羅迪，王俊，柏若男，喻秀麗，肖明朝，趙慶華

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 護理部，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 青杠老年護養(yǎng)中心；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科)

社會人口老齡化帶來的巨大挑戰(zhàn)在于難以很好應對老齡化所產(chǎn)生的問題。社會活動參與是積極應對人口老齡化的重要表現(xiàn)[1]，其參與水平可分為六級[2]，從低至高依次為獨自活動、在周圍有人的情況下獨自活動、與他人有社交接觸、合作做特定活動、有目的地主動接觸他人以及對社會有貢獻的活動。積極參與社會活動有助于保護認知功能[3]、緩解身體虛弱[4]、減少長期照護成本[5]；相反，缺乏參與社會活動可能出現(xiàn)負面心理狀態(tài)[6]。而養(yǎng)老機構老年人由于環(huán)境、社交、作息等變化，可能在社會活動參與方面具有一定特殊性，甚至存在參與障礙?！秶H功能、殘疾和健康分類》(international classification of functioning,disability and health，ICF)提出，“參與”和“環(huán)境因素”“個人因素”“身體功能和結構”“活動”彼此影響，在活動參與相關研究中發(fā)揮了重要指導作用[7]。因此，本研究基于ICF框架辨析養(yǎng)老機構老年人社會活動參與的障礙因素，以期為未來科學干預提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年4-8月選取重慶市璧山區(qū)、巴南區(qū)2所(1所民營、1所公立)養(yǎng)老機構，采用目的抽樣法，結合最大差異抽樣策略選取符合納排標準的研究對象進行半結構式訪談。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)意識清楚，能正確表達想法；(3)同意參與本研究。排除標準：(1)處于養(yǎng)老機構試住期(入住時間<2周)的老年人；(2)處于急危重癥或終末期等病情危重或不穩(wěn)定老年人。以信息飽和為標志停止納入新研究對象，最終納入11名老年人，一般資料詳見表1。本研究通過重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批(審批號：2021-293)。

表1 研究對象一般資料(n=11)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 基于文獻總結和研究小組討論制定提綱，經(jīng)預訪談2位老年人修改完善。研究者以“您能講講您一般如何度過在機構的一天嗎？”開始建立訪談關系。訪談提綱：(1)您所在機構為您提供過哪些活動？是怎樣組織的？您參與過哪些？參與體驗如何？(2)您對機構目前開展的活動滿意嗎？影響您參與體驗的原因有哪些？為什么？(3)您未參與的原因是什么？什么阻礙了您參與？為什么？(4)您有哪些意見或建議？(5)還有哪些您認為對參與很重要但我卻沒有談及的？訪談前與老年人充分溝通，介紹研究目的和方法，獲得知情同意后開展訪談，地點在老年人房間或機構休息區(qū)域；訪談中，錄音與筆記同步進行，同時觀察訪談對象的表情、姿勢、語氣等細微變化。訪談時間為20～40 min。其中1名訪談對象因身體不適中斷訪談，最終完成訪談者11名。

1.2.2 資料分析 訪談后48 h內(nèi)轉錄為文字，基于Nvivo 11.0軟件整理信息，思維導圖輔助分析主題結構。由于本研究以ICF為理論框架，故采用定向內(nèi)容分析法[8]，包括：界定分析單位；反復閱讀材料；根據(jù)ICF制定分類大綱，標注重要觀點進行編碼及歸類主題；分析結果，發(fā)現(xiàn)資料結果中的聯(lián)系。資料由2位研究者進行分析，主題上出現(xiàn)分歧由第3位研究者進行討論，直至達成共識。

2 結果

2.1 養(yǎng)老機構老年人社會活動參與的整體描述 養(yǎng)老機構是極具集體生活特征的居住場所，老年人既受益于集體生活帶來活動聚集的便捷，又受制于統(tǒng)一制度管理的約束。研究發(fā)現(xiàn)，機構老人普遍能參與娛樂活動或興趣課程，而相對缺乏社會性交流活動。一方面來說，養(yǎng)老機構組織的活動為機構老人提供了許多參與機會和社交平臺。6名機構老人表示，他們在這類活動中能與他人互動(參與水平第三級)，或與他人一起參與有任務導向的活動(參與水平第四級)。N1：“我在這里過得很開心，這里活動很多。我報了有跳舞，大合唱班、小合唱班，電子琴班。”在機構專業(yè)人員有效保障老年人衣食住行的情況下，老年人的互助式社會參與活動(參與水平第五級)體現(xiàn)在日常生活的“小”事中。3名較年輕的老年人表示，盡管他們無法提供“大”幫助，但會力所能及伸出援手。N6：“我看到了稍微老點老年人在路上不敢走的，我都要等到他們一塊走，把他們送下坡坡?！绷硪环矫?，相對較高層次的參與水平中，只有一位老年人提到了對社會有貢獻的活動(參與水平第六級)。N10：“單位請我去演講，但是我去不了......要把輪椅搬出去，單位那些人很多都認不到了。”在與外界交流上，養(yǎng)老機構內(nèi)開展的社會活動也相對缺乏，這正是未滿足的需求要點。N3：“小學生表演是上個月，志愿者好像是去年來了一次……但是這種活動少！還是應該多一點。”

2.2 養(yǎng)老機構老年人社會活動參與的障礙因素

2.2.1 環(huán)境因素

2.2.1.1 居住環(huán)境流動限制 機構地理位置可能造成部分交通不便、出門限制，這也許阻礙了機構老人參與活動。N2：“現(xiàn)在很多事情都不方便，不能出門，沒得法的。”N5：“我也可以到外面去，但是我不能出去很長時間。”此外，囿于居住環(huán)境改變，與親友長期分居，又礙于居住地較遠，親友間走動減少，機構老人對人際交往可能持有失望、消極的負面態(tài)度。N5：“以前她們過生啊這些我們也要去。但是現(xiàn)在我覺得人啊，只能在電話里關心。你說我要來，這么遠，我來干嘛！”

2.2.1.2 區(qū)域活動差異 訪談發(fā)現(xiàn)，同一機構的不同區(qū)域存在活動差異。對工作人員而言，這種差異可能不經(jīng)意間讓其把注意力放到了某一部分群體，而相對忽略了另一部人的需求。N4：“現(xiàn)在也沒來喊我們組織活動，因為他們現(xiàn)在重點是那個區(qū)域，不是這個區(qū)域(搖頭)……他們不能只關注一部分，不能只搞重點的放棄了一般的，還是不應該放棄！”對老年人而言，區(qū)域間差異令他們在參與活動時感到不便。N1：“我跟朋友還是接觸得少，因為我在這個區(qū)，如果我在另外個區(qū)域可能活動更多。”

2.2.2 個人因素

2.2.2.1 身體功能障礙 疾病或年齡增長帶來的身體功能下降所導致的活動受限是被提及最多次的參與障礙。N9：“娃兒給我放視頻，我眼睛也看不到。他們看得到我，但是一直看我有什么意思嘛！”值得注意的是，身體功能受損在帶來巨大參與阻力的同時，更可能消磨了老年人參與活動的信心。N11：“過去參加了活動，但是我的眼睛越來越不好，大概有半年沒參加活動了……別人來跟我講話，很困難，我回答也很費力，所以就不想交流......”

2.2.2.2 保持原有習慣 從全生命角度來看，機構老人既往經(jīng)歷鑄就了不同的自我，這既是個體差異，也是開展新活動需注意的難點。當談及未參與活動原因時，機構老人傾向維持現(xiàn)狀，不太愿意發(fā)生改變。N10：“我也不需要拓展愛好，我自己有愛好?！辈簧贆C構老人提及了個體差異，并表達了渴望他人了解并尊重個人習慣的需求。N11：“老年人每個都有自己的活動方式”。N7：“我喜歡的，這里沒有……這里的工作人員沒有問過我們的興趣愛好。”

2.2.3 活動因素

2.2.3.1 活動組織者的能力 活動組織者自身也是重要影響因素，具體表現(xiàn)在兩方面：一是活動組織能力待提升，二是滿足老年人隱形需求不足。對于前者，機構老人對活動組織者豐富活動內(nèi)容、創(chuàng)新活動形式以及活動專業(yè)程度上提出了要求。N2：“有些工作人員能力好點呀，就比較活躍，有些能力差點的，就是那幾個動作，做完了就沒有了?！盢9：“(搖頭)他們這些根本就不是專業(yè)的訓練”。同時，參與意愿也取決于組織者和機構老人的關系友好程度。N9：“他們喊我去參加活動……活動沒有錯，但是經(jīng)辦的人不行，做起不暢心?！睂τ诤笳?，有的老年人體諒工作人員辛苦而隱藏需求，這是其挖掘活動需求的考驗。N11：“我希望有人能跟我讀報紙，但我知道這很困難，盼不到！這不可能請個人來給你念報紙吧？哎呀！所以我就這樣子過……”也有老年人盡管有參與意愿，但囿于照護負擔無法參與，需要提供一對一的幫助。N2“我耍不到啊，想耍耍不到。我還要照顧我愛人……這里的工作人員只幫得到一時。”

2.2.3.2 活動資源不足 機構現(xiàn)有活動內(nèi)容具有局限性，可能低估了老年人對新生事物的向往和接受度。N6：“像我們這么大的年紀，老電影肯定都是看過的，所以放老電影我都沒去看，所以我寧愿回去看手機、看電視連續(xù)劇……”除了機構組織的活動，老年人們也渴望獲得社會交流。然而，志愿者服務、社會組織關愛、小學生文體表演等社會性交流活動少，加之老年人通常被動知曉，有可能錯失寶貴的參與機會。N1：“不知道志愿者什么時候來一趟，只有他們向我們聯(lián)系，我們不知道他們有沒有計劃?！盢4：“我聽說他們上個月來了……我不曉得，我要是曉得我就去了?！?/p>

3 討論

3.1 減小環(huán)境中活動差異以覆蓋更廣泛老年人參與 環(huán)境是機構老人生活和參與活動的基礎。機構老人抱怨于機構地理位置，以致于外出和親友探訪受限，這與Pan等[9]研究發(fā)現(xiàn)類似。不同于機構硬件環(huán)境，機構內(nèi)各區(qū)域間的活動差異是可以調(diào)節(jié)和改善的環(huán)境因素。盡管各區(qū)域間機構老人的身體健康情況不盡相同，但不同區(qū)域內(nèi)機構老人的活動參與同等重要。Duppen等[10]認為，低參與是脆弱老年人的主要參與形式，且他們有非常強烈的愿望進行參與。亦有研究[11]表明，那些看似最不可能進行參與的老年人，反而最能從參與過程受益。因此，養(yǎng)老機構不僅需要統(tǒng)一合理地傳遞活動信息，更要關注不同功能狀態(tài)機構老人的參與需求。

3.2 尊重老年人個人習慣并提供針對性參與幫助 尊重并重視老年人的個體差異恰是老年人最關注的要點[12]，對于老年人而言，延續(xù)他們來養(yǎng)老機構之前的愛好與活動是至關重要的。然而，盡管老年人們期望在機構的晚年生活繼續(xù)保持原有愛好，但現(xiàn)有活動條件支撐不足，難以開展。研究[13]發(fā)現(xiàn)，機構老人在失去舊習慣的同時，也為新活動帶來了契機。這需要工作人員準備活動時，充分將機構老人的個人情況與活動聯(lián)系起來，包括完善評估老年人健康、經(jīng)歷、興趣、期望、偏好等，順應老年人生活習慣，并給與老年人發(fā)揮個人長處的空間。

3.3 提高活動質(zhì)量以調(diào)動機構老人參與積極性 養(yǎng)老機構老年人活動普遍為機構組織的娛樂活動，與Pan等[13]結果一致。于老年人來說，參與活動的豐富度比參與頻率更能提高晚年生活質(zhì)量[14]，自愿參與比頻繁參與更能感知自我健康[15]，個性化活動比普適性活動更能收獲幸福感[16]。于機構工作人言而言，作為活動組織者，更需重視機構老人的社會活動參與情況，提升自我組織活動能力和專業(yè)素養(yǎng)，以呈現(xiàn)更佳的活動效果。值得注意的是，機構內(nèi)缺少產(chǎn)生生命價值、回歸社會的義務性活動，而此類高層次活動水平對老年人具有較大益處[17]?！袄嫌兴鶚贰备袄嫌兴鶠椤保@是養(yǎng)老機構未來需要努力的方向，更是提升機構老人晚年生活質(zhì)量的方向。

綜上所述，本研究對重慶市兩所養(yǎng)老機構老年人社會活動參與障礙因素開展了定性分析，主要在環(huán)境、個人和活動等三大因素開展討論，發(fā)現(xiàn)機構區(qū)域存差異、個人習慣有保留、活動質(zhì)量待提升。提示養(yǎng)老機構需同等重視不同功能障礙、不同區(qū)域內(nèi)的機構老人活動情況，在了解、尊重老年人習慣基礎上拓展新活動，努力豐富活動內(nèi)容及形式并提高活動質(zhì)量，特別是增加社會性活動。本研究尚未納入活動組織者視角，未探究其在組織過程中發(fā)現(xiàn)的困難，提示未來需擴大研究對象，從多角度深入探討?zhàn)B老機構環(huán)境下的社會活動參與障礙因素。