王高彪，孫科雄，婁?？?，鄭冠宇，于麗

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

心臟外科手術(shù)切口感染是心臟手術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥[1]。由于手術(shù)涉及心臟等重要臟器，術(shù)后感染可引發(fā)較嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致死亡。術(shù)后切口感染是多因素作用的結(jié)果，患者年齡、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、抗菌藥物均會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響[2]。近年來(lái)抗菌藥物品種繁多，選擇空間較大，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象逐漸增多，抗菌藥物濫用易致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，削弱藥效，給臨床治療帶來(lái)不良影響[3]。頭孢呋辛作為第二代頭孢菌素類藥物，安全性高、見(jiàn)效快、組織通透性好，臨床較廣泛地應(yīng)用于預(yù)防手術(shù)感染[4-5]。目前我院頭孢呋辛的產(chǎn)地有國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口兩種，部分臨床醫(yī)師對(duì)進(jìn)口藥物存在較強(qiáng)的依賴性，導(dǎo)致患者治療費(fèi)用較高，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6-7]。本研究對(duì)不同產(chǎn)地頭孢呋辛應(yīng)用于不同時(shí)長(zhǎng)的心臟外科手術(shù)的效果進(jìn)行分析，以期減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為臨床用藥方案提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月1日—2020年12月31日收治的1 080 例行心臟手術(shù)患者的病歷資料。根據(jù)使用抗生素不同分為國(guó)產(chǎn)組(154 例)和進(jìn)口組(926 例)。國(guó)產(chǎn)組男89 例，女65 例，年齡(62.28±24.09) 歲；房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)48 例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)52 例，心臟瓣膜置換術(shù)37 例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)4 例，升主動(dòng)脈全弓置換術(shù)1 例，其他12 例。進(jìn)口組男493 例，女433 例，年齡(65.57±30.12) 歲；房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)311 例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)319 例，心臟瓣膜置換術(shù)192 例，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)26 例，升主動(dòng)脈全弓置換術(shù)14 例，其他64 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均在本院行心臟外科手術(shù)；接受研究用藥方案；對(duì)研究知情了解。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前感染；術(shù)前未在0.5～1 h給藥；手術(shù)時(shí)間≥3 h或者出血≥1 500 mL未追加一次給藥；臨床病歷資料不全。

1.2 方法

1.2.1 資料搜集

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者年齡、性別、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間、術(shù)后血清白細(xì)胞(WBC)、體溫、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、胸骨后引流管拔出時(shí)間、術(shù)后感染相關(guān)臨床癥狀及是否更換抗菌藥物等相關(guān)信息。

1.2.2 給藥方法

國(guó)產(chǎn)組使用國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛(深圳立健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20064532，規(guī)格為每瓶0.75 g)，進(jìn)口組使用進(jìn)口頭孢呋辛(Esseti Farmaceutici公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080467，規(guī)格為每瓶0.75 g)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]和患者對(duì)藥物敏感性的實(shí)際情況，圍術(shù)期患者選擇靜脈給藥途徑，首次給藥在術(shù)前0.5～1 h，手術(shù)時(shí)間>3 h或者出血≥1 500 mL應(yīng)追加一次給藥；按照頭孢呋辛說(shuō)明書給藥，方法為成人每次1.5 g，每8 h 1 次；兒童30～100 mg·kg-1·d-1，分3次用藥(即每8 h 1 次)。

1.3 觀察指標(biāo)

第一，術(shù)后疑似感染：術(shù)后超過(guò)72 h出現(xiàn)體溫上升(≥38 ℃)，WBC計(jì)數(shù)升高(≥10×109/L)，CRP，PCT水平持續(xù)上升(CRP>10 mg/L，PCT>0.05 ng/mL)，但無(wú)陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；感染確診[9]：符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后感染。

第二，效果評(píng)估：術(shù)后出現(xiàn)疑似感染、確診感染為無(wú)效，未出現(xiàn)感染為有效。第三，成本-效果比值(C/E)：其中成本為直接成本，效果為總有效率。兩組患者入院掛號(hào)、診療、床位費(fèi)等成本基本一致，計(jì)算兩組藥品直接成本。因本研究中僅頭孢類抗菌藥物產(chǎn)地不同，故列入抗菌藥物成本為藥品成本，所有藥品費(fèi)用均為本院藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格，比值越小，意義越大，提示為較佳方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)兩組預(yù)防感染有效率比較

兩組在<2 h和2～3 h兩個(gè)時(shí)段預(yù)防感染有效率及總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>3 h時(shí)段進(jìn)口組的有效率為45.15%，高于國(guó)產(chǎn)組的33.72%(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)兩組有效率比較 例(%)

2.2 兩組不同術(shù)中出血量預(yù)防感染有效率比較

兩組不同術(shù)中出血量預(yù)防感染有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 不同術(shù)中出血量?jī)山M有效率比較 例(%)

2.3 不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)兩組成本-效果比值比較

不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)國(guó)產(chǎn)組的C/E值均低于進(jìn)口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 心臟外科手術(shù)切口感染的單因素分析

性別、二次手術(shù)、頭孢呋辛產(chǎn)地對(duì)切口感染率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、PCT水平、CRP水平、WBC計(jì)數(shù)、體溫和停藥時(shí)間患者切口感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 心臟外科手術(shù)術(shù)后切口感染的單因素分析

2.5 心臟外科手術(shù)術(shù)后切口感染的多因素分析

利用Logistic回歸分析篩選出的9 個(gè)因素進(jìn)行多因素分析。以影響患者術(shù)后切口感染率為自變量，年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、PCT水平、CRP水平、WBC計(jì)數(shù)、體溫和停藥時(shí)間等因素為因變量。賦值情況：年齡(<65 歲=0，≥65 歲=1)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(≤3 h=0，>3 h=1)，術(shù)中出血量(<1 500 mL=0，≥1 500mL=1)，切口長(zhǎng)度(<10 cm=0，≥10 cm=1)，PCT水平(降低=0，升高=1)，CRP水平(降低=0，升高=1)，WBC計(jì)數(shù)(<10×109/L=0，≥10×109/L=1)，體溫(<38 ℃=0，≥38 ℃=1)，停藥時(shí)間(引流管拔出前=0，引流管拔出后=1)。結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量是心臟外科手術(shù)術(shù)后切口感染的獨(dú)立因素(OR=1.557；1.439)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表5 心臟外科手術(shù)術(shù)后切口感染的多因素分析

3 討 論

近年來(lái)的抗菌藥物用藥指導(dǎo)原則表明[8]，圍術(shù)期抗菌藥物的選擇應(yīng)綜合切口類別、手術(shù)部位、藥物敏感性等多方面因素進(jìn)行考慮，盡量選擇單一類抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)合用藥。頭孢呋辛是第二代頭孢類抗菌藥物，廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)切口感染的預(yù)防，可降低切口感染率，改善患者預(yù)后。但由于目前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)水平與發(fā)達(dá)國(guó)家尚存在一定的差距，且國(guó)產(chǎn)藥質(zhì)量良莠不齊，對(duì)臨床療效造成不同程度的影響，部分醫(yī)師對(duì)國(guó)產(chǎn)藥產(chǎn)生一定偏見(jiàn)，繼而導(dǎo)致抗菌藥的使用存在一定的不合理現(xiàn)象[10]。既往已有關(guān)于頭孢呋辛在心臟外科手術(shù)切口感染預(yù)防的研究[11]。本研究聯(lián)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床療效等多方面對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行分析，此為創(chuàng)新之處。

本研究顯示，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口的頭孢呋辛在術(shù)后預(yù)防切口感染的總有效率分別是51.95%、58.75%，同時(shí)，<2 h和2 h～3 h兩個(gè)時(shí)段兩組有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在>3 h的時(shí)段中進(jìn)口組的有效率為45.15%，明顯高于國(guó)產(chǎn)組的33.72%，提示手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h后，進(jìn)口頭孢呋辛預(yù)防感染效果更好，而不足3 h的心臟外科手術(shù)，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口頭孢呋辛的預(yù)防感染效果無(wú)明顯差異。同時(shí)，結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不足2 h的心臟外科手術(shù)，兩組有效率分別為82.14%和81.97%，而時(shí)長(zhǎng)超過(guò)2 h后，兩組有效率均有不同程度降低，且>3 h最低，其原因可能是超過(guò)3 h的心臟外科手術(shù)多數(shù)是心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、升主動(dòng)脈全弓置換術(shù)等，該類手術(shù)受患者高齡、切口暴露時(shí)間久、異物植入等各種風(fēng)險(xiǎn)因素影響，時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)越高，方小萱等[12]亦持類似觀點(diǎn)。另一方面，本次研究結(jié)果表明，兩種頭孢呋辛對(duì)不同術(shù)中出血量的預(yù)防感染有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)中出血量超過(guò)1 500 mL情況下，兩組有效率均有所下降，可能是出血量較大會(huì)引發(fā)中、重度貧血，影響手術(shù)部位血液灌注，繼而血氧分壓下降，抑制粒細(xì)胞殺菌作用，最終導(dǎo)致切口愈合延遲，感染風(fēng)險(xiǎn)增高。

吳昊等[13]在頭孢呋辛與抗菌藥物應(yīng)用于骨科手術(shù)感染的研究中發(fā)現(xiàn)，頭孢呋辛與其他抗菌藥物比較，療效明顯，更為經(jīng)濟(jì)。而本次研究運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)針對(duì)兩種頭孢呋辛的C/E值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)時(shí)長(zhǎng)國(guó)產(chǎn)組的C/E值均低于進(jìn)口組，而<3 h的心臟外科手術(shù)兩種頭孢呋辛具備同樣的預(yù)防效果，但國(guó)產(chǎn)頭孢呋辛成本低于進(jìn)口，而超過(guò)3 h的手術(shù)，進(jìn)口頭孢呋辛雖能有效降低感染率，但也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不具備較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

心臟外科手術(shù)術(shù)后切口預(yù)防感染的單因素分析中發(fā)現(xiàn)，不同年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、PCT水平、CRP水平、WBC計(jì)數(shù)、體溫和停藥時(shí)間的患者切口感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析顯示手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量是影響心臟外科手術(shù)術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h、術(shù)中出血量≥1 500 mL的患者，心臟手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)高，因而臨床中應(yīng)重視該類患者，同時(shí)制訂有效方案，防治感染、改善患者預(yù)后，與桂韻等[14]、權(quán)曉強(qiáng)等[15]的研究一致。

綜上所述，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量是導(dǎo)致心臟外科手術(shù)術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而不同產(chǎn)地頭孢呋辛在<3 h、不同術(shù)中出血量的心臟外科手術(shù)具有相同的預(yù)防感染效果，國(guó)產(chǎn)的成本更低，但超過(guò)3 h的手術(shù)，進(jìn)口頭孢呋辛有效降低感染率。