標，不斷去發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，最終形成良好的文化。

綜上所述，精益醫(yī)療管理能顯著提高中藥師工作效率，利于跨部門協(xié)作，并提升藥學管理質(zhì)量水平及患者對中藥飲片藥房滿意度。