朱明利 陳多學 唐碧

患者女,64歲,以心悸、胸悶6年加重1個月為主訴入院。病程中患者有頭暈等不適癥狀。既往病史:原發(fā)性高血壓2年,最高血壓180/100 mmHg,冠心病4年余。入院查體:神志清楚,聽診雙肺呼吸音正常,心尖搏動正常,心界正常,心律不齊,心率35次/min,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。入院動態(tài)心電圖檢查示:交界性節(jié)律,房顫伴三度房室阻滯(圖1)。心臟彩超檢查示:左心房內(nèi)徑37 mm、左心室舒張末期直徑49 mm、左心室射血分數(shù)(LVEF)54%。胸部正位片示:左心增大,心胸比為60%。血漿腦鈉肽、血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果均未見明顯異常?；颊咭蛉确渴易铚⒔唤缧怨?jié)律、心率慢,符合植入心臟起搏器適應證。入院后完善相關(guān)輔助檢查,排除手術(shù)禁忌證,征得患者及家屬同意后行單腔起搏器植入術(shù)。

圖1 入院時體表12導聯(lián)心電圖

起搏器植入過程:局麻下行左側(cè)腋靜脈穿刺,置入8F可撕鞘,在右前斜30°透視下操作,通過8F可撕鞘循導絲將C315HIS鞘(美敦力公司)順時針旋轉(zhuǎn)跨過三尖瓣區(qū)域,將3830電極導線旋入右心室中低位間隔部(圖2),尋找并標測到右束支電位;起搏時QRS波時限95 ms、閾值0.5 mV,測量PV間期19.4 ms,短于HV間期(35.0～55.0 ms),于該部位0.5 V/0.4 ms起搏后出現(xiàn)右束支損傷圖形(圖3A、B),QRS波時限90.0 ms,達峰時間37.0 ms(圖3C、D),植入美敦力RES01型單腔起搏器。旋轉(zhuǎn)3830電極6～8圈至間隔部,其間密切監(jiān)測阻抗變化和起搏心電圖圖形,并采用電生理多道儀(四川錦江公司)記錄12導聯(lián)心電圖與心內(nèi)電圖,測量QRS波時限和V4—V6導聯(lián)達峰時間。術(shù)中參數(shù):起搏閾值0.5 V,阻抗620 Ω,感知10 mV。術(shù)后12導聯(lián)心電圖顯示為起搏心律(圖4)。

圖2 術(shù)中X線影像

圖3 術(shù)中心內(nèi)電圖

圖4 術(shù)后體表12導聯(lián)心電圖

討論 希浦系統(tǒng)起搏是近年來快速發(fā)展的一種新的起搏治療方法,理論上最符合生理性起搏的定義,主要包括希氏束起搏和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),可通過順序激動心臟傳導系統(tǒng)保證雙心室同步激動。目前,希浦系統(tǒng)起搏已在多個小規(guī)模、非隨機的臨床研究中顯示出良好發(fā)展前景。希氏束起搏可用于需通過房室結(jié)消融控制心室率的房顫伴心力衰竭患者,也可作為心力衰竭患者雙心室起搏和糾正LBBP的替代治療方法。LBBP可作為希氏束起搏操作困難患者的替代起搏方式[1-3]。但LBBP也存在許多需要解決的問題,例如在間隔部起搏易造成左心室穿孔,間隔內(nèi)放置或操作導線的多次嘗試可能會導致局部組織、右束支和間隔動脈的潛在損傷。LBBP的標準和靶點仍不明確[4]。為了解決這些問題,右束支區(qū)域起搏技術(shù)已開始應用于臨床。

有研究顯示,在右心室流出道的中位間隔部能夠標測出右束支電位形成的右心室心內(nèi)膜最早電信號,而該部位起搏與右心室尖和右心室流出道起搏相比,QRS波時限更窄,這通常提示良好的同步性[5]。DU等[6]嘗試對50例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者進行右束支起搏,對其中41例將右心室起搏電極成功植入右束支旁,并穩(wěn)定奪獲右束支。該研究結(jié)果顯示,起搏奪獲右束支心臟同步性指標優(yōu)于非奪獲右束支;起搏奪獲右束支心電圖QRS波時限較非奪獲右束支心電圖QRS波時限縮短;1年隨訪時,LVEF和左心室舒張末內(nèi)徑較術(shù)前無明顯變化[6]。

本例患者LVEF正常,出現(xiàn)心率較慢并發(fā)頭暈等臨床癥狀。術(shù)中將電極置于右心室中低位間隔部時可見右束支電位(PV間期<30 ms),起搏時QRS波時限95 ms、閾值0.5 V,可認為是右束支選擇性起搏,符合起搏器植入條件,因此植入美敦力RES01型單腔起搏器。采用右束支區(qū)域起搏治療操作相對簡單,起搏閾值較低,患者術(shù)中QRS波時限90.0 ms,達峰時間37.0 ms,與術(shù)前QRS波時限及達峰時間相近。右束支選擇性起搏奪獲右束支,激動信號不但可沿右束支前傳,而且也可逆?zhèn)髯笫?激動左心室,從而獲得更符合生理性的心室同步激動收縮,能有效保護心臟結(jié)構(gòu)和維持血流動力學穩(wěn)定。采用希氏束起搏治療房室阻滯雖然能夠保持正常的心房、心室激動順序,但存在起搏閾值高、手術(shù)復雜、時間長等缺點。相比左束支,右束支解剖結(jié)構(gòu)較細,要將電極精確地置于右束支存在一定的難度,需多次調(diào)整植入位點,增加了患者術(shù)中的X線曝光時間。目前臨床對于右束支起搏的報道不多,本例右束支選擇性起搏的治療效果也需要更長時間的隨訪和觀察。