仲桂林，陳尚云，尹麗麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000;3.鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000; 4.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030000)

西醫(yī)學(xué)無氣泄一說，認為泄瀉是一種常見的脾胃腸病證，多以大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄甚至瀉出如水樣為臨床特征。流行病學(xué)顯示[1]，泄瀉(包括潰瘍性結(jié)直腸炎、克羅恩病和腸易激等)發(fā)生呈家族聚集，與家族遺傳、環(huán)境暴露、免疫異常、飲食劑生活習(xí)慣及精神情志因素等密切相關(guān)。中醫(yī)關(guān)于氣泄，《景岳全書》早有記載：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”，其明確指出氣泄的根本為肝木克土。故中醫(yī)治從肝脾，以補脾之虛、順肝之氣為治療大法。目前，氣泄治療方法較局限，主要以中藥[2-8]、針刺[3-9]為主，亦有穴位埋線[10]相關(guān)研究。為探索新的診療思路與方法，筆者對太沖穴和至骨針法進行整理研究。至骨針法[11]屬深刺法，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》短刺和輸刺發(fā)展而來，其以針尖或針體抵至骨膜或緊貼深筋膜等筋膜系統(tǒng)為手法特色，目前已應(yīng)用于臨床治療氣泄、頭痛、腎虛腰痛、中風(fēng)后肢體痙攣及癡呆等，效果顯著。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和西醫(yī)解剖角度來看，太沖穴骨緣取穴，針刺至骨產(chǎn)生的針刺效應(yīng)可通過骨膜表面感受器、神經(jīng)等使針刺信號擴大并高速傳導(dǎo)到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活相關(guān)腦區(qū)并迅速以經(jīng)絡(luò)體系、神經(jīng)反射體系等作用于胃腸，達抑木扶土、順肝補脾之效?；谏鲜龇治?，本研究將對太沖穴至骨針法治療氣泄進行如下探討。

1 對癥選穴

1.1 腧穴探析

1.1.1 穴名及功效 太沖，別名大沖，《太平圣惠方》云：“太即大，沖即要沖。”喻本穴為肝經(jīng)大的通道所在，即元(原)氣所居之處，故名太沖；道家有云：“道沖而用之”，故“太沖莫勝”是極其清凈和諧、陰陽調(diào)和的境界，說明太沖穴宜和而非強盛；就其穴性而言，肝經(jīng)水濕風(fēng)氣在此向上沖行，本穴可使水濕之氣因受熱而脹散化為急風(fēng)沖散穴外。肝主疏泄，而太沖正為肝經(jīng)原氣聚集之所。因此，太沖穴具有疏暢氣機之功效。

1.1.2 腧穴特性 太沖穴為肝經(jīng)輸穴、原穴，五行屬土。《難經(jīng)》云:“俞主體重節(jié)痛。俞者，脾之所主。”脾臟受損身節(jié)濕滯痹痛，亦可由太沖輸穴所主，取之可達腸腑而止瀉止痹痛。原穴可直接反映本臟腑、本經(jīng)的健康與否，《靈樞》記載：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原……明之其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣……十二原者，主治五臟六腑之有疾也”。氣泄時，通?？梢园l(fā)現(xiàn)太沖穴區(qū)處存在較常人更為明顯的壓痛或反應(yīng)點，這既有診斷價值，又有治療作用。太沖之土性，表現(xiàn)在它可以燥行間傳來的水濕之氣，與脾土燥濕同，從側(cè)面反映出太沖土性有運脾健脾之功。太沖屬土，既是輸穴，也是原穴，綜上表明其對肝氣乘脾之泄瀉有特效，不僅可以疏肝氣止痛，還可以燥脾土止瀉。

1.2 經(jīng)脈探析

經(jīng)脈所過，主治所及?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽……”，太沖為肝經(jīng)原氣深聚之所，故太沖穴可調(diào)節(jié)肝經(jīng)機能，促使陰陽平衡。肝與膽相表里，二者相互關(guān)聯(lián)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……絡(luò)肝，屬膽，循脅里……入大指之間……”，膽經(jīng)循行恰過胸脅，與肝經(jīng)太沖穴關(guān)系密切；清代吳達《醫(yī)學(xué)求是》載：“樞軸運動則中氣得以運行，脾升胃降，有賴少陽之轉(zhuǎn)樞焉”，表明少陽膽經(jīng)對胸脅、脾胃氣機轉(zhuǎn)運有調(diào)節(jié)疏利之效。若足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣不利，則肝木疏泄不暢，木郁而乘土，脾胃運化失常，大腸傳導(dǎo)變化失司則氣泄。故針刺太沖穴，既可調(diào)暢肝膽氣機而止瀉,又可健脾助腸道運化。

1.3 標(biāo)本根結(jié)理論探析

標(biāo)本根結(jié)理論，強調(diào)經(jīng)氣其“源”在四肢，以此為“根本”，而其“流”在頭面軀干，以此為“結(jié)標(biāo)”，其指出了人體四肢與頭身的密切聯(lián)系，進一步說明了經(jīng)氣的升降出入、上下內(nèi)外的對應(yīng)關(guān)系，突出了四肢肘膝以下的經(jīng)穴對頭身遠隔部位病證的重要治療作用，對針灸臨床有著重要的指導(dǎo)意義。而運用位于足部的太沖穴治療軀干腹部氣泄正是對標(biāo)本根結(jié)理論的臨床應(yīng)用。

1.4 從穴位敏化現(xiàn)象探析

穴位敏化是指病理狀態(tài)下體表特定腧穴由“靜息”向“激活”狀態(tài)轉(zhuǎn)化的過程，是特異性反映機體功能狀態(tài)的窗口，能實時、動態(tài)感知臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的變化[12-13]。研究證明[14]，敏化現(xiàn)象不單是特殊的病理表象，還是針灸施治的有效作用位點，其高反應(yīng)性顯著提高臨床療效。太沖，與肝膽脾密切相關(guān)，如上文《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陽之脈……”“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉”“脾足太陰之脈，起于大趾之端……”，故肝氣乘脾氣泄時太沖極易敏化。此時，若選用太沖穴治療，臨床療效則會提高。

1.5 從生物全息律基礎(chǔ)探析

生物體全息律講，人體內(nèi)每一個相對獨立的部分，在化學(xué)組成的結(jié)構(gòu)上與整體是相同的，每一個部分也是整體的一個縮影，而某些局部具有影響全身活力的信息作用[15]。骨骼是人體結(jié)構(gòu)的支架與主體。太沖穴附近覆蓋在骨骼表面的骨膜較完整，從全息角度來看足第一趾骨橈側(cè)由遠及近為頭、頸、上肢、肺心、肝、胃及十二指腸等，刺激此處對應(yīng)全息穴即可調(diào)節(jié)周身。由于太沖穴靠近全息論中焦肝脾，針刺至達骨膜時，即可更好地治療肝氣乘脾之泄瀉。

2 操作獨特

作為新的完整獨立針法，該法在治療氣泄時對于太沖穴的定位、進針、行針、留針及出針等方面獨特，也正是由于該法的獨特，才突出其取效迅速的特點。

2.1 定位

太沖穴在足部，第1、2跖骨結(jié)合部之前的凹陷中。至骨針法強調(diào)人體結(jié)構(gòu)的各個組成部分是一個彼此聯(lián)系的有機整體，人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的病變必然在體表有相應(yīng)的陽性反應(yīng)點。術(shù)者可結(jié)合望診(觀察百會局部有無色澤、痣、突物和脫屑等異常)、切診(摸索百會局部有無結(jié)節(jié)、條索、溫度、壓痛等異常)等來進行陽性反應(yīng)點定位。反應(yīng)點不僅可以判斷臟腑功能結(jié)構(gòu)是否異常，而且還可作為至骨針法的有效作用靶點來提高治療效果。氣泄患者太沖穴區(qū)靠第一趾骨面通常有異常酸脹感且布滿條索，定位此處治療效果最佳。

2.2 進針

進針應(yīng)用短針直刺至骨[11]。患者臥位，精神放松。術(shù)者定位標(biāo)記后常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm毫針一根，左手意守固定針刺部位，右手聚氣于拇、食和中三指捏住針體下端，囑患者咳嗽或吸氣，迅速加壓刺入至趾骨骨面，針刺深度以針尖刺達骨膜為度。

2.3 行針

“至骨”針法行針注重(導(dǎo))氣至病所和動至病所、意至病所。

術(shù)者行針時宜對太沖穴采取較大刺激量。術(shù)者先保持針身直立，左手按壓太沖穴，右手拇、食和中指持續(xù)單方向向前捻轉(zhuǎn)9次以滯針，集中意念把自身正氣集聚于右手三指，得氣后緊持針身施以提插手法，重插輕提，此時患者自覺針感向上傳導(dǎo)至下腹部(氣至病所)，術(shù)者繼續(xù)操作以提針時艱澀難拔為度，頻率為150～180次/min，持續(xù)作用1.5 min；然后提針尖至皮膚表層，緊貼骨膜向腹部方向斜刺入12～32 mm，操作同上。期間，患者須腹式呼吸配合行針手法，以達到動至病所之效。若行針期間艱澀感減弱或消失，則繼續(xù)重復(fù)上述手法。若觸及陽性反應(yīng)點(如深在僵硬條索、結(jié)節(jié)及骨質(zhì)增生等)，可采用雀啄、撬撥和滯針后提抖等手法來松解粘連、疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)和陰陽。帶氣行針可加速氣至病所、動至病所，增強針刺感應(yīng)，提高治療效果，如果配合腹部推拿按摩手法，療效更佳。

2.4 留針

留針時，囑患者以合骨療傷功法[16]進行導(dǎo)引30 min?；颊咻p閉雙目及口齒，全身放松，精神內(nèi)守，保持呼吸均勻，吸自然之清氣與全身之氣于丹田處交匯，感受丹田處熱感、膨脹感及肢體的收縮感；呼氣時，以意念推動丹田氣血運行周身，疏通瘀滯之經(jīng)絡(luò)氣血，同時感受由丹田處發(fā)散至脊中至巔頂至前額目系至齒關(guān)至耳竅之溫?zé)釟庋溆?，毛竅張開以排泄?jié)釟?。若出現(xiàn)上述表現(xiàn)則為氣感現(xiàn)象，得之有培補真元、調(diào)心寧神和疏通氣血之功效(即意至病所)。同時，術(shù)者也可配合腹部震顫、摩法和按壓等手法作用于腹部。值得注意的是，針刺得氣導(dǎo)氣配合意念導(dǎo)氣、局部按摩等要達到以動引氣、動中求正，使患處之氣與針刺之氣相互牽引，氣泄治療療效更好。

2.5 出針

至骨針法刺激深達骨面，其表面布聚大量的血管和神經(jīng)，故起針時當(dāng)重壓3～5 min以防止出血，又可兼以緩解強烈針感。

3 針效特異

《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認為，經(jīng)絡(luò)內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里。骨骼是人體的支架，是肢節(jié)的主體。因此，覆蓋在骨骼表面的骨膜與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)關(guān)系密切，刺激骨膜便可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)從而發(fā)揮對全身各部分的調(diào)節(jié)作用[17]。由于骨膜內(nèi)含有多覺感受器(即PMR，相較于普通感受器更易敏化，反復(fù)刺激后骨膜興奮持續(xù)存在)，從而使得骨膜系統(tǒng)具有與內(nèi)臟及其他系統(tǒng)相互影響和相關(guān)反應(yīng)的特性。四肢部針刺至骨要求針尖抵達骨面或貼骨進針，通過刺激骨面達到激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血治療四肢關(guān)節(jié)炎癥疼痛疾患、頑固性痹痛和遠部位的頭面胸腹急慢性炎癥、頑固性疼痛等[11]。

相比于傳統(tǒng)針刺方法通過手法運針促使得氣以調(diào)整經(jīng)氣而發(fā)揮針刺效應(yīng)，“至骨”針法是通過刺激骨膜發(fā)揮其“低刺激，高反應(yīng)”的特性，由于骨膜組織廣泛分布有PMR，所以無論是何種刺激(包括極其微弱的刺激、強烈的疼痛刺激)都極大可能使感受器興奮產(chǎn)生高反應(yīng)。因此，該法治療氣泄具有更強的針對性。《標(biāo)幽賦》言：“氣速至而速效，氣遲至而不治”。氣泄時，太沖處會出現(xiàn)痛閾值降低[18]，作為四肢遠端骨緣經(jīng)穴，此處骨膜富含大量的游離神經(jīng)末梢，針刺至骨面后會迅速產(chǎn)生極為強烈的針感，信號快速傳導(dǎo)可引起顯著的神經(jīng)反射及迅速的機體應(yīng)答，瞬間改善胃腸道痙攣狀態(tài)、提高胃腸道粘膜的自我修復(fù)能力[19]。當(dāng)骨膜受到針尖刺激時，局部組織蛋白分解，末梢神經(jīng)遞質(zhì)增加，血管活性物質(zhì)產(chǎn)生,致痛物質(zhì)緩激肽和5-羥色胺在血清中的含量降低，從而鎮(zhèn)靜止痛[20-21]，氣泄導(dǎo)致的腹痛能很好地通過至骨針法刺激骨膜得到緩解。根據(jù)傳統(tǒng)針刺經(jīng)驗，四肢末端(尤以肘膝關(guān)節(jié)以下)腧穴對人體整體調(diào)節(jié)作用強。針刺具有調(diào)節(jié)作用[22]，針刺太沖穴至骨時，會激活相關(guān)“腦-腸-骨骼”軸，針刺信號通過骨骼表面深感覺傳出纖維傳入并通過大腦皮層傳達至脊髓，興奮胃腸交感神經(jīng)系統(tǒng)從而減少胃腸蠕動，減少泄瀉次數(shù)，使得大便由稀薄至排出成形。研究者[23]發(fā)現(xiàn)，針刺能夠有效調(diào)節(jié)肝郁脾虛型腸易激綜合征患者腸道雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量、改善雙歧桿菌/大腸桿菌比值。另外，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，針刺太沖可有效地改變體內(nèi)激素分泌，對于調(diào)節(jié)人類情緒具有重要的積極意義，其和“腦-腸-骨骼”軸與中醫(yī)針刺至骨調(diào)“神”不謀而合。至骨針法作為對傳統(tǒng)針刺的繼承，其具有針刺效應(yīng)強、針感遺留時間長等特點，故能更好地且長時效改善腸道菌群而治療氣泄。針刺太沖穴除以上緩解氣泄腹痛、調(diào)節(jié)腦-腸-骨骼軸、腸道菌群及改善人類情緒外，刺激太沖穴還可能抑制腸道SS、VIP及SP分泌[24]產(chǎn)生而起到治療氣泄的效果。

4 小結(jié)

《醫(yī)學(xué)求是》指出：“肝木之于春也，遂其生長之性，則木榮而不傷，郁其疏泄之性，而木性必欲疏泄，泄則生”。表明肝疏泄調(diào)達功能與維持人體排泄聯(lián)系密切。肝氣郁結(jié)，疏泄失常，橫逆乘脾，或脾胃虛弱，土虛木乘，脾失健運，致使腸道運化傳導(dǎo)功能失常而發(fā)病。從多角度分析太沖穴治療氣泄屬對癥選穴，從經(jīng)驗看治療療效可觀?！爸凉恰贬樂ㄗ鳛橐环N以刺激骨膜為手法特色的針刺方法，針刺太沖穴治療氣泄具有導(dǎo)氣至病所、利用骨膜實現(xiàn)高速傳導(dǎo)作用胃腸的雙重針刺效應(yīng)。太沖為肝經(jīng)輸穴、原穴，故對肝木疏泄失常疾病有特效；其性為土，刺之可有抑木扶土之功。“至骨”針法，有針至病所的優(yōu)勢，能夠直接調(diào)暢氣機。因此，采用太沖穴“至骨”針法治療氣泄，值得臨床思考與研究。

但是，由于基礎(chǔ)研究缺乏、治療例數(shù)少和高質(zhì)量隨機對照研究空缺，故未能很好地被廣大針灸臨床工作者認識和采用。值得注意的是，無論從骨膜、穴位的解剖特殊性還是從骨膜自身接受刺激、傳導(dǎo)感應(yīng)的功能特性來看，以上全部都顯示出太沖針刺至骨在多層次的信息傳遞和調(diào)整過程中的重要價值，值得推廣使用。