姜澤飛,岳廣晴,賈宏彬，申鵬飛△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

中國高血壓病患病率高、發(fā)病率高，并有持續(xù)上升的趨勢[1]，血壓升高可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、腦和腎等靶器官嚴重受損，極大威脅著患者的生命健康安全，高血壓病的防治是我國乃至全球衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題。高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”“頭風(fēng)”等范疇，病機多為風(fēng)、火、痰等引起肝腎陰虛、肝陽上亢。針刺治療高血壓病因其明確的降壓療效以及無毒副作用的特點得到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，并開展了大量的臨床試驗研究。石學(xué)敏院士[2]認為，膻中為氣海，乃宗氣所聚之處，宗氣貫心脈行氣血，是血壓形成的基礎(chǔ)，氣海失司則會引起血壓的失常。因此基于“氣?！崩碚撎岢觥盎钛L(fēng)”針刺法治療高血壓病[3]，以人迎為主穴，太沖、曲池、合谷及足三里為輔穴，消毒進針后，人迎施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)1 min，合谷、太沖以任督二脈為正中線，機體左側(cè)、右側(cè)分別逆時針、順時針捻轉(zhuǎn)1 min，曲池、足三里以任督二脈為正中線，機體左側(cè)、右側(cè)分別順時針、逆時針捻轉(zhuǎn)1 min，留針30 min。該針刺法[4]在改善高血壓前期、即刻降壓、降低晨峰血壓、調(diào)節(jié)血壓節(jié)律以及保護靶器官等方面有明顯療效。本研究就其改善高血壓前期、降血壓以及保護靶器官機制進行探討。

1 改善高血壓前期

高血壓前期[5]是指患者血壓處于正常血壓與高血壓之間，即處于“正常高值”期間，患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，該期血管結(jié)構(gòu)功能已發(fā)生變化，增加了患心腦血管疾病的風(fēng)險。“活血散風(fēng)”針刺法可通過改善血管結(jié)構(gòu)，減輕高血壓前期心血管系統(tǒng)損傷。李會娟等[6]使用“活血散風(fēng)”針刺法干預(yù)高血壓前期，結(jié)果顯示：與對照組相比，針刺組頸動脈內(nèi)-中膜厚度和左室質(zhì)量指數(shù)明顯得到改善，認為“活血散風(fēng)”針刺法可阻止血壓升高進程，對靶器官有保護作用。

2 降血壓

2.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)

從脊髓到大腦皮層的各級水平共同構(gòu)成了復(fù)雜的心血管調(diào)節(jié)中樞。其中，最基本的調(diào)節(jié)中樞位于延髓，特別是延髓頭端腹外側(cè)區(qū)(rostral ventrolateral medulla,rVLM),該區(qū)域神經(jīng)元可通過脊髓中間外側(cè)柱(Intermedio lateral column,IML)交感節(jié)前神經(jīng)元發(fā)出交感神經(jīng)支配心血管的活動，其他調(diào)節(jié)中樞也必須通過影響rVLM區(qū)來調(diào)節(jié)心血管活動[7]?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過影響延髓rVLM分泌起到降壓作用。此研究發(fā)現(xiàn)[8]，針刺原發(fā)性高血壓大鼠(SHR)“人迎、足三里、合谷”可提高大鼠rVLM區(qū)γ-氨基丁酸(GABA)表達，同時還有降低腎組織血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)水平及AT1R表達的作用，GABA可抑制rVLM區(qū)升壓神經(jīng)元使血壓下降，AngⅡ、AT1R通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)起降血壓作用。另外，譚穎穎等[9]針刺SHR曲池穴發(fā)現(xiàn)其降壓機制可能是通過上調(diào)大鼠rVML區(qū)的神經(jīng)源性生長因子(Brain derived neurotrophic factor，BDNF)來抑制AngⅡ調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性實現(xiàn)降壓效應(yīng)。

除調(diào)節(jié)延髓外，“活血散風(fēng)”針刺法還可通過調(diào)節(jié)下丘腦等其他腦區(qū)使血壓降低。研究發(fā)現(xiàn)[10]，在SHR大鼠太沖穴行捻轉(zhuǎn)手法可降低大鼠血壓，且捻轉(zhuǎn)瀉法優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補法，同時下丘腦部位腎素-血管緊張素各組分表達明顯下降，HE染色顯示捻轉(zhuǎn)瀉法還可減輕高血壓對下丘腦的損傷，對下丘腦神經(jīng)元有保護作用。另外，針刺人迎穴也可通過對下丘腦產(chǎn)生影響使得血壓降低，郭妍等[11]為探尋針刺人迎穴對SHR下丘腦基因表達的變化，利用基因篩查技術(shù)發(fā)現(xiàn)針刺后基因5-HT1A在下丘腦的表達明顯提升，5-HT1A可通過激活脊髓和腦干抑制交感神經(jīng)興奮使血壓降低。以上研究對象均為SHR大鼠，研究[12]利用功能核磁技術(shù)觀察針刺原發(fā)性高血壓患者太沖穴后大腦激活區(qū)域，發(fā)現(xiàn)針刺太沖穴的降壓機制與延髓和丘腦無關(guān)，而是通過激活前扣帶回調(diào)節(jié)前交感神經(jīng)來降低血壓，并且可以增強與周圍腦區(qū)功能聯(lián)系，改善長期血壓升高引起認知損害。同樣采用功能核磁技術(shù)[13]，觀察針刺SHR人迎穴腦部的激活與滅活區(qū)域，發(fā)現(xiàn)針刺人迎穴后部分腦區(qū)被激活，部分腦區(qū)被滅活，認為針刺不是單向激活某個腦區(qū)，而是在病理狀態(tài)下對不同腦區(qū)的雙向良性調(diào)節(jié)。Li等[14]利用SHR模型證明了針刺太沖穴不僅可以降壓，而且還改變下丘腦、丘腦、延髓和小腦的腦葡萄糖代謝，推測針刺太沖穴降壓是多個腦區(qū)共同參與調(diào)節(jié)的結(jié)果。

在“活血散風(fēng)”針刺法中，人迎穴作為主穴有著獨特地位，在發(fā)揮針刺降壓中起到重要作用。解剖發(fā)現(xiàn)人迎穴深部為頸總動脈和頸動脈竇[15]，外側(cè)有迷走神經(jīng)走行，頸動脈竇分布有壓力感受器，當受到刺激后，興奮可上傳至延髓引起迷走神經(jīng)興奮增高以及交感神經(jīng)興奮性降低，人迎穴降壓可通過該反射起作用?？桌虻萚16]為研究針刺人迎穴降壓機制是否與動脈壓力反射(ABR)相關(guān)，在SHR大鼠的人迎穴注射偽狂犬病毒(PRV)作為示蹤劑，利用神經(jīng)示蹤技術(shù)觀察從注射點至脊髓、下丘腦的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，結(jié)果顯示,針刺人迎穴可使從外周至中樞的相關(guān)神經(jīng)軸漿運輸通路更加敏感，提高延髓孤束核、腹外側(cè)核和下丘腦陽性染色的表達，認為針刺人迎可通過提高軸漿運輸敏感性達到降壓效應(yīng)。

2.2 抗氧化作用

氧自由基[17]的增多可導(dǎo)致活性氧(ROS)在體內(nèi)累積，體循環(huán)中過多的ROS可造成血管內(nèi)皮受損引起血管收縮，ROS生成主要來源于NADPH氧化酶的作用，抑制ROS的酶主要有超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)等。病理狀態(tài)下，“活血散風(fēng)”針刺法主穴人迎可增強機體中樞、外周抗氧化能力發(fā)揮降壓作用。劉健等[18]將SHR大鼠隨機分為針刺組、模型組，WKY大鼠作為對照組，針刺組在大鼠人迎穴捻轉(zhuǎn)行針，其他兩組不予針刺干預(yù)，治療4周后，針刺組與模型組比較血壓明顯降低，胸主動脈NADPH酶的含量顯著下降，CAT酶活性增高，提示針刺大鼠人迎穴行捻轉(zhuǎn)手法可通過降低主動脈NADPH氧化酶、提高CAT抗氧化酶起到降壓作用。除外周調(diào)節(jié)外，研究觀察針刺人迎穴對中樞rVLM氧化應(yīng)激的影響[19]，在實施干預(yù)后，中樞rVLM及外周血清SOD蛋白表達水平都明顯上升，認為針刺人迎穴可同時提高中樞和外周的抗氧化能力。該團隊另外研究發(fā)現(xiàn)[20-21]針刺人迎穴可顯著提高SHR延髓SOD、CAT和總抗氧化水平，由此說明針刺人迎穴可使SHR抗氧化應(yīng)激能力得到增強。

2.3 抑制炎性反應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)[22]，免疫炎性反應(yīng)是促使高血壓發(fā)生的重要因素，血管壁中的氧化應(yīng)激和炎癥浸潤可導(dǎo)致血管發(fā)生實質(zhì)性變化，最后引起血壓升高?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過降低血管炎性反應(yīng)，減輕血管損傷輔助降壓。趙瑞利等[23]觀察針刺SHR大鼠人迎穴對下丘腦相關(guān)基因的表達，結(jié)果顯示針刺人迎可有效降低大鼠血壓，在表達異常的基因中，基因CHI3L1、EPHX2和KLK1可改善SHR體內(nèi)的炎癥狀態(tài)，在輔助降壓的同時還發(fā)揮保護靶器官的作用。另外有研究發(fā)現(xiàn)[24]，針刺SHR大鼠足三里、曲池穴可明顯降低P-選擇素、E-選擇素水平，抑制黏附反應(yīng)，減輕血管損傷達到輔助降壓目的。

2.4 調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能

研究發(fā)現(xiàn)[25],血管內(nèi)皮細胞有分泌多種血管活性因子的作用，其中NO和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)是其中具有舒張血管作用的活性物質(zhì)，內(nèi)皮素(ET)有相反的縮血管作用?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能降壓。沈燕等[26]研究針刺人迎穴對SHR的ET、NO的影響發(fā)現(xiàn)，針刺后人迎組血壓顯著降低，降壓機制與升高NO、降低ET參數(shù)調(diào)節(jié)血管舒縮功能有關(guān)。研究[27]采用“活血散風(fēng)”針刺法治療腦卒中合并高血壓患者，對照組采用“醒腦開竅”針刺法配合口服拜硝苯地平控釋片，結(jié)果顯示,兩組均可抑制ET-1釋放、提高NO濃度和調(diào)整ET-1/NO，治療組改善水平顯著優(yōu)于對照組，說明“活血散風(fēng)”針刺法可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮分泌功能有效調(diào)節(jié)血管舒縮功能來發(fā)揮降壓作用。

2.5 調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

在高血壓病的發(fā)病過程中，RAAS起到重要作用，循環(huán)和組織中過多腎素、AngII和醛固酮水平會促使血管平滑肌收縮、水鈉潴留、炎性和細胞肥大浸潤，從而導(dǎo)致血壓升高、心血管和腎臟組織的重塑和功能障礙。“活血散風(fēng)”針刺法可通過減少循環(huán)中腎素、血管緊張素、醛固酮的釋放達到降血壓和保護靶器官的目的。這項研究[28]將103例原發(fā)性高血壓伴焦慮患者隨機分為針刺組(35例)、藥物組(34例)和安慰針組(34例)，各組按照病情選用不同的鈣離子拮抗劑或α受體阻滯劑，針刺組針刺雙側(cè)合谷、太沖，結(jié)果顯示，針刺后患者血壓可明顯下降，焦慮狀態(tài)也得到改善，3組腎素活性較前均有下降，其中針刺組AngI和醛固酮也有明顯下降，表明針刺患者合谷、太沖可通過調(diào)節(jié)RAAS降低血壓，同時還可改善患者焦慮狀態(tài)。崔依依等[29]研究不同穴位組合對SHR血壓及血清中CGRP、ET-1和AngⅡ含量的影響，發(fā)現(xiàn)針刺SHR人迎、曲池和足三里可使大鼠血清CGRP濃度上升、ET-1和AngⅡ含量下降。

2.6 調(diào)節(jié)鉀離子通道

目前在血管平滑肌細胞(VSMC)中發(fā)現(xiàn)了5種K+通道：Ca2+激活K+通道(BKCa)、電壓依賴K+通道、ATP敏感K+通道、內(nèi)向整流K+通道以及雙孔K+通道[30]，其中BKCa通道關(guān)閉可介導(dǎo)鉀通道的部分關(guān)閉使血管平滑肌收縮血壓升高?！盎钛L(fēng)”針刺法可通過提高BKCa通道開放的概率起到降血壓的作用。王洋等[31]研究針刺手法對自SHR胸主動脈BKCa離子通道的影響，將SHR大鼠隨機分為針刺手法組、無手法組和模型組，WKY作為對照組，針刺手法組在人迎穴按“活血散風(fēng)”針刺法要求操作，結(jié)果顯示：手法組與模型組相比較，血壓明顯降低，與正常組比較，可提升BKCa通道開放的概率，而單純針刺組對其無明顯影響，認為按照“活血散風(fēng)”針刺法操作要求針刺大鼠人迎穴可通過提高BKCa開放概率實現(xiàn)降壓效應(yīng)。

2.7 改善焦慮狀態(tài)

研究發(fā)現(xiàn)[32]，焦慮、抑郁可通過影響生活方式、激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂等方式成為促使高血壓形成的可能機制。為研究“活血散風(fēng)”針刺法對緩解焦慮狀態(tài)是否有效，研究[33]將符合納入標準的120例高血壓伴焦慮狀態(tài)患者隨機分為兩組，對照組口服非洛地平緩釋片，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用“活血散風(fēng)”針刺法，結(jié)果顯示,兩組在降壓、緩解焦慮方面均有療效，但觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明“活血散風(fēng)”針刺法可有效降壓并改善患者焦慮狀態(tài)，推測該刺法可通過改善患者焦慮狀態(tài)、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂輔助降壓。

3 保護靶器官

高血壓病對患者的主要危害在于血壓升高對靶器官的慢性損傷，如心血管系統(tǒng)、腎臟以及腦損害，增加了重要臟器的發(fā)病風(fēng)險?！盎钛L(fēng)”針刺法可減輕血壓升高對靶器官的損害，首先是通過降低血壓保護靶器官，在降壓的同時可增強氧化應(yīng)激能力、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能和調(diào)節(jié)免疫炎癥等也發(fā)揮了保護組織細胞的作用，另外則是通過改善血脂水平、抑制心肌膠原蛋白合成和抑制RhoA/ROCK1通路等發(fā)揮保護靶器官的作用。馮閃閃等[34]觀察“活血散風(fēng)”針刺法對高血壓伴腦卒中患者血脂的影響，將68例患者隨機分為兩組，都予“醒腦開竅”針刺法作為基礎(chǔ)治療，另外對照組口服硝苯地平控釋片，觀察組加用“活血散風(fēng)”針刺法，治療5周后進行血脂檢測，結(jié)果顯示,兩組血清“TC、TG、HDL-C、LDL-C”均有改善，“活血散風(fēng)”針刺組改善效果大于對照組，說明“活血散風(fēng)”針刺法可改善患者血脂狀態(tài)，降低患心血管病的發(fā)病風(fēng)險。研究顯示[35]太沖穴行捻轉(zhuǎn)瀉法可顯著抑制SHR左心室Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA的表達，通過抑制膠原纖維的合成來減輕心肌損傷。對于腎臟損傷，研究發(fā)現(xiàn)[36]，針刺SHR“太沖、足三里、合谷”在降壓的同時可通過降低腎臟CYP4A2/3、20-HETE的表達改善腎組織損害。楊建等[37]將SHR大鼠隨機分為模型組和針刺組，針刺組太沖穴行捻轉(zhuǎn)手法，使用HE染色觀察腦組織形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)，與模型組比較，針刺組椎體神經(jīng)細胞排列規(guī)則，Western blot結(jié)果顯示RhoA、ROCK1的表達降低，推測針刺太沖穴可能通過抑制RhoA/ROCK1通路起到腦保護的作用。

4 小結(jié)

綜上所述，“活血散風(fēng)”針刺法治療高血壓病主要機制有以下幾個方面：通過影響延髓rVLM區(qū)，抑制交感神經(jīng)興奮；在中樞各腦區(qū)共同參與下發(fā)揮雙向良性調(diào)節(jié)作用；增強中樞和外周抗氧化能力，減輕靶器官損傷；抑制炎性反應(yīng)，減輕血管損傷；抑制RAAS；調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮分泌功能；調(diào)節(jié)鉀離子通道的開放；改善焦慮狀態(tài)等。在調(diào)節(jié)血壓的同時也通過相應(yīng)機制減少靶器官損傷，體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”“標本兼治”的思想。此外，基因芯片技術(shù)、神經(jīng)示蹤技術(shù)和功能核磁技術(shù)等應(yīng)用使研究進入更高水平，研究范圍包括神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝等眾多領(lǐng)域，研究結(jié)論更加客觀。同時，研究中存在很多不足：研究樣本大多較少，可能造成結(jié)果偏差；研究結(jié)果多顯示與某一因素相關(guān)，多未進行深入研究；研究穴位多為單穴研究，人迎穴、太沖穴研究較多，其他(合谷、曲池和足三里)研究較少；多數(shù)研究對象為SHR大鼠，人體研究較少；研究設(shè)計上缺乏盲法等的參與；血壓的調(diào)節(jié)是各系統(tǒng)之間共同參與的結(jié)果，缺乏多系統(tǒng)協(xié)同調(diào)節(jié)機制的研究?！盎钛L(fēng)”針刺法是經(jīng)過臨床檢驗了的有明顯療效的針刺療法，其治療機制需進一步系統(tǒng)研究，為臨床推廣應(yīng)用奠定堅實基礎(chǔ)。