王 嬌，商臨萍

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 山西 太原 030001； 2. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科, 山西 太原 030000)

新冠肺炎疫情肆意全球，醫(yī)院感染再次成為醫(yī)學(xué)界、政府和社會關(guān)注的焦點。而多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO) 是醫(yī)院感染的重要病原菌,是導(dǎo)致患者醫(yī)院病死率增高的主要原因之一[1],給臨床醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)院感染防控帶來巨大挑戰(zhàn),使得醫(yī)院感染形勢變得更為嚴(yán)峻[2]。2011年世界衛(wèi)生日主題為“抵御耐藥性—今天不采取行動, 明天將無藥可用”,MDRO感染已經(jīng)成為全球重大的公共衛(wèi)生問題,嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[3]。目前MDRO醫(yī)院感染防控中仍存在許多風(fēng)險和隱患[4],因此,早期系統(tǒng)的、科學(xué)的識別風(fēng)險點,并采取及時有效的防控措施對防控MDRO感染具有十分重要的意義。企業(yè)風(fēng)險管理整合框架(COSO-ERM框架) 作為評估企業(yè)內(nèi)部控制及風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)之一,具有一定的權(quán)威性,是綜合分析組織內(nèi)部控制和風(fēng)險管理水平的有效手段[5],自1992年發(fā)布以來,已被金融界、實務(wù)界廣泛認(rèn)可[6],但在醫(yī)院感染相關(guān)研究中尚未見到該理論的應(yīng)用。本文以COSO-ERM框架為理論基礎(chǔ)，旨在分析MDRO感染的風(fēng)險特征、風(fēng)險管理現(xiàn)狀,全面構(gòu)建MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險管理體系,以期為MDRO醫(yī)院感染與風(fēng)險管理提供參考。

1 COSO-ERM框架概述

美國反虛假財務(wù)報告委員會發(fā)起人委員會(The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission,簡稱COSO委員會) 的《內(nèi)部控制框架》自1992年發(fā)布以來,已被全球許多行業(yè)廣泛應(yīng)用，在風(fēng)險管理方面已取得良好成效[7]。該框架將風(fēng)險定義為“一個事項將會發(fā)生并給目標(biāo)實現(xiàn)帶來負(fù)面影響的可能性[8]”,強調(diào)的企業(yè)風(fēng)險管理是一種以全局風(fēng)險觀看待企業(yè)風(fēng)險,是一套更加科學(xué)可行的風(fēng)險管理方案。內(nèi)部環(huán)境、目標(biāo)設(shè)定、事項識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險應(yīng)對、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督是COSO-ERM的八大要素，彼此之間相互作用，均適用于四個目標(biāo)(戰(zhàn)略目標(biāo)、經(jīng)營目標(biāo)、報告目標(biāo)和合法性目標(biāo)) ，每個層面的目標(biāo)都從八個要素出發(fā)進(jìn)行風(fēng)險管控[9]。整個風(fēng)險管理過程環(huán)環(huán)相扣、不可分割, 以內(nèi)部環(huán)境為前提和基礎(chǔ), 企業(yè)首先應(yīng)確立科學(xué)的目標(biāo), 根據(jù)所確定的目標(biāo), 有效識別影響該目標(biāo)的風(fēng)險點, 并對相應(yīng)的風(fēng)險事件進(jìn)行風(fēng)險評估, 隨后對風(fēng)險評估作出風(fēng)險反應(yīng)及相應(yīng)的應(yīng)對策略, 進(jìn)而采取風(fēng)險控制行動。同時, 信息與溝通、監(jiān)督是貫穿于企業(yè)風(fēng)險管理全過程的兩個關(guān)鍵要素, 并根據(jù)實際情形對其他各要素進(jìn)行靈活修正[10]。 該框架為不同行業(yè)、不同規(guī)模的企業(yè)搭建了一個共同的風(fēng)險管理交流平臺[11]。

2 MDRO感染風(fēng)險管理概況

2.1 MDRO感染風(fēng)險特點 細(xì)菌耐藥,尤其是MDRO感染已極大程度地威脅到全人類的健康[12]。MDRO感染具有難治性、病死率高和極易流行暴發(fā)[13]等特點。發(fā)生MDRO感染會延長患者的住院時間,增加患者住院費用,同時增加患者的病死率[14-15]。MDRO醫(yī)院感染的病死率為普通感染患者的1.70倍,再次入院率增加2.17倍[16]；重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染患者與未感染患者住院時間中位數(shù)相差18 d,總住院費用中位數(shù)相差126 825.02元/例[17]。MDRO感染發(fā)生也會影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,造成醫(yī)院巨大的經(jīng)濟(jì)損失和社會有限資源的嚴(yán)重浪費。凌玲等[18]系統(tǒng)評價MDRO醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)果顯示多重耐藥鮑曼不動桿菌感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失可達(dá)4 644.00～98 575.00美元。

2.2 MDRO感染風(fēng)險管理現(xiàn)狀

2.2.1 MDRO風(fēng)險管理基礎(chǔ)環(huán)境薄弱 醫(yī)院的基礎(chǔ)環(huán)境包括硬環(huán)境和軟環(huán)境。硬環(huán)境是指醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、建筑設(shè)施、環(huán)境布局以及人力資源配備等,科學(xué)合理的硬環(huán)境能為MDRO感染防控提供堅實屏障。醫(yī)院病房的物理設(shè)計與病原微生物的傳播密切相關(guān),與單間病房相比,MDRO在多人房間內(nèi)更易傳播[19]，然而,目前國內(nèi)大部分醫(yī)院ICU病區(qū)尚缺乏單間設(shè)置?；颊哌^多、加床是MDRO感染的高風(fēng)險因素[20]；因未預(yù)備足夠防護(hù)用品、護(hù)理人員負(fù)責(zé)床位數(shù)過多等原因,ICU護(hù)士對MDRO感染患者執(zhí)行消毒隔離措施的依從性普遍不高[21]。醫(yī)院軟環(huán)境則是指醫(yī)務(wù)人員共有的價值觀和信念體系以及管理理念和制度,主要包括醫(yī)院文化、制度及觀念等[22]。我國大部分醫(yī)院文化建設(shè)仍處于起步階段, 尚未形成完善的建設(shè)模式[23]。感染控制文化是醫(yī)院文化的重要組成部分,絕少數(shù)醫(yī)務(wù)人員功利意識較強，缺乏慎獨精神,進(jìn)一步加大了感染控制文化建設(shè)的難度。

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險識別與評估能力較差 風(fēng)險評估是指對某一事件帶來影響的可能程度進(jìn)行量化,旨在為有效的風(fēng)險應(yīng)對提供基于證據(jù)的信息[24]。在醫(yī)療風(fēng)險管理的實際工作中,我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直存在“重處理,輕預(yù)防”的情況[25]。國內(nèi)對MDRO感染的管理，以日常對MDRO感染患者進(jìn)行機(jī)械化的事后監(jiān)測為主,為MDRO在醫(yī)院傳播提供了可能性。近年來,我國醫(yī)院感染管理工作雖已取得長足發(fā)展,但在MDRO感染風(fēng)險管理方面仍存在醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險防控意識薄弱，風(fēng)險識別與評估能力較差等關(guān)鍵問題[12]。

2.2.3 風(fēng)險管理信息系統(tǒng)不完善,不同學(xué)科之間溝通不到位 科學(xué)準(zhǔn)確的預(yù)警提示和信息監(jiān)測是風(fēng)險管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。MDRO感染防控涉及廣、環(huán)節(jié)多、跨學(xué)科[26],完善的醫(yī)院感染管理預(yù)警和監(jiān)測系統(tǒng)可以為不同學(xué)科之間搭建一個有效的交流與溝通平臺。目前,我國大部分醫(yī)院尚未建立完善的內(nèi)部和外部醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺,內(nèi)部存在的主要問題為多學(xué)科協(xié)作開展不理想，不同科室之間溝通欠到位，臨床醫(yī)護(hù)人員無法在第一時間內(nèi)掌握患者的感染狀況，落實接觸隔離等防控措施及做好一切安全防范[27]；外部的主要問題則是不同級別醫(yī)院缺乏感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)共享和信息交換平臺,無法提供MDRO感染風(fēng)險的即時監(jiān)控、早期預(yù)警、評估與管理的依據(jù)[28]。

2.2.4 內(nèi)部監(jiān)督力度不夠 醫(yī)院感染管理在執(zhí)行過程中需要科學(xué)的監(jiān)督考核機(jī)制[29]。管理者的重視及有效監(jiān)督,是有效提高臨床醫(yī)務(wù)人員MDRO核心防控措施依從性的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立科學(xué)的監(jiān)督考核機(jī)制和合理的評估體系,忽視對臨床醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督與管理,且不能充分利用信息化管理系統(tǒng)對MDRO感染進(jìn)行及時、有效監(jiān)管[30]，造成醫(yī)務(wù)人員不按操作規(guī)程要求進(jìn)行操作,極易引發(fā)醫(yī)院感染。

3 基于COSO-ERM框架的MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險管理體系

3.1 建立MDRO感染風(fēng)險組織管理體系 MDRO感染防控是醫(yī)院感染管理工作的重點，運用COSO-ERM框架全局風(fēng)險管理理論,建立以“領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé),全員參與,職責(zé)明確,流程合理,措施得力,落實到位”為原則的MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險分層分級管理體系[31]。各部門明確各自的管理職責(zé),進(jìn)行部門協(xié)作、分層管理,加強風(fēng)險識別與評估及隱患排查，全面辨識評估各科室存在的與人、機(jī)、料、法、環(huán)、測相關(guān)的危險因素；針對評估后的各種不安全因素,制定管理與控制方案,明確管控負(fù)責(zé)人,嚴(yán)格管理和控制,實現(xiàn)全員、全過程、全方位的MDRO感染風(fēng)險防控。

3.1.1 組建MDRO感染管理質(zhì)控委員會 MDRO感染管理在醫(yī)療質(zhì)量與安全中扮演著重要角色，已成為現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過程中面臨的重要挑戰(zhàn)之一。從醫(yī)院管理層面建立“MDRO醫(yī)院感染管理質(zhì)控委員會”，以院領(lǐng)導(dǎo)為主要負(fù)責(zé)人，除在臨床各科室設(shè)立感染防控專職人員外，增加檢驗、醫(yī)院感染、后勤、人事等職能科室管理者為委員會成員，定期組織召開會議，明確各級職責(zé)，聯(lián)合各部門加強MDRO風(fēng)險管理，及時識別風(fēng)險，排除隱患，有效控制風(fēng)險。

3.1.2 聯(lián)合控制風(fēng)險，共建感染控制文化 風(fēng)險評估過程是COSO-ERM框架的重要組成部分，包括風(fēng)險分析、風(fēng)險識別和風(fēng)險評價三個環(huán)節(jié)[11]。首先，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度及歷年來醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，醫(yī)院感染管理科、各科室主任及護(hù)士長、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生及護(hù)士，采用頭腦風(fēng)暴法充分討論，早期識別導(dǎo)致科室MDRO醫(yī)院感染的各種潛在危險因素；其次，風(fēng)險評估小組成員可采用問卷調(diào)查法、訪談法等對風(fēng)險事件進(jìn)行識別，針對風(fēng)險的可能性(frequency of occasion,O)、嚴(yán)重性(severity,S)、可測性(likelihood of detection,D)進(jìn)行賦分；最后，通過計算風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)((risk priority number,RPN)=O×S×D)進(jìn)行風(fēng)險評價，進(jìn)而對風(fēng)險評估環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險點，采取針對性干預(yù)措施降低MDRO感染發(fā)生風(fēng)險[21]。 另外，醫(yī)院的組織管理職能體系是一個有機(jī)整體,各部門聯(lián)合識別共同解決是MDRO風(fēng)險控制的關(guān)鍵因素,MDRO感染防控工作涉及面廣,需要多學(xué)科協(xié)作，各司其職,提升風(fēng)險防范意識,建立一套科學(xué)可行的管理機(jī)制來識別和控制風(fēng)險。以醫(yī)院感染管理科為中心，與微生物室、護(hù)理部、后勤服務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、臨床科室、信息中心、藥學(xué)部成立MDRO感染防控多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊。信息中心負(fù)責(zé)升級MDRO醫(yī)院感染監(jiān)測軟件；醫(yī)院感染管理科轉(zhuǎn)變工作模式，提高工作效率；后勤服務(wù)部做好保潔工作，優(yōu)化醫(yī)院基礎(chǔ)環(huán)境；醫(yī)務(wù)部及藥學(xué)部督促臨床醫(yī)生落實MDRO管理制度及抗菌藥物使用的管理；護(hù)理部督促護(hù)士落實MDRO管理制度及核心防控措施；微生物室負(fù)責(zé)匯總分析每季度MDRO監(jiān)測資料，并及時報告給醫(yī)院感染管理科[32]。

3.1.3 優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境有效防范風(fēng)險 控制環(huán)境是COSO-ERM框架中的首要要素，是內(nèi)部控制的重要基石。醫(yī)院環(huán)境不僅是醫(yī)院形象的具體展現(xiàn),也是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[33]。政府及醫(yī)院管理層應(yīng)加大對醫(yī)院硬環(huán)境的投資力度,完善醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),空間布局與設(shè)計應(yīng)充分考慮醫(yī)院感染問題。病區(qū)是患者住院期間治療康復(fù)的生活空間,創(chuàng)建科學(xué)、合理、安全、舒適的病區(qū)環(huán)境,降低患者發(fā)生感染的風(fēng)險。每個病區(qū)設(shè)立一名感染防控專職人員,加強環(huán)境衛(wèi)生管理,定期檢查病區(qū)環(huán)境,及時發(fā)現(xiàn)解決現(xiàn)存或潛在的醫(yī)院感染隱患問題并及時上報。

3.1.4 重視人文關(guān)懷，提升醫(yī)院感染防控水平 人力資源是風(fēng)險控制的主體，COSO-ERM框架突出強調(diào)“人”對組織風(fēng)險控制的重要性[9]。護(hù)士是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主力軍,也是醫(yī)院感染防控工作的中堅力量[34]。護(hù)理管理者應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)國際指南的要求,增加護(hù)理人力資源配備,構(gòu)建合理護(hù)患比,合理排班,發(fā)揮高學(xué)歷、高職稱護(hù)士在MDRO感染防控中的積極作用[35]。將醫(yī)院感染目標(biāo)管理作為醫(yī)務(wù)人員的績效評估標(biāo)準(zhǔn)之一,對流程的準(zhǔn)確掌握和不斷優(yōu)化進(jìn)行全程激勵,獎優(yōu)罰劣,讓醫(yī)務(wù)人員自發(fā)地提高執(zhí)行力,以避免其偏離流程或滯后流程[29]。

3.2 建立MDRO感染風(fēng)險管理信息系統(tǒng) 信息溝通是COSO-ERM框架的生命線,為醫(yī)院管理層監(jiān)督各項活動和采取改善措施提供了保障。建立MDRO風(fēng)險管理信息系統(tǒng)，有助于對MDRO感染進(jìn)行有效風(fēng)險管理，實施“分層分級”管理，及時進(jìn)行風(fēng)險識別與評估，提高全員MDRO感染上報率。從風(fēng)險事件中汲取教訓(xùn)，注重細(xì)節(jié)管理，降低MDRO感染發(fā)生率。

3.2.1 建立風(fēng)險識別與評估系統(tǒng) 醫(yī)院感染管理科建立MDRO感染風(fēng)險預(yù)警管理平臺,若檢驗科微生物室檢測結(jié)果為MDRO,其系統(tǒng)會自動識別并在檢測報告單自動標(biāo)注MDRO標(biāo)識；另外,在患者的電子病歷信息一覽表上,該患者的姓名也會有紅色圓點提示MDRO警示標(biāo)識,提醒臨床醫(yī)護(hù)人員及時對MDRO患者采取相應(yīng)處置,避免MDRO在病區(qū)甚至醫(yī)院傳播。感染控制專職人員通過醫(yī)院杏林感染實時監(jiān)控系統(tǒng),從患者入院至出院的感染及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行全程監(jiān)控,通過臨床醫(yī)生與感染監(jiān)控專職人員溝通平臺及時反饋MDRO的隔離防護(hù)措施落實情況,患者隔離標(biāo)準(zhǔn)及解除隔離標(biāo)準(zhǔn),提高M(jìn)DRO感染核心防控措施的落實率[30]。

3.2.2 建立風(fēng)險防控監(jiān)督平臺，實施三級質(zhì)量監(jiān)控及全方位監(jiān)督 監(jiān)督是對內(nèi)部控制實施情況進(jìn)行督查,評價其有效性并及時發(fā)現(xiàn)缺陷進(jìn)行改進(jìn)的過程[36]。醫(yī)院感染管理科建立風(fēng)險防控監(jiān)督平臺,各科室匯總MDRO感染風(fēng)險評估信息及結(jié)果后,自動上傳至MDRO感染風(fēng)險監(jiān)督管理平臺,醫(yī)院感染管理科每月25日查看各科室上報的MDRO感染信息,按照責(zé)任制對各自分管的科室進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督與指導(dǎo)。各科室管理者也可以隨時登錄MDRO感染風(fēng)險監(jiān)督平臺,按照醫(yī)院感染管理科MDRO感染防控管理要求對MDRO感染患者的診療護(hù)理狀況進(jìn)行督查。同時，實施全方位監(jiān)督對MDRO感染防控也至關(guān)重要。一是要強化各科室的內(nèi)部監(jiān)督，通過激勵約束機(jī)制，強化醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識和責(zé)任意識,不斷降低MDRO感染發(fā)生風(fēng)險, 主動加強對MDRO風(fēng)險事件的事中監(jiān)督。二是要強化醫(yī)院感染管理科和職能科室的外部監(jiān)督，借助護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等部門加大對MDRO感染風(fēng)險防控的監(jiān)督，促進(jìn)核心防控措施進(jìn)一步落地操作。三是要強化存在風(fēng)險問題的后續(xù)監(jiān)督，對于上級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題,逐個登記并明確責(zé)任人與完成時間,由專人負(fù)責(zé)督辦,在規(guī)定時間內(nèi)完成才能消除，定期開展針對存在問題的后續(xù)調(diào)查,確保整改落實到位。 通過三級監(jiān)督防控體系和全方位監(jiān)督,分析、評估患者M(jìn)DRO感染風(fēng)險,提高M(jìn)DRO感染核心防控措施落實率。

3.2.3 建立風(fēng)險防控教育培訓(xùn)信息平臺 MDRO感染風(fēng)險防控重點應(yīng)放在預(yù)防，對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)是MDRO感染風(fēng)險防控的重要手段。管理層基于4個有效人為因素培訓(xùn)的關(guān)鍵原則:入門培訓(xùn)、行為內(nèi)化、反復(fù)強化、數(shù)據(jù)驅(qū)動改進(jìn)[37],將MDRO感染相關(guān)制度上傳至教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)平臺。醫(yī)院感染管理科每月、每季度對全院各個科室MDRO感染狀況進(jìn)行分析并將結(jié)果上傳至醫(yī)院感染信息共享平臺，供科室查閱提取，分析本科室在MDRO感染防控中現(xiàn)存的問題，及時改進(jìn)與防范風(fēng)險[38]。

4 小結(jié)

綜上所述，以COSO-ERM框架為基礎(chǔ)的MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險管理體系是一種“全方位、多層次”的風(fēng)險管理, 可對MDRO感染的風(fēng)險點進(jìn)行早期識別與評估，實現(xiàn)防控關(guān)口前移,是一種比較理想的醫(yī)院感染風(fēng)險管理方法。在未來的MDRO醫(yī)院感染風(fēng)險管理實踐中,可借鑒COSO-ERM框架，圍繞“人機(jī)料法環(huán)測”質(zhì)量管理六大要素，根據(jù)醫(yī)院及科室的具體情況,確定風(fēng)險管理的關(guān)鍵控制點,對MDRO感染進(jìn)行提前干預(yù)，以更有效地助力MDRO感染風(fēng)險的管理,提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。