曹旭陽，程 燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300250）

舌下神經(jīng)麻痹臨床比較罕見，病因診斷困難，臨床表現(xiàn)為舌脫出口外，不能縮回，舌體震顫，導(dǎo)致進(jìn)食、飲水、咀嚼和吞咽障礙。舌下神經(jīng)是第12對顱神經(jīng)，主要含軀體傳出纖維，支配舌內(nèi)肌和舌外肌（莖突舌肌、舌骨舌肌、頦肌等）。當(dāng)髓質(zhì)中一側(cè)的核損傷或周邊神經(jīng)損傷時，可使舌的一側(cè)肌肉麻痹、萎縮，表現(xiàn)為舌前伸、舌尖向患側(cè)偏斜。單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹通常由顱內(nèi)及顱外病變、手術(shù)、麻醉、感染、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、外傷及頭頸部損傷所引起[1]。本文所述孤立性特發(fā)性舌下神經(jīng)麻痹患者有7年的舌外伸病史，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科和口腔科會診后，檢查未見明顯異常，并且沒有西藥可以治療。該患者舌外伸不能回縮，言語不清，嚴(yán)重影響進(jìn)食，通過中藥配合針灸治療的方式，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將病案介紹如下。

1 病案舉隅

患者，女，63歲，2021年3月10日初診。主因“舌外伸7年，加重3年”前來就診。患者2014年開始舌不自主伸出口外，白天加重，夜間可自行回縮，言語不清，影響進(jìn)食，喝水時嗆，胸悶氣短，說話多后舌外伸加重，舌發(fā)緊，在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院查頭顱MRI（2021年1月7日）示:腦質(zhì)平掃未見異常；兩側(cè)上頜竇炎癥；腹部彩超（2020年1月7日）示:輕度脂肪肝；膽囊部分切除手術(shù)后；膽囊壁欠光滑；雙腎結(jié)構(gòu)未見明顯異常。曾口服半年中藥治療，效果改善不明顯?，F(xiàn)癥見舌外伸不能回縮，語言不清，吞咽障礙，自覺后腦發(fā)緊，但低頭舒服，喜臥，口干喜飲。平素大便2～3 d一行，偏干。既往糖尿病病史8年，口服二甲雙胍（每次兩片，每日兩次），現(xiàn)空腹血糖6.0～6.9 mmol/L；甲狀腺摘除術(shù)5年，現(xiàn)口服左甲狀腺素鈉片；手抖2～3年。神清，精神尚可，面色萎黃。血壓:140/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率:72次/分，腹軟，無腹肌緊張，舌外伸向左歪，舌質(zhì)淡紅，干燥欠潤，有裂口，脈右寸滑，左脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:言語不清原因待查。中醫(yī)診斷:舌痹。證屬:心氣不足，統(tǒng)攝失司。①升陷湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成:黃芪30 g，知母15 g，柴胡10 g，桔梗20 g，升麻6 g，桂枝30 g，白芍15 g，炙甘草15 g，龍骨、牡蠣各45 g（先煎），生地黃30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。②調(diào)神通絡(luò)針法。頭針取穴:頂中線（百會向前至前頂穴），頂斜1線（百會斜下成45°角，長1.5寸），頂旁線（距頂中線2.25寸，承靈穴與正營穴連線），頂斜2線（承靈穴外斜下成45°角，長1.5寸）；舌三針:廉泉，左右夾廉泉。辨證為心氣不足，統(tǒng)攝失司，取神門、內(nèi)關(guān)、合谷、太沖、金津玉液、舌尖等配合治療。操作方法:患者取坐位，頭針刺法為自后向前（或向外斜前）與皮膚成15°～30°角刺入，快速進(jìn)針，輕輕推入，進(jìn)針深度25～30 mm，采用小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法；廉泉、夾廉泉針尖向舌根斜刺30～35 mm，促使麻脹感向舌根部傳導(dǎo)；采用0.45 mm×70 mm一次性無菌毫針在金津玉液穴局部點(diǎn)刺放血；用26號針點(diǎn)刺患者舌尖；余穴常規(guī)針刺，留針20 min。每周兩次。

2021年3月17日二診:患者自覺治療后乏力、氣短好轉(zhuǎn)，張口困難，自覺舌體、口腔發(fā)緊，睡眠尚好，二便正常，伸舌左歪，舌質(zhì)淡暗，舌質(zhì)白，脈細(xì)弦。上方加地龍、赤芍、威靈仙、雞血藤各15 g，全蝎6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。針刺治療在初診治療基礎(chǔ)上加下關(guān)、地倉透頰車常規(guī)針刺，留針20 min，每周兩次。

2021年3月24日三診:患者閉眼時舌頭可自行回縮至口內(nèi)，說話較前清晰，吃飯時口緊減輕，仍不能張大口，后背發(fā)緊發(fā)沉，畏寒，局部發(fā)涼，汗出，飲食二便正常，舌頭較前變潤滑，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉弦，兩寸弱。桂枝加葛根湯加減:桂枝10 g，炙甘草15 g，龍骨、牡蠣各45 g（先煎），生地黃30 g，白芍10 g，葛根120 g，地龍15 g，威靈仙15 g，全蝎5 g，僵蠶10 g，補(bǔ)骨脂15 g，雞血藤15 g，羌活10 g，山萸肉20 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，仙鶴草30 g，石斛30 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚分服。針刺治療在二診治療基礎(chǔ)上加頸夾脊常規(guī)針刺治療，留針20 min，每周兩次。

2021年4月7日四診:患者舌頭較前靈活，仍覺口腔發(fā)緊，肩背部發(fā)緊，畏風(fēng)汗出，伸舌左歪，舌質(zhì)淡，潤澤，苔白膩，脈左沉、右弦細(xì)。繼續(xù)三診方藥和針刺治療。治療兩個月后，患者舌頭能自行回縮。

2 討論

第12對顱神經(jīng)舌下神經(jīng)是舌的運(yùn)動神經(jīng)，其由延髓的舌下神經(jīng)核發(fā)出，沿顱底走行，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱。孤立性特發(fā)性舌下神經(jīng)麻痹較難診斷，該患者的多項檢查未能確診舌下神經(jīng)麻痹的病因，因此推測該患者為罕見的孤立性單側(cè)特發(fā)性舌下神經(jīng)麻痹，經(jīng)過搜索Pub Med、Embase等數(shù)據(jù)庫，筆者僅發(fā)現(xiàn)了13例相關(guān)的外文報道，多數(shù)病例未經(jīng)特殊治療而康復(fù)[2]。本案患者有舌外伸病史7年，現(xiàn)已嚴(yán)重，引起飲食及吞咽障礙，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及口腔科會診后，均表示錯過了最佳的治療時期。

該例患者伸舌左偏，舌體轉(zhuǎn)動不靈，當(dāng)屬中醫(yī)“舌痹”范疇，中醫(yī)典籍早就有關(guān)于該病的記載，舌痹病名首見于孫一奎所著的《赤水玄珠·舌門》，五臟疾病可引起該病的發(fā)生[3]。舌為心之苗，心開竅于舌，心之氣血盛衰，可由舌的色澤、形態(tài)反映出來。該患者舌外伸左歪，舌質(zhì)淡紅，干燥欠潤，有裂口，脈右寸滑，左脈沉細(xì)，屬心氣不足，統(tǒng)攝失司，給予升陷湯合桂枝龍骨牡蠣湯加減治療。方中黃芪益氣升陷，交通心腎。黃芪性稍熱，以知母涼潤濟(jì)之。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)А９鹬?、白芍、炙甘草取桂枝湯之意，調(diào)營衛(wèi)氣血。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)動悸而斂浮越。二診時患者張口自覺發(fā)緊，故予地龍、威靈仙、赤芍、雞血藤、全蝎活血化瘀，通絡(luò)止痙。三診時患者后背發(fā)緊發(fā)沉，畏寒，局部發(fā)涼，汗出，此為太陽經(jīng)氣不利，津液不能敷布，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，但有汗出，為表虛。少用桂枝、白芍，加重劑葛根解肌發(fā)表，生津舒筋。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神。淫羊藿、仙茅、仙鶴草、補(bǔ)骨脂扶正補(bǔ)虛，益氣安神。生地黃、石斛清熱滋陰生津。地龍、威靈仙、全蝎、僵蠶、羌活、雞血藤祛風(fēng)通絡(luò)止痙，散瘀止痛。山茱萸補(bǔ)益肝腎。四診時患者癥狀緩解，守方治療。

調(diào)神，即通過針刺頭部頂中線、頂斜1線、頂旁線、頂斜2線疏通腦絡(luò)，使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)如常，臟腑、經(jīng)絡(luò)等功能有所主宰。通絡(luò)，即在調(diào)神的基礎(chǔ)上，使氣血運(yùn)行通暢，促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針刺相應(yīng)頭部刺激區(qū)可刺激大腦皮質(zhì)腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)損傷部位的血流量增加，改善局部腦微循環(huán)，對保護(hù)腦組織細(xì)胞及改善神經(jīng)功能均有重要意義[4]。舌三針是靳瑞教授在長期的臨床實(shí)踐中提煉總結(jié)出來的治療舌咽疾病的針法[5]。針刺廉泉及兩側(cè)夾廉泉時，針尖稍向上斜刺，刺入深度25～35 mm，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min?！蹲C治準(zhǔn)繩》載:“東垣云廉泉一穴……在頷下結(jié)喉上。治舌下腫難言，舌縱涎出，口噤，舌根急縮，下食難?！薄夺t(yī)經(jīng)理解》載:“廉泉，舌根下之左右兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一，則廉泉非一穴也?！惫噬嗳橌w現(xiàn)了針灸“腧穴所在，主治所在”的取穴特點(diǎn)[6]。廉泉穴下布有頸橫神經(jīng)上支的分支、舌下神經(jīng)的分支和下頜舌骨肌神經(jīng)等，針刺可調(diào)節(jié)吞咽功能，使吞咽動作得以協(xié)調(diào)和改善[7-8]。合谷、太沖穴又名開四關(guān)。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，四總穴之一，位于第1、2掌骨之間；太沖穴是足厥陰肝經(jīng)的輸穴和原穴，位于足背第1、2跖骨之間。四關(guān)穴意為人體生命的關(guān)口，兩穴一氣一血、一陽一陰、一升一降，相互為用，協(xié)同作用較強(qiáng)。心開竅于舌，舌為心之苗，舌為心之外候。心的病證往往可以通過舌頭的運(yùn)動及顏色反映出來。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，神門為手少陰心經(jīng)之輸穴、原穴，取心經(jīng)穴可通竅利舌?！秱浼鼻Ы鹨健费?“治舌卒腫，滿口溢出如吹豬胞，氣息不得通，須臾不治殺人方……刺舌下兩邊大脈，出血?！迸盱o山《針灸秘驗(yàn)與絕招》言:“曾治一舌頭伸出口外、不能回縮的病人，用26號針點(diǎn)刺其舌尖，經(jīng)刺多針，漸針漸縮，應(yīng)手縮回口內(nèi)?！苯鸾?、玉液是經(jīng)外奇穴名，位于口腔舌下系帶兩側(cè)的靜脈上，左側(cè)為金津，右側(cè)為玉液。取穴方法:張口，舌尖向上翻卷，暴露舌下靜脈，在兩側(cè)靜脈中點(diǎn)處取穴。三棱針點(diǎn)刺放血具有清熱開竅、解毒、利咽消腫的功效，可用于治療咽喉痛、口舌生瘡、熱病神昏、中暑、乳蛾、目赤腫痛等頭面五官熱性病，也可治療中風(fēng)舌強(qiáng)、舌腫、高血壓等。故初診時運(yùn)用調(diào)神通絡(luò)針法以改善患者吞咽功能，促進(jìn)舌體回縮。下關(guān)為足陽明胃經(jīng)腧穴，又是足陽明與足少陽之交會穴，故能疏泄陽明少陽氣機(jī)，起到疏風(fēng)調(diào)氣、通絡(luò)止痛、開竅益聰?shù)淖饔?。地倉穴是胃足陽明之脈上的穴位，位于口角外側(cè)，瞳孔直下。頰車是胃足陽明經(jīng)穴位，穴在下頜角前上方一橫指，咬肌隆起處。《銅人腧穴針灸甲乙經(jīng)》記載:“頰車治牙關(guān)不開，口噤不語，失喑，牙車疼痛，頷頰腫，頸強(qiáng)不得回顧?！钡貍}透頰車是臨床慣用的一對經(jīng)驗(yàn)穴，二診時，用之以改善口腔、舌體發(fā)緊問題。頸夾脊穴位于頸部后正中線旁開0.5寸的位置，兩側(cè)各有7個穴位，三診時取頸夾脊針刺以祛風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)。

由于目前孤立性單側(cè)特發(fā)性舌下神經(jīng)麻痹的早期發(fā)病在我國相對罕見，且其臨床表現(xiàn)不典型，容易錯過最早的診斷和治療時機(jī)，所以該病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。此外，針對此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括頭頸部的外傷、放射、手術(shù)等，應(yīng)完善腫瘤、免疫、血管，特別是顱底相關(guān)影像學(xué)的檢查，以免漏診。