肖愛(ài)英 石翠蘭

患者女,29歲,一年前無(wú)明顯誘因突發(fā)心悸,自覺(jué)心前區(qū)搏動(dòng)感強(qiáng)烈、快速,持續(xù)約10 min后自行緩解,未到醫(yī)院就診或服藥治療。2022年3月31日上午,患者無(wú)明顯誘因心悸再發(fā),心電圖提示室上性心動(dòng)過(guò)速(圖1),頻率100次/min,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P-波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段可見(jiàn)P-波直立,V1導(dǎo)聯(lián)P-波直立,RP-間期110 ms,RP-間期

圖1 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的常規(guī)心電圖

圖2 心動(dòng)過(guò)速頻率加快時(shí)的常規(guī)心電圖

圖3 兩種心動(dòng)過(guò)速交替發(fā)作時(shí)的常規(guī)心電圖

動(dòng)態(tài)心電圖(圖4)示:心動(dòng)過(guò)速持續(xù)2 h余,頻率不固定(100～180次/min),與常規(guī)心電圖一致的兩種RP-間期固定,兩種RP-間期的心動(dòng)過(guò)速交替發(fā)生。在心動(dòng)過(guò)速接近終止時(shí)段,可見(jiàn)竇性P波重疊于QRS波起始部,呈等頻性房室分離(圖5)并持續(xù)1 min,遇竇性P波較QRS波群提前70 ms,QRS波群落入P波下降支,心動(dòng)過(guò)速終止。該現(xiàn)象提示提前出現(xiàn)的竇性P波隱匿性激動(dòng)房室結(jié)快徑路,形成新的不應(yīng)期;前一次激動(dòng)經(jīng)慢徑路前傳,從快徑路逆?zhèn)鲿r(shí),剛好遇到快徑路新的不應(yīng)期使逆?zhèn)魇茏?繼而終止心動(dòng)過(guò)速。SF-AVNRT伴房室分離現(xiàn)象,需與自律性交界性心動(dòng)過(guò)速鑒別。心動(dòng)過(guò)速終止后PR間期140 ms,QRS波群形態(tài)正常。

圖4 動(dòng)態(tài)心電圖:兩種心動(dòng)過(guò)速交替發(fā)生

圖5 動(dòng)態(tài)心電圖:慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴房室分離,隱匿性房室旁路

2022年4月7日上午患者心悸再發(fā),常規(guī)心電圖RP-間期110 ms,與圖1一致,頻率104次/min。再行動(dòng)態(tài)心電圖檢查示:心動(dòng)過(guò)速持續(xù)約4 h,心動(dòng)過(guò)速頻率不固定(112～180次/min),仍呈兩種RP-間期的心動(dòng)過(guò)速反復(fù)交替發(fā)生,且SF-AVNRT發(fā)作時(shí),逆行P-波沿慢徑路前傳受阻而終止心動(dòng)過(guò)速。該現(xiàn)象提示患者存在房室結(jié)雙徑路合并隱匿性房室旁路,經(jīng)慢徑路前傳,分別沿旁路和快徑路逆?zhèn)?引起O-AVRT與SF-AVNRT交替發(fā)生。心動(dòng)過(guò)速終止后,QRS波群形態(tài)正常,提示隱匿性房室旁路;RP-間期110 ms,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P-波倒置、V1導(dǎo)聯(lián)P-波直立,提示左側(cè)旁路;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P-波直立,提示可能為左前側(cè)壁旁路[2]。

患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),心悸、胸悶癥狀明顯,于2022年4月9日行心內(nèi)電生理檢查,證實(shí)為左前游離壁旁路及房室結(jié)雙徑路(圖6-7),并行射頻消融術(shù)治療。

圖6 心臟電生理檢查:右心室S1S1500 ms旁道逆?zhèn)?提示左前側(cè)壁旁路

圖7 心臟電生理檢查:高位右心房450/280 ms誘發(fā)雙徑路,并誘發(fā)慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

討論本例患者動(dòng)態(tài)心電圖未捕捉到心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的起始,心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)頻率變化、直立P-波形態(tài)、RP-間期不等,給診斷造成一定的困難。第一次動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí),心動(dòng)過(guò)速接近終止時(shí)出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象,與房室交界性心動(dòng)過(guò)速難以鑒別,需仔細(xì)分析心電圖特點(diǎn)。根據(jù)兩種RP-間期分別固定,判斷可能存在兩種折返性心動(dòng)過(guò)速:一種折返性心動(dòng)過(guò)速RP-間期110 ms,RP-間期90 ms,發(fā)生率4%。⑤心動(dòng)過(guò)速時(shí),心電圖可表現(xiàn)為前傳及逆?zhèn)髯铚?或房室分離,非常少見(jiàn)。本例患者心動(dòng)過(guò)速接近終止時(shí),竇性心律頻率增快,奪獲心房,折返激動(dòng)逆?zhèn)餍姆渴茏?但不影響房室結(jié)折返環(huán)路。此時(shí)心動(dòng)過(guò)速未終止,直至竇性P波提前激動(dòng)快徑路,使快徑路逆?zhèn)魇茏?折返環(huán)路中斷,從而終止心動(dòng)過(guò)速。該現(xiàn)象提示房室結(jié)雙徑路上部有共同徑路[5]。因此,本例心電圖診斷為O-AVRT合并SF-AVNRT,經(jīng)房室結(jié)慢徑路前傳,分別經(jīng)房室旁路和房室結(jié)快徑路逆?zhèn)?。因P-R間期不固定,頻率快慢不一致,與慢徑路前傳受自主神經(jīng)功能影響有關(guān)。當(dāng)P-R間期縮短、頻率增快時(shí),易突轉(zhuǎn)為SF-AVNRT,提示快徑路逆?zhèn)鞴δ芘c交感神經(jīng)興奮有關(guān)。

O-AVRT和SF-AVNRT均是臨床最常見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速,折返是這兩種心動(dòng)過(guò)速的主要機(jī)制。臨床上近10%的預(yù)激綜合征患者同時(shí)存在房室結(jié)雙徑路[6]。SF-AVNRT由房室結(jié)雙徑路參與折返,經(jīng)慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)魍瓿烧鄯怠-AVRT由房室結(jié)雙徑路與房室旁路共同參與折返,可經(jīng)心房—慢徑路前傳—心室—房室旁路逆?zhèn)鳌姆?周而復(fù)始。因此,房室折返性心動(dòng)過(guò)速合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,即提示患者存在房室旁路合并房室結(jié)雙徑路。