練代明，陳樺寶，張 彥，魏 琪

（四川省成都市金堂縣第二人民醫(yī)院，四川 成都 610404）

2005年原衛(wèi)生部在全國開展“醫(yī)院管理年”活動，在促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，緩解群眾“看病難、看病貴”問題等方面發(fā)揮了重要作用［1］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推行，藥事管理逐漸由以保障藥品供應(yīng)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詾榛颊叻?wù)為中心。成都市衛(wèi)生健康委員會《成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》（下文簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）從2011年起實施，經(jīng)過數(shù)年的檢查、監(jiān)督、整改，基層醫(yī)院藥事管理不斷得到完善。在此，以四川省成都市金堂縣2019年及2020年開展的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查為背景，采取查閱資料、現(xiàn)場檢查、詢問等方式，圍繞醫(yī)院管理、質(zhì)量、服務(wù)、安全等多個核心指標(biāo)進(jìn)行全方位評分，查找現(xiàn)階段基層醫(yī)院藥事管理存在的主要問題及整改效果明顯的條款及整改方案，以提高其整體管理水平?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本縣共有44家醫(yī)療機構(gòu)，其中2019年（干預(yù)前）檢查了21家，2020年（干預(yù)后）檢查了18家，均為期7～9 d。年終醫(yī)療質(zhì)量檢查組包括2組人員，采用《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，為避免不同檢查人員使用時評判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以同一名檢查人員以相同標(biāo)準(zhǔn)打分的檢查結(jié)果為基礎(chǔ)。被檢查醫(yī)院基本情況見表1。以2019年及2020年均接受檢查的8家基層醫(yī)院為研究對象，干預(yù)前、干預(yù)后的檢查結(jié)果分別作為對照組和觀察組。

表1 被檢查醫(yī)院基本情況（家）Tab.1 Basic information of inspected hospitals（n）

1.2 干預(yù)方法

檢查人員于2019年參照當(dāng)時新版的《標(biāo)準(zhǔn)》共檢查21家醫(yī)院，檢查完成后告知被檢查醫(yī)院結(jié)果，面授整改方案及意見，并督促整改；2020年參照《標(biāo)準(zhǔn)》（2020年試用版）檢查18家醫(yī)院，重點關(guān)注兩年間均接受檢查的8家醫(yī)院的整改情況。

1.3 結(jié)果判定

按照《標(biāo)準(zhǔn)》要求每條款10分，項下分為C，B，A三檔，滿分分別為7分、2分、1分。評分時先查C檔，C檔超5.6分方可進(jìn)入B檔評價；B檔超1分，再進(jìn)入A檔評價；統(tǒng)計3檔總分。對每一條款進(jìn)行打分，根據(jù)條款要求，對無麻醉藥品的基層醫(yī)院檢查藥品的采購配送項目，二、三級醫(yī)院查處方點評及臨床藥師相關(guān)條款。由于2020年被檢單位中僅1家三級醫(yī)院，故本研究中未統(tǒng)計三級醫(yī)院各條款得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。2020年的檢查結(jié)果與其與2019年各條款的對照數(shù)據(jù)以箱式圖表示，其中對2020年檢查結(jié)果采用Scheffe法進(jìn)行各條款總分均數(shù)的兩兩比較；兩年數(shù)據(jù)比較行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2020年18家醫(yī)院檢查各條款得分箱式圖見圖1。結(jié)果顯示，抗菌藥物管理、質(zhì)量與安全、藥品儲存養(yǎng)護(hù)均在子集1中（P=0.086＞0.05）；且除抗菌藥物管理外，其余條款均在子集2中（P=0.385＞0.05）。2019年和2020年8家醫(yī)院總得分對比分析見表2。可見，2020年8家醫(yī)院的藥事管理各項條款總分明顯升高（P=0.005＜0.05），藥事管理整體水平明顯提高。8家醫(yī)院兩次檢查各條款得分箱式對比圖見圖2，各條款對比分析見表3。

表3 8家醫(yī)院兩次檢查各條款得分對比分析Tab.3 Contrastive analysis of the scores of each provision in the two inspections in eight hospitals

圖1 2020年18家醫(yī)院檢查各條款得分箱式圖Fig.1 Box plot of provision scores in the inspection of 18 hospitals in 2020

表2 8家醫(yī)院兩次檢查總得分對比分析Tab.2 Contrastive analysis of the total scores of the two inspection in eight hospitals

圖2 8家醫(yī)院兩次檢查各條款得分箱式對比圖Tab.2 Box plot of the comparison of the scores of each provision in the two inspections in eight hospitals

3 討論

3.1 2020年檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題

18家醫(yī)院間各條款得分差異較大。其中分?jǐn)?shù)最低的是某私立醫(yī)院，其藥事管理組織結(jié)構(gòu)不全、無小組名單、會議記錄不全、無會議簽到；藥學(xué)部門人員欠缺，檢查當(dāng)日僅1名藥劑士和1名無證人員上班；醫(yī)務(wù)科未指定專人負(fù)責(zé)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會相關(guān)行政工作；無醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)機制。分?jǐn)?shù)最高的是某三級醫(yī)院抗菌藥物管理。Scheffe法分析可知，藥品儲存養(yǎng)護(hù)、抗菌藥物管理、質(zhì)量與安全是被檢單位普遍存在的問題，其中抗菌藥物管理問題最嚴(yán)重。

藥品儲存養(yǎng)護(hù)：由于國家無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式，而盤存記錄形式多樣，醫(yī)院藥房藥品種類繁多，批次各異，且發(fā)藥工作量大，導(dǎo)致藥房管理出現(xiàn)漏洞。根據(jù)醫(yī)院等級評審要求，需要核對信息系統(tǒng)和實物的數(shù)量是否做到物賬相符，因此有必要就藥品誤差原因進(jìn)行多方位分析，并對某些無法查明原因的經(jīng)常性盤點誤差藥品進(jìn)行系統(tǒng)跟蹤調(diào)查，同時提出更合理的管控措施［2］。但本次檢查中發(fā)現(xiàn)，72%的醫(yī)院未對物賬不符的原因進(jìn)行分析，甚至有1家基層醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員隨時到藥房借藥自己用、欠藥房藥品費用，以及1家醫(yī)院未進(jìn)行實庫管理的問題。基層衛(wèi)生院在病區(qū)藥品管理方面普遍欠缺，僅口述開展了病區(qū)藥品檢查，無相應(yīng)檢查記錄，不能真正反映參與病區(qū)急搶救及備用藥品的質(zhì)量管理（9家，50.00%）。藥庫面積普遍偏小，普遍不能滿足相關(guān)需求（11家，61.11%），大部分基層衛(wèi)生院無藥庫（5家，27.78%）。

抗菌藥物管理：2020年13家一級（基層）醫(yī)院中11家（84.02%）未開展手術(shù)項目，即使有醫(yī)院開展手術(shù)，其圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況也較混亂，普遍存在圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物療程過長，無指征使用抗菌藥物的情況。7家（53.85%）基層醫(yī)院未對抗菌藥物使用強度進(jìn)行監(jiān)管，原因是中心庫（全縣基層醫(yī)院使用同一信息系統(tǒng)）中抗菌藥物限定日劑量（DDD）值等數(shù)據(jù)錄入錯誤，導(dǎo)致無法統(tǒng)計抗菌藥物使用的相關(guān)指標(biāo)，無法對指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，被檢基層醫(yī)院無法回答每月填報的《抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查表》中的數(shù)據(jù)如何得到。

質(zhì)量與安全：部分藥品質(zhì)量與安全的工作流于形式，比如質(zhì)量與安全會議的內(nèi)容未根據(jù)實際檢查的工作內(nèi)容進(jìn)行開展，導(dǎo)致整改及落實資料欠缺（11家，61.11%）。

3.2 整改方法

由表2可見，8家醫(yī)院根據(jù)面授整改方案及意見整改后，藥事管理質(zhì)量得分明顯提升，極大地促進(jìn)了基層醫(yī)院藥事管理的科學(xué)發(fā)展。由圖2和表3可見，提升最明顯的條款為基本藥物管理，其次為質(zhì)量與安全（管理）、藥事（管理委員）會和麻醉（藥品）管理。

基本藥物管理：2019年8家醫(yī)院中多數(shù)（6家，75.00%）僅有相應(yīng)的管理文件，缺少按相應(yīng)管理文件進(jìn)行具體管理的記錄。整改后，從陽光采購平臺的全院基本藥物采購比例考核全院基本藥物使用情況、信息系統(tǒng)統(tǒng)計的各科室部門基本藥物金額比例，以及每月處方點評中對基本藥物的合理使用方面進(jìn)行點評，以此完善院內(nèi)基本藥物使用情況的檢查、分析、反饋及整改工作，促進(jìn)臨床合理使用基本藥物。但是基層醫(yī)院基本藥物的采購比例均不能達(dá)到要求的100%，問及原因，被檢醫(yī)院的回答均為由于離市區(qū)較遠(yuǎn)，基本藥物供應(yīng)不足。調(diào)查顯示，當(dāng)前，我國需降低供應(yīng)藥品的成本，有效增加基本藥物的供應(yīng)。部分送藥響應(yīng)率低的醫(yī)院，急需提高供應(yīng)商配送效率［2］。

質(zhì)量與安全：由圖2可見，2019年8家醫(yī)院中半數(shù)的質(zhì)量與安全方面管理得分僅為2～3分，即只有制度，無任何開展相關(guān)工作的資料記錄。質(zhì)量與安全是藥事管理的重要組成部分，藥劑科實施質(zhì)量與安全管理，不僅能降低藥品過期、損毀、濫用等不良事件的發(fā)生率，還可提高患者對該院藥品服務(wù)的滿意度，顯著提高醫(yī)療服務(wù)水平［3］。質(zhì)量與安全管理小組首先需要對相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)，并確保培訓(xùn)人員均能熟練使用，小組成員在到藥劑科的各藥房、藥庫、臨床藥學(xué)等地進(jìn)行質(zhì)量與安全工作抽檢的同時，還需對病區(qū)藥品進(jìn)行抽查管理。然而，2020年8家醫(yī)院中仍有大部分醫(yī)院（7家，87.50%）未對病區(qū)藥品進(jìn)行檢查，存在較大的安全隱患。

藥事管理委員會：對比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2020年8家醫(yī)院在每季度的藥事會會議及和醫(yī)務(wù)科的協(xié)調(diào)機制方面有所完善，但是藥事管理工作總結(jié)與計劃，仍未體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)，每年的工作計劃及總結(jié)基本一致。對此，建議使用PDCA循環(huán)法，可每半年或一年開展1次，形成持續(xù)不斷的閉合管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理質(zhì)量［4-5］。

麻醉管理：2019年4家醫(yī)院有麻醉藥品但均未進(jìn)行定期檢查，其中3家知曉麻醉藥品應(yīng)急預(yù)案，為住院患者開具口服麻醉藥療程2～20 d（《處方管理辦法》要求只能開具1 d的量）的醫(yī)院占50%。整改后，2020年4家醫(yī)院對麻醉藥品的應(yīng)急預(yù)案均知曉，不規(guī)范處方明顯減少，但麻醉藥品的管理多無持續(xù)改進(jìn)資料記錄，檢查記錄未真實反映平時管理情況。而這項工作與質(zhì)量安全管理小組的工作密不可分，需質(zhì)量與安全管理小組定期到各部門檢查麻醉藥品和第一類精神藥品的使用，根據(jù)自身實際情況制訂有針對性的改進(jìn)措施，進(jìn)而提高基層醫(yī)院麻醉藥品管理工作質(zhì)量［6］。

3.3 體會

本研究結(jié)果顯示，現(xiàn)階段，基層醫(yī)療機構(gòu)需以質(zhì)量與安全管理為基礎(chǔ)，對科室人員開展質(zhì)量管理工具使用培訓(xùn)，并使其能使用管理工具，提升自我專業(yè)知識和處理問題的能力，這也是提升基層醫(yī)院藥事管理能力最有效的方式，有助于減少或避免盤存出現(xiàn)物賬不符的情況，并提高病區(qū)藥品的管理質(zhì)量，由此，藥事管理委員會、質(zhì)量與安全、基本藥物、麻醉藥物的管理也會很快見效。而藥品的儲存條件需根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃逐漸改善，抗菌藥物的管理需抗菌藥物管理小組成員、醫(yī)務(wù)人員及政府部門的信息系統(tǒng)管理人員等自上而下積極參與才能提升，基本藥物配送不足需政府降低供應(yīng)藥品的成本，故該部分管理提升較緩慢，有待今后持續(xù)改進(jìn)。