杜彩鳳，劉宏奇

(山西中醫(yī)藥大學(xué)：1基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)教研室，山西 晉中 030619；2附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 太原 030024)

血管舒縮功能失調(diào)導(dǎo)致的“潮熱”是更年期綜合征(menopausal syndrome，MPS)最為常見的特征性癥狀[1]。但“潮熱”一詞在中醫(yī)學(xué)中自《傷寒論》提出以來，多強(qiáng)調(diào)定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚的時(shí)間規(guī)律。兩者名雖同，但在癥狀表現(xiàn)上卻存在著較大的差異，臨床上長期未得到明確的界定與區(qū)分，這在一定程度上影響了中醫(yī)對更年期“潮熱”癥狀辨證的準(zhǔn)確性，也阻礙了從病證結(jié)合的角度深入探討其病理學(xué)機(jī)制的研究。故本文從“潮熱”一詞的來源、癥狀表現(xiàn)的差異性等方面加以剖析，以期明確MPS典型血管舒縮癥狀“潮熱”與中醫(yī)學(xué)知識(shí)體系中“潮熱”之間的差異，以期為進(jìn)一步探討更年期“潮熱”對于中醫(yī)辨證的意義提供理論上的支持。

1 更年期“潮熱”與中醫(yī)定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚之“潮熱”的不同

更年期“潮熱”一詞，源自“hot flashes”的英譯，屬于機(jī)體的一種主觀感覺，即面部、頸部和胸部的皮膚突然感覺到強(qiáng)烈的發(fā)熱，往往隨著表皮血管舒張甚至大量出汗而導(dǎo)致體溫下降。60%～80%的處于絕經(jīng)過渡期的婦女會(huì)發(fā)生潮熱，其中40%的婦女會(huì)因癥狀嚴(yán)重影響到情緒、睡眠及生活質(zhì)量而尋求藥物治療[2]。更年期“潮熱”的主要特點(diǎn)：①癥狀發(fā)生的突然性，很多患者在就診時(shí)將其描述為“忽的一下出現(xiàn)”“說來就來”。②發(fā)作1次的持續(xù)時(shí)間較短，短至幾秒鐘，長至數(shù)分鐘，但發(fā)作頻率可長可短，短則數(shù)分鐘1次，長則數(shù)月1次不等。③可有一定的誘發(fā)因素，如密閉的空間、緊張的情緒等，但也可無明顯的誘因；④發(fā)熱自胸部向頸項(xiàng)及面部擴(kuò)散，在上述部位的皮膚呈現(xiàn)出彌散性或片狀發(fā)紅，尤其以顏面部明顯，發(fā)熱隨即伴隨有汗出的現(xiàn)象，且大多能夠隨著汗出而體溫回落到正常。因此，臨床上評估是否符合MPS疾病診斷或者判斷其病情輕重程度時(shí)，多“潮熱汗出”并稱，并作為一個(gè)癥狀或癥狀組合進(jìn)行識(shí)別。

然而“潮熱”一詞，在中醫(yī)學(xué)知識(shí)體系中卻具有更為豐富的內(nèi)涵。其始見于《傷寒論》，張仲景將“潮熱”作為陽明腑實(shí)證的重要標(biāo)志，在許多條文中均有涉及。如“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時(shí)”(201條)，“傷寒若吐、若下后，不解，不大便五六日……日晡所發(fā)潮熱，不惡寒……微者但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之”(212條)等。后世醫(yī)家通過不斷的臨床實(shí)踐，使其涵義日趨擴(kuò)大。成無己在《傷寒明理論》中指出：“若潮水之來，不失其時(shí)，一日一發(fā)，按時(shí)而發(fā)也?！备靼妗吨嗅t(yī)診斷學(xué)》[3-6]教材中對“潮熱”的定義，多指發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，即按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱甚，將其描述為一種典型的時(shí)間性癥狀表現(xiàn)[7]，強(qiáng)調(diào)“定時(shí)”發(fā)作的時(shí)間節(jié)律。歷代文獻(xiàn)資料對“潮熱”類型的區(qū)分，亦常依據(jù)熱勢出現(xiàn)或加重的時(shí)間，有上午潮熱、下午潮熱、前半夜潮熱、后半夜潮熱，甚則可具體到某個(gè)時(shí)辰，如“日晡潮熱”即為下午3～5時(shí)(申時(shí))發(fā)熱明顯。

比較更年期“潮熱”與中醫(yī)學(xué)“潮熱”這兩個(gè)概念，可以發(fā)現(xiàn)兩者的共同之處在于發(fā)熱均有發(fā)作與歇止交替出現(xiàn)的特征，但其顯著的差異性在于其時(shí)間的節(jié)律性不同。更年期“潮熱”多為不定時(shí)的突然發(fā)熱，沒有典型的時(shí)間規(guī)律可循。故不少中醫(yī)學(xué)者將其界定為“烘熱”或者“轟熱”。從字義上看，“烘，燎也”(《爾雅·釋言》)，指的是放火焚燒草木；“轟”則是個(gè)會(huì)意字，在《說文解字》中寫作“轟”，解釋為“群車聲也”。從這兩個(gè)字的解釋上，可見更年期“潮熱”就如同焚燒草木一樣，能夠快速點(diǎn)燃，但當(dāng)草木燒完之后，火勢又能迅速熄滅；或者如同大隊(duì)車馬通過，突然聲響很大，但當(dāng)車過之后，一切又歸于平靜。而中醫(yī)學(xué)中所言“潮熱”，強(qiáng)調(diào)定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚，具有相對較為明顯的時(shí)間規(guī)律性，如陽明潮熱在陽明經(jīng)氣旺的日晡之時(shí)體溫升高，陰虛潮熱則表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱。另外，更年期“潮熱”與體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂引發(fā)的散熱機(jī)制有關(guān)，伴隨“潮熱”往往有大量汗出，且體溫亦能隨汗出而恢復(fù)正常。中醫(yī)學(xué)“潮熱”所伴見的癥狀往往因病證而異，如陰虛潮熱，則多兼見盜汗、五心煩熱、咽干口燥、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等癥。

2 更年期“潮熱”對中醫(yī)辨證的意義探析

目前絕大多數(shù)臨床婦科醫(yī)師不僅將更年期“潮熱”與中醫(yī)學(xué)“潮熱”兩個(gè)概念等同，還將其與“陰虛證”相對應(yīng)，尤以腎陰虛證和肝腎陰虛證多見，治療上常采用滋陰之法。筆者前期參與全國5個(gè)地區(qū)7家三級甲等醫(yī)院1 582例MPS患者的調(diào)查與統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)專家經(jīng)驗(yàn)辨證結(jié)果中涉及陰虛證者1 019例，占患者總數(shù)的64.41%[8]；在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對全國6個(gè)中心12家三級甲等醫(yī)院從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床工作且具有副主任醫(yī)師及以上職稱的專家進(jìn)行問卷調(diào)查，在“陰虛證”的辨識(shí)中，“潮熱”這一癥狀專家的共識(shí)度高達(dá)97.96%[9-10]。然而，亦有部分醫(yī)家提出了不同的認(rèn)識(shí)，如夏葉等[11]認(rèn)為腎陽虛是導(dǎo)致更年期“潮熱”發(fā)生的重要病機(jī)，溫腎密陽法是臨床治療潮熱的一種有效手段。全國著名中醫(yī)婦科專家夏桂成教授提出“心-腎-子宮軸”學(xué)說，認(rèn)為其主要病機(jī)是心腎不濟(jì)，陰陽失衡[12]。

更年期是女性由壯年進(jìn)入老年的一個(gè)特殊的生理過渡階段。在壯年階段，“五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定”(《素問·天年》)，然而物極必反，由盛及衰，伴隨著臟腑功能的不斷下降，人體原有的平衡狀態(tài)被打破，需要在一個(gè)相對較低的水平構(gòu)建新的平衡穩(wěn)態(tài)。更年期就是這樣一個(gè)舊的穩(wěn)態(tài)被破壞而新的穩(wěn)態(tài)尚未建立起來的特殊階段，若不能及時(shí)調(diào)整適應(yīng)則可能表現(xiàn)為疾病狀態(tài)。從中醫(yī)層面認(rèn)識(shí)更年期“潮熱”，若簡單地以“腎陰虛”去解釋，從理論上和實(shí)踐上均存在一定的問題。伴隨生、長、壯、老、已的生命周期，人體腎中精氣呈現(xiàn)出由盛到平均、由平均到衰的變化趨勢，女子“七七”之后更是處于不斷衰減的狀態(tài)，甚則累及他臟，據(jù)此“潮熱”則應(yīng)隨著衰老而呈現(xiàn)出逐漸加重的趨勢[13]。但眾所周知，“潮熱”等更年期癥狀雖然持續(xù)時(shí)間因個(gè)體差異而長短不等，但絕大部分患者的癥狀會(huì)最終消退。另外，許多醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)也提到在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)，可加用仙茅、仙靈脾等溫補(bǔ)腎陽之品，往往能迅速緩解癥狀[14]。

既然更年期“潮熱”不能簡單地等同于陰虛“潮熱”，它作為MPS的特異性癥狀表現(xiàn)，中醫(yī)臨床應(yīng)如何辨證呢？

2.1 察色按脈先別陰陽，細(xì)審腎陰、腎陽之不足

腎藏精，精化氣，腎中所藏精氣乃人體生命活動(dòng)之根本。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的生殖機(jī)能和腎關(guān)系最為密切。一方面，腎精是人體胚胎發(fā)育的基本物質(zhì)，是生命起源的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，腎精又能促進(jìn)生殖器官的發(fā)育、成熟，并維持其生殖機(jī)能。女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，“腎虛”是更年期女性發(fā)病的根本。腎又有“水火之宅”之稱，內(nèi)寓真陰真陽，且“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，在腎虛的基礎(chǔ)上，腎中陰陽失衡是女性MPS的核心病機(jī)?！毒霸廊珪吩唬骸胺苍\病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差？”故筆者認(rèn)為臨床辨治更年期“潮熱”亦應(yīng)謹(jǐn)遵“察色按脈先別陰陽”的基本原則，從陰陽失衡的角度進(jìn)行辨證分析。

單就“潮熱”癥狀而言，它作為MPS疾病的特征性表現(xiàn)，在疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)中，大多以必見癥的形式存在，故其對疾病診斷的臨床意義尤為突出。筆者前期所參與的一項(xiàng)MPS的臨床流調(diào)[11]，將“潮熱汗出”作為納入的必備癥狀，后期在完成數(shù)據(jù)挖掘時(shí)，因該癥狀在每個(gè)調(diào)查樣本中均以“1”的數(shù)據(jù)形式存在，對證候不具有貢獻(xiàn)度而被迫將其刪除。但在臨床上，當(dāng)更年期患者出現(xiàn)“潮熱”癥狀時(shí)，辨證屬陰、屬陽的關(guān)鍵：首先要考慮“潮熱”自身的發(fā)作特點(diǎn)。陰虛證患者的“潮熱”癥狀表現(xiàn)往往較為典型，多見顏面潮紅、五心煩熱，夜間常伴有盜汗現(xiàn)象；而陽虛證患者大多平素有畏寒、四肢不溫等寒象癥狀，當(dāng)“潮熱”發(fā)作時(shí)，熱勢不甚，且在烘熱汗出之后隨即明顯怕冷。

再者，還需要結(jié)合患者的全身表現(xiàn)，四診合參、整體審查。若表現(xiàn)為絕經(jīng)前后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的情況，且月經(jīng)多以提前、量或多或少、經(jīng)色鮮紅為主，伴有眩暈耳鳴、兩目干澀、五心煩熱、口燥咽干、失眠多夢、健忘、腰膝酸痛、陰部干澀、或皮膚干燥、瘙癢、感覺異常、溲黃便秘等癥狀，舌脈象變化以舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)為主的一組熱象癥狀，則可判斷為腎陰虛證，臨證以滋補(bǔ)腎陰為治療大法，選方可用六味地黃丸、左歸丸等。若絕經(jīng)前后的月經(jīng)紊亂表現(xiàn)為經(jīng)色暗或淡紅，除“潮熱”癥狀外，畏寒表現(xiàn)也非常突出，伴隨有失眠健忘、腰背冷痛、足跟痛、水腫便溏、小便清長、夜尿頻多等癥狀，舌脈象以舌淡、苔白，脈沉細(xì)弱為主的一組寒象癥狀，則可判斷為腎陽虛證，臨證則以溫補(bǔ)腎陽為治療大法，選方可用金匱腎氣丸、右歸丸等。

另外，還應(yīng)該注意：在生理情況下，陰陽之間除了對立制約的關(guān)系外，還存在互根互用的關(guān)系。在病理情況下，亦可相互影響，陰損及陽、陽損及陰，又因腎中所寓陰陽為一身陰陽之根本，故當(dāng)累及到腎的時(shí)候就更易發(fā)生陰陽互損之變化，表現(xiàn)為腎陰陽兩虛證。因此，許多病情遷延時(shí)間較長的患者，往往不再是單純的腎陰或腎陽虧虛，而是陰陽兩虛之證，審證的關(guān)鍵是判斷陰虛、陽虛的主次矛盾。在治療的過程中，正是由于陰陽互根互用關(guān)系的存在，也指導(dǎo)醫(yī)者在臨證處方用藥時(shí)可以陰中求陽、陽中求陰，達(dá)到互生互化的目的。

2.2 以腎為主，肝心脾同調(diào)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)極其復(fù)雜的有機(jī)整體，以五臟為中心，各組成部分之間，結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互作用，代謝上相互聯(lián)系，病理上相互影響。更年期“潮熱”的辨識(shí)除以腎虛為本外，還應(yīng)兼顧心、肝、脾諸臟[15]。①心：孫思邈在《備急千金要方》中提出：“夫心者，火也；腎者，水也；水火相濟(jì)?！迸印捌咂摺敝?，腎中癸水先衰，腎水不足無以上濟(jì)于心，以制心陽過亢，則可致心腎陰虛火旺的心腎不交證，在上則以心悸怔忡、心煩不寧、失眠健忘、多夢易驚等癥為主要表現(xiàn)。②肝：女子以肝為先天，“有余于氣，不足于血”。當(dāng)代女性承擔(dān)著來自家庭、社會(huì)多方面的壓力，尤其是在40～50歲這個(gè)年齡段，若因子女升學(xué)、老人贍養(yǎng)、職場晉升等諸多問題影響，情志不遂，郁怒傷肝，則可致肝失疏泄，《傅青主女科》調(diào)經(jīng)篇中記載，“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁”，臨床則可見腎虛肝郁之證。氣有余便是火，氣郁日久可化火傷陰，加之女性絕經(jīng)前后本就腎陰虧虛，無以柔肝，以致肝陰不足，故肝火上炎的癥狀就愈發(fā)嚴(yán)重。另外，肝腎同源，女子因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等數(shù)傷精血，水不涵木，腎虛累及肝，亦可導(dǎo)致肝腎兩臟虧虛。③脾：脾為后天之本，一方面腎中所藏精氣，有賴于脾胃不斷化生的水谷精微的充養(yǎng)；另一方面脾之健運(yùn)，還有賴于腎陽的溫煦，故有“脾陽根于腎陽”之說。女子經(jīng)斷前后，若因飲食、勞倦或思慮過度，重傷脾氣，加之天癸漸竭，命門火衰，則常見脾腎陽虛之證，患者可見食欲不振、肢體倦怠、浮腫便溏等陽虛之癥，又因陽氣生發(fā)不足，陰火上沖，亦可見烘熱汗出等表現(xiàn)。類似的病證轉(zhuǎn)歸還有很多，臨證應(yīng)加以注意。

3 結(jié)語

更年期血管舒縮癥狀“潮熱”源自“hot flashes”的英譯，是臨床診斷MPS的關(guān)鍵，具有發(fā)無定時(shí)、發(fā)無定處、發(fā)無定數(shù)的特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)所言定時(shí)發(fā)熱或定時(shí)熱甚的“潮熱”名同而意不同，臨床應(yīng)加以鑒別，不能混為一談?！俺睙帷弊鳛镸PS疾病的特征屬性，對疾病診斷的貢獻(xiàn)度頗高。但在臨床辨證時(shí)，需注意“潮熱”本身熱勢的高低、發(fā)作前后所伴見的寒熱癥狀，并結(jié)合全身臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨別分析?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，《上古天真論》亦云“女子六七，三陽脈衰于上”，可見女性絕經(jīng)前后腎中陰陽虛衰是根本，病證出現(xiàn)的關(guān)鍵在于陰陽的失衡，故臨床辨證應(yīng)謹(jǐn)守一陰一陽之道，可法“虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之”“陰中求陽、陽中求陰”的原則揆度權(quán)衡進(jìn)行治療，治療的根本在于促使機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡，幫助患者快速構(gòu)建新的穩(wěn)態(tài)，助其平穩(wěn)度過更年期。