劉延萍，張 潔

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院康復(fù)科，福建 福州 350004）

踝關(guān)節(jié)扭傷是指踝關(guān)節(jié)在跖屈位，足踝強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻，致使踝部軟組織相應(yīng)損傷，引起局部腫脹、疼痛和功能障礙的一種病癥。踝關(guān)節(jié)扭傷包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷，其中約85%的損傷為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷［1］。本病屬中醫(yī)“筋傷”“踝縫傷筋”范疇［2］。多因跌撲閃扭或外力直接擊打造成足踝部經(jīng)筋扭挫、氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)痹阻所致。

1 驗(yàn)案舉隅

例1：患者，女，28歲，于2020年8月26日就診。10天前下臺(tái)階時(shí)不慎扭傷右踝關(guān)節(jié)，當(dāng)即踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹明顯，伴疼痛，就診于外院，行“踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：未見明顯骨折”，建議局部冰敷處理。后自行予云南白藥噴劑局部外用，疼痛稍好轉(zhuǎn)。現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部瘀斑，舌紅苔薄白邊有瘀點(diǎn)、脈弦。右踝關(guān)節(jié)及足背部腫脹明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見少量瘀斑，右側(cè)踝背屈角度約-5°，右跟骨縱軸叩擊痛（±），右距腓前韌帶、跟腓韌帶壓痛（++）。右踝關(guān)節(jié)彩超（2020-08-26）示右側(cè)外踝稍腫脹伴滑膜增生，右側(cè)距腓前韌帶增厚不均（距腓前韌帶損傷？），右側(cè)距腓前韌帶、跟腓韌帶周圍少量積液，右側(cè)腓骨長肌、右側(cè)脛骨后肌腱鞘少量積液。中醫(yī)診斷為傷筋病，為氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷。治以疏經(jīng)通絡(luò)，活血散瘀。①毫火針：取金門穴及阿是穴為主。充分暴露，局部常規(guī)消毒，選用無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性針灸針（0.3mm×25mm），左手持酒精燈右手拇食指持毫針，用酒精燈外焰加熱至針尖紅白，快速精準(zhǔn)點(diǎn)刺局部穴位處，直刺0.2～0.5寸，不留針，點(diǎn)刺3～4次后更換毫針，以免出現(xiàn)彎針、折針等現(xiàn)象。②拔罐：點(diǎn)刺局部拔火罐，留罐5min，取罐后用碘伏消毒局部，囑患者患處不能碰水并適度制動(dòng)，注意保持干燥、清潔。2020年8月28日二診，訴右踝關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，仍有腫脹，右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)瘀斑仍未消退。續(xù)予毫火針點(diǎn)刺右踝關(guān)節(jié)外側(cè)腫脹處、內(nèi)側(cè)瘀斑處，并進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練（手法、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)等）。2020年8月31日三診，右踝關(guān)節(jié)酸痛較前好轉(zhuǎn)，腫脹明顯減退，能緩慢步行數(shù)10米。續(xù)予康復(fù)功能訓(xùn)練。

例2：患者，女，43歲，于2020年9月30日就診。10天前走路不慎出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)疼痛，休息后疼痛緩解，未予重視及診治。后疼痛反復(fù)，伴右踝關(guān)節(jié)腫脹、淤青，自行予藥物（具體不詳）局部外用后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，右踝尖以下見少量皮下瘀青。查體單拐步行，右踝尖以下見少量皮下瘀青，右踝關(guān)節(jié)周圍壓痛（+），以距腓前韌帶壓痛明顯（++），重心轉(zhuǎn)移欠佳，右下肢單腳負(fù)重時(shí)少許疼痛，右側(cè)踝背屈角度約-5°，右跟骨縱軸叩擊痛（—）。踝關(guān)節(jié)MRI（2020-09-30）示右距骨異常信號(hào)影、考慮退變。右踝關(guān)節(jié)腔少量積液、右外踝周圍軟組織損傷。中醫(yī)診斷為傷筋病，氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷。治以疏經(jīng)通絡(luò)，活血散瘀。①毫火針：取申脈穴及阿是穴為主。充分暴露，局部常規(guī)消毒，選用無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性針灸針（0.3mm×25mm），左手持酒精燈右手拇食指持毫針，用酒精燈外焰加熱至針尖紅白，快速精準(zhǔn)點(diǎn)刺局部穴位處，直刺0.2～0.5寸，不留針，點(diǎn)刺3～4次后更換毫針，以免出現(xiàn)彎針、折針等現(xiàn)象。②拔罐：點(diǎn)刺局部拔火罐，留罐5分鐘，取罐后用碘伏消毒局部，囑患者患處不能碰水并適度制動(dòng)，注意保持干燥、清潔。2020年10月3日二診，右踝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，右踝尖以下淤青較前減退，可單拐緩慢步行數(shù)十米。續(xù)予上方加康復(fù)功能訓(xùn)練（手法、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及小腿肌群牽伸訓(xùn)練等）。因個(gè)人原因未來5日無法就診，予中藥熏蒸（威靈仙、續(xù)斷、制草烏、川牛膝、伸筋草各20g，紅花、千年健、木瓜、透骨草、川芎各15g，醋沒藥12g，花椒9g。5劑，水煎，外用，每日2次），并指導(dǎo)家庭訓(xùn)練。2020年10月9日三診，重心轉(zhuǎn)移稍差，右踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，右踝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛（±）。予康復(fù)功能訓(xùn)練。

2 體 會(huì)

踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨的遠(yuǎn)端與距骨構(gòu)成，脛腓骨遠(yuǎn)端有堅(jiān)韌的韌帶相連。踝關(guān)節(jié)囊前后松弛，兩側(cè)較緊張，有側(cè)副韌帶加固，內(nèi)側(cè)為一尖向上、呈扁形的三角韌帶；外側(cè)有距腓前、跟腓韌帶和距骨體后韌帶。由于外踝比內(nèi)踝長，且靠后，內(nèi)側(cè)韌帶比外側(cè)韌帶堅(jiān)韌，因而足的內(nèi)翻活動(dòng)范圍比外翻大［3］。踝關(guān)節(jié)扭傷是關(guān)節(jié)損傷中發(fā)病率較高的損傷之一，尤以外側(cè)距腓前韌帶損傷最為多見，其中約20%～40%的患者遷延至慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［4］，故早期有效的治療至關(guān)重要。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“氣傷痛，形傷腫。”踝關(guān)節(jié)扭傷早期病機(jī)主要為氣滯血瘀［5］，故見關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限。若未能及時(shí)治療，則癥狀易反復(fù)發(fā)作?；疳槸煼ㄗ钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，又稱為燔針、淬針、燒針、煨針?！端貑枴吩疲骸安≡诮睿{(diào)之筋，燔針劫刺其下，及筋急者?！庇帧鹅`樞經(jīng)》中十二經(jīng)筋所發(fā)諸痹痛，皆云“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”［6］，火針兼有針與灸的雙重作用，能直達(dá)病所，起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、通調(diào)氣血、引邪外出的作用。毫火針是在火針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，具有創(chuàng)傷小、不易感染、易于操作、取材容易等特點(diǎn)。毫火針是將高溫的針體刺入病變軟組織，使之發(fā)生炭化，而出針后，淤積在組織間的瘀血、滲出液也會(huì)隨著針孔排除，從而迅速消除或改善病變局部組織的充血、水腫、滲出等。隨著軟組織間的壓力降低，對(duì)神經(jīng)末梢的刺激減輕，則局部疼痛便會(huì)明顯改善。而解除局部毛細(xì)血管及淋巴管的壓迫后，可使損傷部位氣血通暢，同時(shí)毫火針具有火熱之性，亦能加快局部的血液循環(huán)、淋巴回流，促進(jìn)新陳代謝，使得損傷部位血液供應(yīng)通暢，從而使受損組織及神經(jīng)得以修復(fù)。同時(shí)，在針刺部位拔罐，能更好地將踝關(guān)節(jié)局部瘀血及滲出物的排出或促進(jìn)其吸收，從而減少軟組織間的張力。而《仙授理傷續(xù)斷秘方》提出了“凡腫是血傷，用熱藥水泡洗”，故氣滯血瘀型可加用中藥熏洗以疏經(jīng)通絡(luò)、活血消腫。