儲(chǔ)銳銳 王岳松 董學(xué)濱 邵旭武 王學(xué)忠

房顫是臨床上最常見的心律失常之一,發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[1]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明,節(jié)律控制優(yōu)于心室率控制[2],可以延緩房顫的進(jìn)程,有效降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2020年ESC對(duì)于抗心律失常藥物治療無(wú)效的有癥狀持續(xù)性房顫,以及伴射血分?jǐn)?shù)下降的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者,推薦將消融治療作為Ⅰ類指征[3]。近年來(lái)興起的第二代冷凍球囊消融(cryoballoon ablation,CBA),已成為房顫消融的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。由于CBA具有手術(shù)時(shí)間短、進(jìn)入體內(nèi)液體少等優(yōu)點(diǎn),尤其適合心力衰竭和老年患者[4]。以往有研究認(rèn)為,在導(dǎo)管射頻消融術(shù)后3個(gè)月空白期內(nèi)發(fā)作的房性快速性心律失常(atrial tachyarrhythmia,AT)及心肌肌鈣蛋白水平與術(shù)后房顫復(fù)發(fā)無(wú)直接相關(guān)性[5-6]。冷凍消融和射頻消融的治療方法和作用機(jī)制都有所不同,前者是否也存在“空白期”,“空白期”有多長(zhǎng)?對(duì)此國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究不多,且研究結(jié)果不盡相同。本研究通過(guò)對(duì)45例接受CBA的患者相關(guān)臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析,探討房顫二代CBA術(shù)后復(fù)發(fā)與圍手術(shù)期AT及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇和分組

連續(xù)入選2020年5月至2022年7月因陣發(fā)性或持續(xù)性房顫在馬鞍山市人民醫(yī)院接受二代CBA的45例患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①有癥狀的陣發(fā)性房顫或藥物治療無(wú)效的持續(xù)性房顫;②患者及其家屬有消融治療意愿并簽署知情同意書,通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)論證。排除標(biāo)準(zhǔn):①因有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全而不能耐受手術(shù)者;②有嚴(yán)重出血傾向者;③患有惡性腫瘤,預(yù)期生存時(shí)間<1年者;④左心房直徑>60 mm者;⑤造影劑過(guò)敏者;⑥經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳內(nèi)有血栓者。

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟和食管超聲、生化常規(guī)、血清cTnI、肌酸激酶同工酶(CKMB)、左心房和肺靜脈CT造影檢查。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月房顫是否復(fù)發(fā),將45例患者分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。房顫復(fù)發(fā)定義為心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖記錄到持續(xù)30 s以上的AT(房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或房顫)。

1.2 操作方法

標(biāo)測(cè)電極放置:穿刺左鎖骨下、腋靜脈或股靜脈,放置冠狀竇電極,指引房間隔穿刺;于右前斜位30°或45°穿刺房間隔,進(jìn)行左右肺靜脈造影,留置長(zhǎng)導(dǎo)絲于左上肺靜脈;沿長(zhǎng)導(dǎo)絲置入FlexCath Advance可調(diào)控型導(dǎo)管鞘(美敦力公司);準(zhǔn)備Arctic Front Advance冷凍球囊導(dǎo)管(美敦力公司)及附件,沿球囊導(dǎo)管插入Achieve環(huán)形標(biāo)測(cè)電極,排出球囊導(dǎo)管內(nèi)空氣;沿FlexCath Advance可調(diào)控型導(dǎo)管鞘緩慢送入球囊導(dǎo)管至左上、左下、右上和右下肺靜脈依次冷凍消融,冷凍前手推造影劑,觀察球囊是否充分貼靠肺靜脈前庭;記錄消融次數(shù)(單支肺靜脈平均消融次數(shù))、手術(shù)時(shí)間(從靜脈穿刺開始至手術(shù)結(jié)束時(shí)間)、消融時(shí)間(單支肺靜脈平均消融時(shí)間)、消融溫度(單支肺靜脈平均最低消融溫度)、肺靜脈電活動(dòng)情況及患者癥狀。

消融右側(cè)肺靜脈前庭時(shí),將四級(jí)標(biāo)測(cè)電極放置于上腔靜脈并以1000～2000 ms的間期起搏膈神經(jīng);一旦發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)跳動(dòng)減弱,就立即終止CBA。對(duì)肺靜脈共干患者進(jìn)行片狀消融,對(duì)有中間肺靜脈患者獨(dú)立消融。肺靜脈隔離時(shí)若不能終止持續(xù)性房顫,可加做基質(zhì)改良,必要時(shí)進(jìn)一步采用同步直流電復(fù)律終止。觀察20 min,驗(yàn)證左右肺靜脈前庭是否完全隔離,并進(jìn)行電生理檢查,以確認(rèn)是否合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。

1.3 術(shù)中術(shù)后用藥抗凝

房間隔穿刺完成后,靜脈推注肝素100 U/kg,之后每小時(shí)增加1000 U。術(shù)后口服華法林或新型口服抗凝藥,根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分決定是否長(zhǎng)期抗凝治療[3]。術(shù)中使用芬太尼持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛;術(shù)后口服“胃三聯(lián)”(奧美拉唑、多潘立酮和鋁碳酸鎂)1個(gè)月。根據(jù)患者術(shù)前使用抗心律失常藥物的情況,術(shù)后有選擇性地使用美托絡(luò)爾、維拉帕米、普羅帕酮和胺碘酮等維持治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪

術(shù)后予以72 h心電監(jiān)護(hù),觀察患者住院期間(圍手術(shù)期)心房高頻事件的發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間和緩解方式。出院后指定專人隨訪,1、3、6和12個(gè)月門診或電話各隨訪一次;患者如出現(xiàn)臨床癥狀,隨時(shí)電告隨訪醫(yī)生并來(lái)院做心電圖檢查。隨訪內(nèi)容:臨床癥狀、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖,心臟超聲、生化常規(guī)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(膈神經(jīng)損傷、心房食管瘺、血管損傷、迷走神經(jīng)反射、腦卒中、心包積液等)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析,分類變量以例數(shù)(%)表示,組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸模型分析房顫晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

與非復(fù)發(fā)組比較,復(fù)發(fā)組患者年齡偏大,CHA2DS2-VASc評(píng)分較高,左心房直徑增大,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患者的基線資料

2.2 肺靜脈解剖及冷凍球囊消融參數(shù)比較

復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組肺靜脈共干患者、中間肺靜脈患者占比比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)組手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間均長(zhǎng)于非復(fù)發(fā)組,消融次數(shù)也多于非復(fù)發(fā)組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);消融溫度雖然低于非復(fù)發(fā)組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺靜脈隔離成功率兩組均為100.0%。見表2。

表2 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組的肺靜脈解剖及冷凍球囊消融參數(shù)

續(xù)表

2.3 圍手術(shù)期房性快速性心律失常及心肌肌鈣蛋白與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性

復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組中,分別監(jiān)測(cè)到10例(71.4%)和5例(16.1%)患者在術(shù)后圍手術(shù)期發(fā)生了AT。復(fù)發(fā)組圍手術(shù)期發(fā)生AT的患者占比明顯高于非復(fù)發(fā)組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 h cTnI水平復(fù)發(fā)組低于非復(fù)發(fā)組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CBA術(shù)后CK-MB水平升高,復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組CK-MB峰值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組圍手術(shù)期房性快速性心律失常及cTnI、CK-MB比較

多因素回歸分析表明,術(shù)后6 h cTnI水平是房顫CBA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。圍手術(shù)期AT、年齡、左心房直徑與術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性。見表4。

表4 房顫復(fù)發(fā)多因素二元Logistic回歸分析

2.4 冷凍球囊消融成功率、并發(fā)癥及持續(xù)性房顫亞組分析

45例入選患者全部接受隨訪,術(shù)后平均隨訪(14.3±3.7)個(gè)月,其中31例患者仍維持竇性心律,14例患者復(fù)發(fā),成功率68.9%;復(fù)發(fā)患者中有4例(28.6%)為肺靜脈共干患者。1例患者術(shù)中發(fā)生膈神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為右側(cè)膈肌抬高,3個(gè)月后復(fù)查胸片恢復(fù)正常;3例患者術(shù)中發(fā)生迷走神經(jīng)反射,其他患者無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

亞組分析發(fā)現(xiàn),CBA術(shù)后,12例持續(xù)性房顫和33例陣發(fā)性房顫患者中分別有5例(41.7%)和9例(27.3%)復(fù)發(fā),且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

大型多中心的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),CBA可使房顫患者肺靜脈前庭電隔離更為有效和安全[7-9]。關(guān)于陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CBA的成功率,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差異較大。國(guó)外多個(gè)單中心研究使用二代CBA治療陣發(fā)性房顫患者,1年隨訪成功率為80%～91%[10],國(guó)內(nèi)一項(xiàng)單中心研究治療陣發(fā)性房顫患者1年隨訪成功率為86.6%[11];而2020年發(fā)表于Europace的歐洲多中心注冊(cè)回顧性研究,對(duì)二代CBA治療持續(xù)性和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)估,結(jié)果顯示,2年隨訪總體成功率為62%,其中持續(xù)性房顫為63%,長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為57.1%[12]。本研究入選45例行CBA治療患者,術(shù)后平均隨訪(14.3±3.7)個(gè)月,陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者首次CBA成功率分別為72.7%和58.3%,低于國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道,可能與隨訪時(shí)間和樣本數(shù)量有關(guān)。此外,本研究中僅1例患者術(shù)中發(fā)生輕度膈神經(jīng)損傷,因發(fā)現(xiàn)及時(shí),患者無(wú)明顯不適癥狀,3個(gè)月后恢復(fù)正常。

房顫消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)AT與晚期復(fù)發(fā)的關(guān)系目前仍存在爭(zhēng)議。2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識(shí)將導(dǎo)管射頻消融術(shù)后3個(gè)月定義為“空白期”[5],提示射頻消融早期AT與晚期復(fù)發(fā)并無(wú)明顯相關(guān)性。而LEONG-SIT等[13]研究發(fā)現(xiàn),消融術(shù)后6周內(nèi)AT是晚期房顫復(fù)發(fā)的唯一最佳預(yù)測(cè)因素。CBA與導(dǎo)管射頻消融對(duì)肺靜脈前庭心肌損傷的機(jī)制完全不同,對(duì)于前者是否存在“空白期”以及“空白期”多長(zhǎng),相關(guān)研究較少。有研究指出,CBA術(shù)后早期AT是房顫晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14-15],對(duì)3個(gè)月的“空白期”提出了異議。本研究發(fā)現(xiàn),非復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組分別有5例(16.1%)和10例(71.4%)發(fā)生圍手術(shù)期AT,組間差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素回歸分析證實(shí),圍手術(shù)期內(nèi)發(fā)生的AT并非與房顫復(fù)發(fā)明顯相關(guān),可能提示“空白期”的概念在“圍手術(shù)期”內(nèi)成立,而對(duì)CBA術(shù)后3個(gè)月內(nèi)(除圍手術(shù)期)其他時(shí)間段CBA的發(fā)生與復(fù)發(fā)的關(guān)系仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

目前,CBA術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物水平與房顫復(fù)發(fā)之間的關(guān)系仍不明確。LIM等[6]研究表明,消融后肌鈣蛋白水平與消融后3 d內(nèi)發(fā)生的早期房顫復(fù)發(fā)有關(guān),而與消融后3、6個(gè)月的房顫復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。而KIZILIRMAK等[16]研究指出,心臟標(biāo)志物水平的升高與CBA組的復(fù)發(fā)率較低有關(guān)。本研究中,復(fù)發(fā)組患者術(shù)后6、72 h cTnI水平明顯低于非復(fù)發(fā)組,多因素回歸分析提示cTnI是CBA術(shù)后復(fù)發(fā)的負(fù)性獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組術(shù)后CK-MB水平均明顯升高,但兩組CK-MB峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該結(jié)果與KIZILIRMAK等[16]的研究結(jié)果類似,可能與cTnI在顯示心肌損傷方面比其他標(biāo)志物更敏感有關(guān)。由于肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度可能與房顫復(fù)發(fā)有關(guān),而本研究?jī)山M患者中肺靜脈共干及中間肺靜脈者占比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可減少分段式消融等操作對(duì)消融成功率及復(fù)發(fā)的影響,因此,cTnI水平的升高可能在一定程度上反映消融效果:術(shù)后cTnI水平偏低,術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性增大。

本研究結(jié)果顯示,CBA治療陣發(fā)性和持續(xù)性房顫均安全、有效;圍手術(shù)期內(nèi)AT與術(shù)后房顫復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān),而術(shù)后6 h cTnI水平的降低,可能預(yù)示著房顫復(fù)發(fā)率升高,因此,監(jiān)測(cè)術(shù)后cTnI水平有助于臨床快速預(yù)測(cè)CBA術(shù)后房顫復(fù)發(fā),并為二次消融提供臨床依據(jù)。本研究為回顧性單中心、小樣本的研究,隨訪時(shí)間較短,研究結(jié)果仍需多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。