林翠鴻,吳婉虹,林 珅,林榮芳,吳朝暉,周 潔,黃品芳
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部,福建 福州 350005)
臨床藥學(xué)專業(yè)是一門將藥學(xué)和醫(yī)學(xué)相結(jié)合的學(xué)科,其人才教育的目標(biāo)是要培養(yǎng)“懂醫(yī)精藥”,能參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與實(shí)施,具有良好人文素質(zhì)和溝通能力的復(fù)合應(yīng)用型人才?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正朝著精準(zhǔn)化方向邁進(jìn),精準(zhǔn)醫(yī)療是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)和生物信息技術(shù),根據(jù)患者的生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類和診斷,制訂個(gè)體化治療方案[1]。該理念的提出與發(fā)展,使得治療藥物的個(gè)體化、精確化使用逐漸在臨床中得以實(shí)施[2]。而精準(zhǔn)藥學(xué)作為藥物治療的新方向和醫(yī)院臨床藥學(xué)人員的必備技能之一,將對(duì)現(xiàn)有的藥學(xué)教育形成巨大沖擊,這對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)工作提出了更高要求[3]。本研究中通過對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)五年制臨床藥學(xué)專業(yè)本科生進(jìn)行精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)知識(shí)普及現(xiàn)狀的問卷調(diào)查,分析學(xué)生在精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域創(chuàng)新服務(wù)能力的現(xiàn)狀,為后續(xù)探討精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域臨床藥學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式提供參考?,F(xiàn)報(bào)道如下。
福建醫(yī)科大學(xué)五年制臨床藥學(xué)專業(yè)本科生。共發(fā)放調(diào)查問卷118份,回收有效問卷118份,有效回收率100.00%。
自制“精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)知識(shí)普及現(xiàn)狀”調(diào)查問卷,在線發(fā)布于“問卷星”微信小程序,由臨床藥學(xué)教師隨堂發(fā)放問卷填寫鏈接進(jìn)行調(diào)查。問卷分為三部分,第一部分為學(xué)生的基本情況,包括專業(yè)、年級(jí)、工作/實(shí)習(xí)經(jīng)歷,含3道問題;第二部分為學(xué)生對(duì)藥學(xué)服務(wù)與精準(zhǔn)藥學(xué)的了解情況,包括藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象、目的、內(nèi)容、醫(yī)患溝通方式的選擇,精準(zhǔn)藥學(xué)的內(nèi)容、目的、對(duì)象及臨床醫(yī)護(hù)與藥師溝通的內(nèi)容等,含13道問題;第三部分為學(xué)生對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)相關(guān)課程的基礎(chǔ)知識(shí)、思維、技能的掌握情況,包括生理藥物代謝動(dòng)力學(xué)(簡稱藥動(dòng)學(xué))模型、群體藥動(dòng)學(xué)模型、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(簡稱藥效學(xué))、藥物基因組學(xué)及其應(yīng)用、治療藥物監(jiān)測(cè)及其應(yīng)用、文獻(xiàn)檢索等內(nèi)容,含65道問題。
應(yīng)用Excel軟件對(duì)問卷進(jìn)行雙人雙錄交叉核對(duì);采用率(%)對(duì)各模塊各題選項(xiàng)的構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析。
受訪對(duì)象中,大學(xué)一年級(jí)9名(7.63%)、大學(xué)二年級(jí)12名(10.17%)、大學(xué)三年級(jí)37名(31.36%)、大學(xué)四年級(jí)50名(42.37%)、大學(xué)五年級(jí)10名(8.47%)。其中47名(39.83%)有工作或?qū)嵙?xí)經(jīng)歷。
近70%的學(xué)生聽說過“藥學(xué)服務(wù)”;超50%學(xué)生忽視了護(hù)士也是藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象;近30%的學(xué)生認(rèn)為實(shí)現(xiàn)以藥品為中心的合理用藥也是開展藥學(xué)服務(wù)的目的,理解不夠準(zhǔn)確;近80%的學(xué)生認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容形式包括特殊藥品管理,混淆了藥師日常工作內(nèi)容和藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。近80%的學(xué)生選擇開放式結(jié)合封閉式提問的醫(yī)患溝通方式,也有個(gè)別學(xué)生不知如何選擇溝通方式;僅18名學(xué)生具體說明了提問方式的優(yōu)點(diǎn)(開放式,自由度較大,可獲答案多;封閉式,僅需二選一可直接迅速地獲得信息;兩者結(jié)合,可避免“說教式”溝通,取得較好溝通效果);受訪者認(rèn)為的藥學(xué)服務(wù)中患者依從性差的原因,除因患者工作繁忙或老年人健忘而漏服外,其余均是藥師可以進(jìn)行藥物服務(wù)的環(huán)節(jié)(醫(yī)師制訂給藥方案和患者用藥過程中),體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的重要性。組織有序的監(jiān)護(hù)計(jì)劃是臨床醫(yī)護(hù)與藥師交流的紐帶,但正確選擇者不足6%。詳見表1。
表1 藥學(xué)生“藥學(xué)服務(wù)”總體了解現(xiàn)狀(n=118)Tab.1 Pharmaceutical students'general understanding of″pharmaceutical care″(n=118)
僅約1/3的受訪學(xué)生學(xué)習(xí)過“精準(zhǔn)藥學(xué)”相關(guān)課程。雖隨著年級(jí)的增長,學(xué)生對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)了解程度逐步提高,但直到大學(xué)五年級(jí)也僅30%學(xué)生“比較了解”,表明精準(zhǔn)藥學(xué)相關(guān)課程在受訪本科生中的普及度較低。詳見圖1。
圖1 學(xué)生精準(zhǔn)藥學(xué)概念的了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.1 Pharmaceutical students'understanding of the concept of precision pharmacy
大部分受訪學(xué)生對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)的內(nèi)容和施行目的有一定了解,詳見表2。關(guān)于開放題目中的需要精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的對(duì)象,本調(diào)查收到106份有效回答,結(jié)果表明,絕大部分學(xué)生知曉老人、孕婦、兒童及肝腎功能不全、慢性病、危重癥患者等特殊人群更需要藥師提供精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)。
表2 藥學(xué)生“精準(zhǔn)藥學(xué)”了解現(xiàn)狀(n=118)Tab.2 Pharmaceutical students'general understanding of″precision pharmacy″(n=118)
受訪者中,超50%的學(xué)生學(xué)習(xí)過生理藥動(dòng)學(xué)課程,但僅21.18%對(duì)其比較了解或十分熟悉,且高年級(jí)學(xué)生對(duì)生理藥動(dòng)學(xué)概念整體較低年級(jí)更熟悉。詳見圖2。
圖2 學(xué)生對(duì)生理藥動(dòng)學(xué)概念的了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.2 Pharmaceutical students'understanding of the concept of physiological pharmacokinetics
基本概念及基礎(chǔ)知識(shí):本調(diào)查中設(shè)置了7道選擇題。不到50%的學(xué)生知道生理藥動(dòng)學(xué)的英文縮寫及何為藥物的ADMET(藥物的吸收、分配、代謝、排泄和毒性);受訪學(xué)生能回答出生理藥動(dòng)學(xué)模型的主要應(yīng)用方向、在新藥研發(fā)上的出發(fā)點(diǎn)及其構(gòu)建方法(“自下而上”法),但僅17.80%了解該模型的構(gòu)建過程(建立-驗(yàn)證-學(xué)習(xí)-改進(jìn)),且仍有約35%不了解模型具體生理房室的劃分。該結(jié)果反映了學(xué)生對(duì)生理藥動(dòng)學(xué)理論知識(shí)了解欠佳。
模型實(shí)際操作:本調(diào)查中設(shè)置了3道選擇題,結(jié)果僅8.47%的學(xué)生了解生理藥動(dòng)學(xué)建模軟件,65.25%認(rèn)為建模時(shí)有必要判定該模型的穩(wěn)定性,21.19%不確定其必要性,甚至有13.56%認(rèn)為沒必要判定模型的穩(wěn)定性;僅14.41%的學(xué)生了解評(píng)價(jià)模型不確定性和差異性分析的方法。
受訪學(xué)生中超50%未學(xué)習(xí)過群體藥動(dòng)學(xué)課程,且僅14.41%比較了解或十分熟悉此概念,近40%不了解。詳見圖3。約50%知道群體藥動(dòng)學(xué)的英文縮寫;僅20.34%的學(xué)生了解群體藥動(dòng)學(xué)參數(shù);僅9.32%了解可用于群體藥動(dòng)學(xué)研究的軟件;僅4.24%的學(xué)生了解NONMEN(非線性混合效應(yīng)模型法)的全稱??傮w而言,學(xué)生對(duì)群體藥動(dòng)學(xué)理論知識(shí)及其模型的具體操作知之甚少。
圖3 學(xué)生群體藥動(dòng)學(xué)概念了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.3 Pharmaceutical students'understanding of the concept of population pharmacokinetics
約2/3學(xué)生未學(xué)習(xí)過藥物基因組學(xué)課程,較少學(xué)生熟悉藥物基因組學(xué)的概念,更有約50%學(xué)生對(duì)此不了解。但從大學(xué)一年級(jí)到大學(xué)四年級(jí),對(duì)藥物基因組學(xué)概念不了解的學(xué)生比例逐漸減小。詳見圖4。相應(yīng)知識(shí)獲取渠道以學(xué)校為主(72.03%),其次為互聯(lián)網(wǎng)、專業(yè)雜志或?qū)W術(shù)會(huì)議。大部分學(xué)生(66.95%)認(rèn)為藥物基因組學(xué)的臨床應(yīng)用是必要的。受訪學(xué)生均認(rèn)為,其臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)包括指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥、提高藥物療效、預(yù)測(cè)不良事件和評(píng)價(jià)藥物療效、降低患者的疾病/治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
圖4 學(xué)生藥物基因組學(xué)概念了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.4 Pharmaceutical students'understanding of the concept of pharmacogenomics
61.86%的受訪學(xué)生聽說過基因多態(tài)性和基因檢測(cè)技術(shù)。本調(diào)查中設(shè)置了8道題目,結(jié)果顯示,僅約30%學(xué)生能實(shí)際運(yùn)用藥物基因組學(xué)知識(shí);85.59%表示不了解需要進(jìn)行基因檢測(cè)的藥物,11名學(xué)生能舉例需進(jìn)行基因檢測(cè)的藥物(如氯吡格雷、華法林等),僅9名能列舉出藥物相關(guān)多態(tài)性基因(如CYP2C19、CYP2D6等)。
約2/3學(xué)生在本科時(shí)期聽說過TDM,超50%學(xué)生學(xué)習(xí)過相關(guān)課程。僅21.19%比較了解或十分熟悉相關(guān)概念,但高年級(jí)學(xué)生整體較低年級(jí)更熟悉。詳見圖5。藥學(xué)生相關(guān)知識(shí)獲取情況類似藥物基因組學(xué)。
圖5 學(xué)生TDM概念了解情況A.Grade 1-5 B.Grade 1 C.Grade 2 D.Grade 3 E.Grade 4 F.Grade 5Fig.5 Pharmaceutical students'understanding of the concept of TDM
76.27%的學(xué)生知道TDM的英文縮寫,37.29%了解其核心。對(duì)于其工作內(nèi)容,大部分學(xué)生錯(cuò)誤地認(rèn)為臨床藥動(dòng)學(xué)研究、人體生物利用度研究和人體生物等效性研究也屬于工作內(nèi)容范疇。受訪學(xué)生認(rèn)為臨床可檢測(cè)的樣本包括血漿、血清、全血、尿液和腦脊液。
大部分受訪學(xué)生認(rèn)可TDM與臨床密切相關(guān),有必要運(yùn)用于臨床,且臨床需要具備TDM相關(guān)知識(shí)的人員,并配備專人負(fù)責(zé)解讀患者的藥物檢測(cè)結(jié)果。
絕大多數(shù)受訪學(xué)生能回答出臨床可進(jìn)行TDM的情況,但仍有32.2%認(rèn)為所有藥物均必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在開放題中,僅12名學(xué)生能列舉出需要TDM的藥物(如萬古霉素、華法林等)。受訪學(xué)生認(rèn)為TDM臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)包括預(yù)測(cè)不良事件和評(píng)價(jià)藥物療效、提高藥物療效、降低患者的疾病/治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥。結(jié)果表明,雖然受訪學(xué)生認(rèn)可TDM的必要性,但對(duì)其臨床應(yīng)用及具體作用了解較少。
超半數(shù)受訪學(xué)生(58.47%)在校期間未學(xué)過文獻(xiàn)檢索課程,對(duì)中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫了解較少;61.02%表示不了解NCBI數(shù)據(jù)庫,極少部分(<15%)能列舉出常見的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(主要為中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed)。對(duì)于專用數(shù)據(jù)庫如基因數(shù)據(jù)庫,受訪學(xué)生了解更少,55.08%未聽說過基因序列數(shù)據(jù)庫,僅有約5%了解該數(shù)據(jù)庫。
精準(zhǔn)用藥是藥物治療發(fā)展的新趨勢(shì),在全面取消藥品加成的醫(yī)改新形勢(shì)下,精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)成為藥學(xué)人員發(fā)揮作用的廣闊舞臺(tái),也是培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生綜合能力的重要基地。但我國的臨床藥學(xué)教育工作開展較晚,人才培養(yǎng)模式仍未脫離化學(xué)模式的軌道,與發(fā)達(dá)國家的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式有較大差異,未能很好地與我國目前的醫(yī)療體制相結(jié)合,進(jìn)而無法在臨床實(shí)踐中有效發(fā)揮作用[2,4]。目前的臨床藥學(xué)專業(yè)教育存在諸多問題,主要表現(xiàn)為學(xué)生偏重理論知識(shí)而臨床實(shí)踐能力不足[5]。有學(xué)者梳理了精準(zhǔn)藥學(xué)導(dǎo)向下我國藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中的突出問題,包括學(xué)生對(duì)于“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”“精準(zhǔn)藥學(xué)”理念認(rèn)知的缺失;相關(guān)交叉學(xué)科在日常教學(xué)中的融入有待進(jìn)一步深入;學(xué)生參與“精準(zhǔn)”藥學(xué)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)與服務(wù)機(jī)會(huì)較少[6]。
本次調(diào)查結(jié)果表明,我校臨床藥學(xué)專業(yè)本科生對(duì)于精準(zhǔn)藥學(xué)相關(guān)理論知識(shí)雖有一定了解,但也存在一些問題,有必要對(duì)臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式進(jìn)行改革及優(yōu)化。如學(xué)生們能掌握藥學(xué)服務(wù)和精準(zhǔn)藥學(xué)的核心概念和主體對(duì)象,但對(duì)個(gè)別知識(shí)點(diǎn)或深層次的知識(shí)要點(diǎn)仍掌握不到位。精準(zhǔn)藥學(xué)相關(guān)課程在本科生中普及度不高,這可能由于受訪學(xué)生來自各個(gè)年級(jí),而該課程通常僅設(shè)置于高年級(jí)。學(xué)生對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)系列課程的熟悉度偏低,對(duì)基本概念和知識(shí)的了解較淺。但大部分學(xué)生能理解課程設(shè)置的意義,認(rèn)為有必要應(yīng)用課程所學(xué)來指導(dǎo)臨床藥物應(yīng)用。針對(duì)該現(xiàn)狀,亟需構(gòu)建精準(zhǔn)藥學(xué)模式下藥學(xué)人才培養(yǎng)模式,提升學(xué)生對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)理念的認(rèn)知,培養(yǎng)學(xué)生精準(zhǔn)用藥技術(shù)手段,強(qiáng)化學(xué)生精準(zhǔn)藥學(xué)科研理念和實(shí)踐技能[6]。
“精準(zhǔn)”包括“精密”和“準(zhǔn)確”兩層含義,目前循證醫(yī)學(xué)在臨床中仍占主導(dǎo)地位,其強(qiáng)調(diào)“群體”臨床特征而忽視了個(gè)體復(fù)雜性、遺傳性和環(huán)境差異性[7],而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體生物學(xué)特征為主要依據(jù)。在藥學(xué)教育中需加強(qiáng)“精準(zhǔn)”理念的傳播,將精準(zhǔn)藥學(xué)滲透于教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)思路和教學(xué)方法中,幫助學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和臨床學(xué)習(xí)過程中融會(huì)貫通,建立正確的臨床用藥思維。
精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)在很大程度上依托生理藥動(dòng)學(xué)、群體藥動(dòng)學(xué)、藥物基因組學(xué)這三門課程,臨床藥學(xué)本科生作為日后藥學(xué)服務(wù)提供者的后備主力軍,掌握程度欠佳可能會(huì)影響藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。調(diào)查中還了解到,學(xué)校是大多數(shù)學(xué)生獲取治療藥物相關(guān)知識(shí)的重要來源,僅有少部分學(xué)生通過互聯(lián)網(wǎng)和學(xué)術(shù)會(huì)議等渠道獲取,反映其主動(dòng)獲取知識(shí)的積極性不高且獲取效率低下。文獻(xiàn)檢索作為了解相關(guān)領(lǐng)域最新研究成果的重要途徑,不僅可拓寬個(gè)人知識(shí)面,且日后應(yīng)用廣泛,因此可考慮開設(shè)相關(guān)課程(如選修課等)讓學(xué)生盡早接觸相關(guān)知識(shí)。在學(xué)生獲取知識(shí)廣度的同時(shí),也需授課教師挖掘知識(shí)深度。建議今后學(xué)校課程設(shè)置的重心向這四門課程傾斜,以提高學(xué)生對(duì)基本概念及模型實(shí)際操作的熟悉與掌握程度,為精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的普及奠定理論基礎(chǔ)。教師在教學(xué)過程中可利用多媒體方式,適當(dāng)?shù)匾雱?dòng)畫等,直觀、形象、生動(dòng)地展示教學(xué)內(nèi)容,結(jié)合具體的精準(zhǔn)用藥案例,加深學(xué)生對(duì)抽象概念和理論的理解,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。同時(shí),精準(zhǔn)藥學(xué)信息檢索的教學(xué)重點(diǎn)可放在精準(zhǔn)用藥常用數(shù)據(jù)庫的掌握和應(yīng)用上,讓學(xué)生熟悉每種數(shù)據(jù)庫的特色、收錄內(nèi)容、檢索方法,能選擇適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫解決工作中遇到的實(shí)際問題[8]。
臨床實(shí)踐是臨床藥學(xué)專業(yè)本科生教學(xué)的重要一環(huán),有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力[9]。本研究結(jié)果顯示,我校大多數(shù)臨床藥學(xué)專業(yè)本科生認(rèn)可精準(zhǔn)藥學(xué)的重要性與臨床必要性,但缺乏臨床應(yīng)用與實(shí)踐,很難將理論和實(shí)踐相結(jié)合。在校教育缺乏對(duì)學(xué)生實(shí)踐技能的培訓(xùn),導(dǎo)致其在精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)解決問題和創(chuàng)新的能力不足。曾有學(xué)者通過問卷、訪談等形式調(diào)查了臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)模式,發(fā)現(xiàn)超過85%的受訪臨床藥學(xué)專業(yè)高年級(jí)本科生認(rèn)為理論教學(xué)與實(shí)踐鍛煉不平衡[10]。因此,應(yīng)建議學(xué)校加強(qiáng)精準(zhǔn)用藥實(shí)踐模塊的建設(shè),強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。在實(shí)際教學(xué)中,可結(jié)合臨床案例,分析在臨床實(shí)際工作中如何利用基因檢測(cè)[11-12]和TDM技術(shù)以及藥動(dòng)學(xué)理論[13],根據(jù)患者的個(gè)體特征制訂給藥方案,提高學(xué)生分析及解決問題的能力,培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)本科生精準(zhǔn)用藥思維;臨床實(shí)踐中通過TDM和基因檢測(cè)與報(bào)告出具、藥學(xué)監(jiān)護(hù)[14]和患者用藥教育[15]等方式培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作及解決實(shí)際問題的能力,加深對(duì)理論知識(shí)的理解與掌握,致力于提高臨床治療的能力。
綜上所述,我校臨床藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系缺乏系統(tǒng)精準(zhǔn)用藥理論教學(xué)和實(shí)踐技能培訓(xùn),遠(yuǎn)未滿足社會(huì)和時(shí)代的需求,改革勢(shì)在必行。下一步將重點(diǎn)探索精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域臨床藥學(xué)創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式并進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐,在精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域培養(yǎng)具有創(chuàng)新性思維和能力的高水平臨床藥學(xué)人才。