袁 臻，樊蘭英

（1.北京市東城區(qū)體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100061；2.北京市普仁醫(yī)院樊蘭英名中醫(yī)工作室，北京 100061）

隨著人們生活方式的改變，工作壓力的增加，代謝功能紊亂、消化不良、失眠、水腫、糖尿病等一系列癥狀或疾病問題也隨之增多。中醫(yī)認為，此類疾病多與情志不遂、飲食不結(jié)、過勞等因素有關，多見脾虛濕盛證，主要病機為肝氣郁結(jié)，思慮傷脾，脾胃虛弱，運化失司，濕邪內(nèi)生，導致脾虛濕盛，臨床表現(xiàn)為口黏口干、腹脹、身體困重或水腫、關節(jié)困重疼痛、大便黏膩不暢、寐不安等。樊蘭英，主任醫(yī)師，師承名老中醫(yī)王煥祿教授，其從事中醫(yī)臨床工作30余年，始終堅持研習經(jīng)典、現(xiàn)代名醫(yī)學術經(jīng)驗及現(xiàn)代醫(yī)學知識，注重理論聯(lián)系實際，治療疾病善抓病機，對于中醫(yī)內(nèi)科常見病認識深刻，其認為治療脾虛濕盛證患者應以健脾、化濕、通利為主要治法，以薏豆竹葉散為基礎加減用藥，臨床收效良好。薏豆竹葉散是樊蘭英主任在三仁湯基礎上化裁而成，由薏苡仁、豆蔻、竹葉3味藥組成，具有清心祛濕、溫中健脾、利尿消腫等作用。方中薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，除痹排膿；豆蔻行氣暖胃，消食寬中，可治療氣滯、食滯、胸悶、腹脹、噫氣、噎膈、吐逆、反胃、瘧疾等疾??；竹葉利尿生津除煩，對小便短赤、熱病煩渴等癥具有較好的療效。諸藥合用，一方面作用于三焦，使上焦清、中焦化、下焦利，另一方面溫涼并用，具有護脾胃、健脾胃的功效，治療水腫、全身關節(jié)疼痛、失眠、糖尿病等證屬脾虛濕盛的疾病療效顯著。趙斌勇[1]認為，重用薏苡仁，再配伍補腎、通經(jīng)、止痛之品，治療類風濕關節(jié)炎，療效顯著。研究表明，一定濃度的竹葉黃酮具有輔助降血脂的作用[2]。本文將樊蘭英應用薏豆竹葉散加減治療脾虛濕盛型疾病臨證驗案分享如下。

1 滲濕利水消腫治療脾虛濕盛型水腫案

患者，女，58歲，身高160 cm，體質(zhì)量80 kg，2021年4月11日初診。主訴:反復顏面、四肢水腫兩年?；颊咦栽V有高脂血癥、脂肪肝、頸動脈斑塊病史，平素服用降脂藥物治療，注意飲食及運動鍛煉，近兩年反復出現(xiàn)顏面、四肢水腫?？滔掳Y:患者顏面、四肢水腫，自訴有腫脹感，身體困重，口苦，口干，口黏，心煩易怒，無明顯頭暈，面部易出油，腹脹，呃逆，食欲欠佳，睡眠差，難以入眠，多夢易醒，小便量少色黃，大便黏膩不暢，每日一行。舌質(zhì)紅，苔黃膩厚，脈滑。輔助檢查:甲狀腺功能、肝腎功能、尿常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷:代謝功能性水腫。中醫(yī)診斷:水腫（脾虛濕熱內(nèi)蘊證）。處方:平胃散合薏豆竹葉散加減。方藥組成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，金錢草30 g，蒼術10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，甘草片10 g，法半夏10 g，酒大黃10 g，干益母草30 g，茯苓15 g，腫節(jié)風15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年4月17日二診:患者水腫較前減輕，仍食欲欠佳，口黏。初診方加草果仁10 g，繼續(xù)服用7劑。

2021年4月26日三診:患者無腹脹、呃逆，舌苔白，以根部為主，食欲較前改善，微口干，仍時有心煩。二診方去蒼術、陳皮，加焦檳榔15 g，知母10 g。再服21劑后，患者顏面、四肢水腫消失，口苦口黏消失，食欲較前明顯改善，身體較前明顯輕松，體質(zhì)量減輕至76 kg。

按語:代謝功能性水腫屬中醫(yī)“水腫”范疇，為體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚所致，以頭面、眼瞼、四肢，甚至全身水腫為主要表現(xiàn)，應用利尿劑后水腫可減輕或消失，但停藥后多反復，目前尚無根治藥物。本病多與勞累、情志、飲食等因素相關，好發(fā)于中年女性?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄夺t(yī)門法律》言:“水病以肺、脾、腎為三綱。”肺居上焦，為水之上源，有通調(diào)水道的作用；脾主中焦，有運化水谷精微和水濕的功能，為水之堤防；腎主下焦，職司蒸化開闔。三者共同完成水液吸收、運行、排泄的整個過程。侯玉芬教授治療淋巴水腫時多從脾論治，認為脾失健運所致的濕邪是貫穿水腫全過程的重要病理因素，在疾病過程中濕邪與寒、熱邪互結(jié)，日久痰飲、瘀血共同為患[3]。本案患者為中年女性，體型肥胖，天癸漸竭，平素情志不遂，考慮肝郁不暢，腎氣虧虛，脾失健運，故水液流行不通，水濕內(nèi)停；水濕內(nèi)蘊，日久化熱，停滯于肌表則見顏面、四肢水腫。遂用薏豆竹葉散治療因脾虛濕盛證導致的水腫，加平胃散以加強理氣健脾化濕之功，加柴胡、金錢草、黃芩以疏肝理氣、清熱利濕，加酒大黃以清熱利濕、通利二便，加茯苓、益母草利水消腫、滲濕健脾，加法半夏健脾祛痰，加腫節(jié)風活血祛風通絡。一診后患者水腫癥狀減輕，因濕邪困脾已久，故食欲仍不佳伴口黏，故加草果仁加強溫化燥濕健脾之功，芳香辟穢開胃。二診后患者濕邪大去，溫燥之品略多，故去蒼術、陳皮健脾理氣之品，加焦檳榔以消食導滯、行氣利濕，加知母滋陰潤燥、清熱除煩，患者服用后療效明顯。

2 祛濕通絡止痛治療脾虛濕盛型全身關節(jié)疼痛案

患者，女，66歲，2021年5月21日初診。主訴:反復全身關節(jié)疼痛兩個月?；颊呋加蓄愶L濕關節(jié)炎，目前口服甲氨喋呤片治療，每日1片?？滔掳Y:患者全身關節(jié)疼痛不適，以手關節(jié)疼痛為主，口苦，口干，口中有異味，心情低落欲哭，心慌，倦怠無力，飲食后上腹部脹痛伴反酸、呃逆，食欲欠佳，眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查:紅細胞沉降率為12 mm/h，類風濕因子陽性。西醫(yī)診斷:類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷:骨痹（濕熱內(nèi)蘊，濕邪阻絡證）。處方:小柴胡湯合薏豆竹葉散加減。方藥組成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，金錢草30 g，陳皮10 g，厚樸10 g，甘草片10 g，延胡索10 g，清半夏10 g，酒大黃10 g，豨薟草30 g，酸棗仁20 g，珍珠母30 g（先煎），腫節(jié)風15 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年5月27日二診:患者無心慌，上腹部脹痛減輕，大便較前通暢，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，仍心情不暢，刻下癥以關節(jié)疼痛為主。初診方去延胡索、珍珠母、酸棗仁，酒大黃減至6 g，加威靈仙30 g，玫瑰花10 g，繼續(xù)服用7劑。

2021年6月7日三診:患者無口苦口黏，關節(jié)疼痛有所緩解，仍有氣短倦怠，舌紅，苔白，脈弦。二診方去玫瑰花，加黃芪20 g，蜈蚣2條，菝葜30 g。服14劑后，患者全身疼痛較前明顯減輕，心情好轉(zhuǎn)，無明顯氣短倦怠，紅細胞沉降率為4 mm/h。

按語:類風濕關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，以關節(jié)肌肉疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或腫大變形為主要臨床表現(xiàn)。人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風、寒、濕、熱等外邪，導致經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢，發(fā)為本病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶ǎＳ刑烀?。”《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云:“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨行，榮衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大?！碧崾撅嬍澄逦队绊懝堑纳L發(fā)育，骨的生長、發(fā)育與脾胃有密切關系。孫閔等[4]認為脾虛濕盛是痹證的發(fā)病基礎，治療上應重視健脾除濕。本案患者為老年女性，情志不遂，體虛受邪，外邪侵襲關節(jié)，脾胃虛弱，內(nèi)生濕邪流注于關節(jié)，內(nèi)外共病導致機體氣血不暢、經(jīng)絡痹阻，出現(xiàn)關節(jié)疼痛，為脾虛濕盛之象。故予以小柴胡湯合薏豆竹葉散加減治療，方中柴胡、黃芩和解少陽，清半夏和胃降逆，金錢草清熱利濕、通利二便，陳皮、厚樸、延胡索、酒大黃疏肝和胃、理氣止痛；薏苡仁、豆蔻、竹葉散溫化濕邪、健脾通利，珍珠母、酸棗仁清心安神、除肝膽郁熱，豨薟草、腫節(jié)風祛風通絡。二診時，患者睡眠較前明顯改善，故可去珍珠母、酸棗仁、延胡索安眠止痛之品，加玫瑰花疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)，加威靈仙配合豨薟草以祛風除濕、通利關節(jié)、活絡止痛。三診時，患者情志明顯改善，且濕邪大去，故去玫瑰花，加黃芪固衛(wèi)氣、舉中氣，加蜈蚣活血通絡，菝葜配伍薏苡仁、腫節(jié)風以健脾祛濕、清熱除痹、舒筋活絡。

3 清心健脾、利濕安眠治療脾虛濕盛型失眠案

患者，男，45歲，2021年6月4日初診。主訴:反復難以入眠1個月?；颊咂剿毓ぷ髅β?，無吸煙，偶有飲酒?？滔掳Y:難以入眠，多夢易醒，心煩急躁，時有頭暈倦怠，多汗，口黏口苦，小便黃，大便黏膩不暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐（濕熱內(nèi)蘊證）。處方:平胃散合薏豆竹葉散加減。方藥組成:薏苡仁30 g，豆蔻10 g（后下），竹葉10 g，北柴胡10 g，黃芩片10 g，金錢草30 g，蒼術10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，甘草片10 g，清半夏10 g，酒大黃10 g，酸棗仁20 g，玫瑰花10 g，菝葜30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年6月11日二診:患者舌苔黃膩明顯改善，以舌根部為主，仍多汗，入睡較前好轉(zhuǎn)。上方加浮小麥30 g，繼續(xù)服用7劑。

2021年6月17日三診:患者汗出較前明顯減輕，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，舌暗紅，邊齒痕，苔白，時有氣短倦怠，偶有頭暈。二診方去浮小麥，加黃芪20 g。服7劑后，患者睡眠正常，氣短、汗出癥狀消失。

按語:失眠癥可歸于中醫(yī)“目不眠”“不寐”等范疇。中醫(yī)認為，本病與腎、肝、脾、心等臟腑關系密切，患者陰血不足，心悸不安，或胃氣不和，夜臥不安，或心虛膽怯，心神不安，或思慮過多，傷及心脾，或陽不交陰，心腎不交，均可造成失眠。門九章教授應用柴胡理中湯治療失眠等神經(jīng)系統(tǒng)疾病效果顯著，該方具有健脾化濕、和胃疏肝之功，從而調(diào)和陰陽，達到治療失眠的目的[5]。樊蘭英主任認為本虛、邪擾是失眠的主要原因，本虛以腎虛、脾虛、心虛為主，邪擾多以熱、濕為主。本案患者平素工作忙碌，勞累疲倦，長期情志不遂，導致肝氣郁結(jié)，木克脾土，脾胃運化失司，濕邪內(nèi)蘊，日久化熱，濕熱內(nèi)擾心神，導致難以入眠；汗為心之液，濕熱熏蒸，水液蒸騰，多汗則心陰不足，故眠不安，多夢易醒。結(jié)合患者舌脈象，辨為濕熱內(nèi)蘊證，清熱利濕以治其標，健脾養(yǎng)心安神以治其本，予以平胃散合薏豆竹葉散加減治療。方中薏苡仁、豆蔻、竹葉除濕健脾，柴胡、金錢草、黃芩、酒大黃疏肝利膽、清熱利濕，蒼術、厚樸、清半夏、陳皮理氣健脾化濕，玫瑰花、酸棗仁養(yǎng)血活血，菝葜利濕祛濁，甘草調(diào)和諸藥?；颊叻?4劑藥后濕熱大減，考慮汗出過多，氣陰耗傷，故用浮小麥益氣、除煩、斂汗，以安定心神。汗出緩解后，去浮小麥，加黃芪益氣固表以扶正。

4 健脾化濕降糖治療脾虛濕盛型糖尿病案

患者，女，32歲，身高164 cm，體質(zhì)量75 kg，2021年3月23日初診。主訴:血糖偏高、身體困重兩個月余?？滔掳Y:患者身體困重，氣短，口黏口干，眠欠佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩厚，脈滑細。輔助檢查:空腹血糖8～9 mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴?。ㄆ⑻摑袷⒆C）。處方:四君子湯、二陳湯合薏豆竹葉散加減。方藥組成:麩炒薏苡仁30 g，竹葉10 g，豆蔻10 g（后下），菝葜30 g，地骨皮30 g，麥芽30 g，腫節(jié)風30 g，陳皮10 g，茯苓15 g，麩炒白術15 g，黃芪30 g，黨參片10 g，甘草片10 g，鬼箭羽10 g，法半夏10 g，草果仁10 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年4月7日二診:患者氣短、倦怠癥狀較前明顯減輕，口黏口干減輕，體質(zhì)量較前減輕，自測空腹血糖為6.5～7.5 mmol/L。

按語:糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，多因飲食不節(jié)，蘊熱傷陰，中焦失司；或情志不調(diào)，郁火傷陰；或外感六淫之邪，寒熱失調(diào)；或先天稟賦不足，素體陰虛，脾腎虧損，五臟虛弱所致[6]。樊蘭英主任認為，情志不遂，肝郁脾虛，脾虛健運失司，水谷精微轉(zhuǎn)化、輸布失調(diào)，濕邪內(nèi)生，胃腸受納、吸收、傳導功能減弱，日久化熱，耗傷陰液，可發(fā)為消渴?！端貑枴て娌≌摗费?“有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！痹摋l文首次提出“脾癉”病名。張夢蕓等[7]認為消渴病機在于多食肥甘，脾失健運，濕熱濁氣內(nèi)生，病位在脾，治法為“治之以蘭，除陳氣”。《素問·生氣通天論》云:“陰之所生，本在五味；陰之五宮，傷在無味?！憋嬍晨缮?，亦可損臟，故須重視脾胃的調(diào)養(yǎng)。張冬玲[8]認為脾虛濕盛是胰島素抵抗的病理基礎，以參苓白術散為基本方治療胰島素抵抗取得良好效果。本案患者有多年糖尿病病史，五臟功能減弱，脾胃功能失司，濕邪內(nèi)盛，故見氣短，口黏，身體困重，血糖偏高。舌淡紅、苔白膩厚、脈滑細皆為脾虛濕盛之象，故予以四君子湯、二陳湯合薏豆竹葉散加減治療。方中薏苡仁麩炒以增強健脾之力，豆蔻、竹葉溫中化濕、通利小便，三藥配伍以恢復脾胃運化功能。黃芪、黨參、麩炒白術、茯苓、甘草益氣固本扶正，補益后天之本。茯苓、甘草又與法半夏、陳皮、草果仁配伍，以增強燥濕化痰、理氣解郁之力。菝葜、地骨皮、麥芽、鬼箭羽為樊蘭英主任治療糖尿病經(jīng)驗用藥，菝葜祛濕濁，地骨皮清虛熱，麥芽健脾胃、消食化積，鬼箭羽破瘀活血，四藥配合，共奏滋陰、清虛熱、健脾胃、活血化瘀之功，進而調(diào)整機體代謝功能，起到穩(wěn)定血糖的作用。腫節(jié)風配伍菝葜、地骨皮以增祛風除濕之力。

5 小結(jié)

“異病同治”作為中醫(yī)的基本治療原則，對于提高臨床療效具有重要的指導意義。樊蘭英主任遵循“證同治亦同，證異治亦異”的治療理念，以薏豆竹葉散為基礎方治療脾虛濕盛型疾病，并在該方基礎上進行加減用藥，如濕熱重者，加柴胡、黃芩、金錢草清利肝膽濕熱；脾虛重者，加六君子湯補脾益氣；氣滯者，加厚樸、半夏理氣下氣；大便黏膩不通者，加陳皮、苦杏仁、酒大黃祛濕通便。樊蘭英主任緊扣薏豆竹葉散健脾、祛濕、消腫之長，臨床巧妙辨證加減用藥，療效顯著，為臨床審病用藥提供一定參考。