邱青梅

梧州市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣西梧州 543000

人類的經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，人們近年來生活、飲食等也在悄然發(fā)生變化，懷孕女性超重、高血壓等不良事件的發(fā)生率逐漸增高，尤其是妊娠糖尿病（GDM），成為孕期女性的主流疾病[1]。GDM的發(fā)生可能是由于母體對(duì)營養(yǎng)的過度攝入，把握不好孕期營養(yǎng)供給，會(huì)直接影響到胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。其中孕前體質(zhì)指數(shù)及孕期體質(zhì)量增加幅度是影響孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較重要的兩個(gè)因素[2]。隨著臨床研究的持續(xù)發(fā)展，孕產(chǎn)保健工作者在上述兩個(gè)因素的研究中不斷挖掘新思路，使臨床研究逐步深入化[3]。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦為特殊的高危妊娠群體，對(duì)孕前體質(zhì)指數(shù)和孕期增重的控制較普通孕婦要求更高，其對(duì)妊娠并發(fā)癥發(fā)生率及妊娠結(jié)局的影響也不一樣。國內(nèi)關(guān)于妊娠期糖尿病孕婦孕前不同體質(zhì)指數(shù)和孕期體質(zhì)量增長對(duì)妊娠結(jié)局影響的分析研究報(bào)道并不多，結(jié)論可能尚不全面[4]。主要通過孕前體質(zhì)指數(shù)和孕期增重兩個(gè)指標(biāo)來分析GDM患者的可能并發(fā)癥，以及妊娠情況，通過該次分析旨在為臨床懷孕女性的健康進(jìn)行指導(dǎo)，提供可行性的依據(jù)[5-6]，現(xiàn)就此問題展開相關(guān)綜述。

1 體質(zhì)指數(shù)（BMI）

體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。目前BMI被認(rèn)為是確定孕婦體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單、可靠的方法，同時(shí)也是反應(yīng)整體肥胖的有用指標(biāo)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，按BMI數(shù)值分組：消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（BMI：18.5～24.9 kg/m2）、超重（BMI：25.0～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30.0 kg/m2）。孕前BMI可以代表孕前的肥胖程度。

2 孕期增重

產(chǎn)前體質(zhì)量與孕前體質(zhì)量相減，即可得到女性孕期的增重具體值。孕前體質(zhì)量、產(chǎn)前體質(zhì)量都有嚴(yán)格界定，前者為孕前12周體質(zhì)量，后者為分娩前1周體質(zhì)量。體質(zhì)量的增加是產(chǎn)婦懷孕期間營養(yǎng)攝入情況的直接結(jié)果。

體質(zhì)量增加是懷孕女性的正常生理反應(yīng)，胎兒的生長發(fā)育需要能量和營養(yǎng)，當(dāng)母體攝入營養(yǎng)物質(zhì)后供給胎兒，促使其在宮腔內(nèi)長大，進(jìn)而成為孕婦的主要增重來源。此外，羊水、胎盤、乳房變大、脂肪增多也是導(dǎo)致孕期增重的主要原因[7]。孕期增重幅度是評(píng)估孕期營養(yǎng)與健康狀況的最直接可靠的指標(biāo)之一。在2009年，美國發(fā)布相關(guān)研究結(jié)果，將孕期女性分為肥胖、超重、正常及消瘦型孕婦，增重超過12.5 kg孕婦，有超重和肥胖風(fēng)險(xiǎn)；在這一數(shù)據(jù)之下為正常增重，低于5 kg的孕期增重則是增重不足[8]。當(dāng)體質(zhì)量增加超過預(yù)期，孕婦體內(nèi)血糖及糖脂代謝會(huì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致GDM的發(fā)生。

3 妊娠期糖尿病

當(dāng)懷孕期間孕婦產(chǎn)檢時(shí)，首次出現(xiàn)血糖升高情況，就被認(rèn)定為GDM，該病是目前妊娠女性最常見的并發(fā)癥之一。懷孕女性的生理代謝要高于正常女性，此時(shí)糖代謝活躍，若胰島素水平分泌不足，就會(huì)導(dǎo)致GDM的發(fā)生。根據(jù)第九版婦產(chǎn)科學(xué)，對(duì)于所有尚未被診斷為孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕婦在孕24～28周期間行75 g糖耐量試驗(yàn)（OGTT），正常值空腹血糖<5.0 mmol/L，服糖后1 h血糖<10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖<8.5 mmol/L，上述任意一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)則診斷為妊娠期糖尿病[9]。

4 GDM患者孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期增重與妊娠結(jié)局的研究

不良妊娠結(jié)局指除正常妊娠外的所有病理性妊娠及妊娠期并發(fā)癥，影響孕產(chǎn)婦身心健康及胎兒生長發(fā)育，給家庭和社會(huì)帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，有研究認(rèn)為孕期增重是不良妊娠結(jié)局的可調(diào)控影響因素之一，從而引發(fā)關(guān)注。但目前關(guān)于妊娠期糖尿病患者孕期增重與妊娠結(jié)局關(guān)系的研究尚不多，結(jié)論尚未完全明確。

國內(nèi)在關(guān)于GDM患者體質(zhì)量、孕期增重方面也有相關(guān)報(bào)道，很多學(xué)者認(rèn)為這兩種因素會(huì)直接導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。當(dāng)孕前BMI、孕期增重均高于正常孕婦，機(jī)體糖耐量會(huì)逐步降低，進(jìn)而導(dǎo)致GDM，因此孕期增重過大、體質(zhì)指數(shù)過高可作為GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張亦奇等[10]通過前瞻性研究認(rèn)為孕期增重過多與臍帶纏繞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，孕期增重不足會(huì)增加早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，我國孕婦孕期增重不合理的情況較為嚴(yán)峻，有必要及時(shí)采取干預(yù)措施，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。超重及肥胖是妊娠期高血壓疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，BMI的孕前檢測(cè)值越大，孕期高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，兩者成正相關(guān)發(fā)展趨勢(shì)；其產(chǎn)程停滯、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、巨大兒發(fā)生率、陰道助產(chǎn)率明顯高于正常BMI及低BMI人群[11-12]。孕前超重和肥胖的妊娠期糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)比例、胎兒窘迫比例明顯高于BMI正常的孕婦[13]。董完秀等[14]研究認(rèn)為孕前體質(zhì)指數(shù)和孕期增重對(duì)產(chǎn)后出血情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肥胖過度可導(dǎo)致早產(chǎn)[15]，孕期體質(zhì)量增長是導(dǎo)致產(chǎn)后肥胖的主要原因，且增加分娩風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高產(chǎn)后女性乳腺癌、心血管疾病的發(fā)生率[16-17]。還有學(xué)者從反方向論證，對(duì)正常孕期體質(zhì)量增長、孕前BMI正常女性和孕前低BMI、孕期體質(zhì)量增長不足孕婦進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)低于正常體質(zhì)量增長及BMI數(shù)據(jù)的孕婦，在分娩時(shí)容易出現(xiàn)新生兒窒息情況，同時(shí)易導(dǎo)致嬰兒體質(zhì)量低于正常新生兒[18-19]。

5 孕期營養(yǎng)及體質(zhì)量管理

孕早期孕婦體質(zhì)量增加并不明顯，這與早孕嘔吐反應(yīng)有關(guān)。孕婦體質(zhì)量增長主要在孕中晚期，但該階段也需要根據(jù)孕婦身體狀況，制訂科學(xué)合理的飲食方案，進(jìn)食過少會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增長不足，進(jìn)食過量會(huì)使糖代謝、脂代謝異常，導(dǎo)致GDM的發(fā)生，影響孕婦產(chǎn)后體質(zhì)量恢復(fù)，同時(shí)影響胎兒的正常娩出。若女性懷孕期間不注意飲食節(jié)制，會(huì)影響胎兒的正常發(fā)育，尤其對(duì)免疫系統(tǒng)、腦組織影響較大，導(dǎo)致新生兒巨大兒出現(xiàn)，同時(shí)增加新生兒疾病的發(fā)生率。

對(duì)于妊娠期糖尿病患者，孕前肥胖及孕期增重所帶來的風(fēng)險(xiǎn)是否比非糖尿病患者進(jìn)一步增加，其相關(guān)性有多大尚需進(jìn)行更多研究，孕期進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)體質(zhì)量管理尤顯必要。體質(zhì)指數(shù)、增重與GDM聯(lián)系起來，分析兩者相關(guān)性，有助于獲得更為具體的臨床分析數(shù)據(jù)，為孕期營養(yǎng)方案的制訂提供更多參考。建議確診GDM的孕婦到營養(yǎng)門診進(jìn)行較為規(guī)范的飲食指導(dǎo)，且整個(gè)懷孕階段孕婦都要接受飲食健康教育，并嚴(yán)格按照要求進(jìn)食，將飲食方案當(dāng)做正常飲食去執(zhí)行，懷孕期間孕婦每周都要測(cè)量血壓、血糖及體質(zhì)量，及時(shí)調(diào)整食譜，避免增重不足或增重過度情況的發(fā)生。

相關(guān)臨床研究提示較高的體質(zhì)指數(shù)是導(dǎo)致患者空腹血糖及餐后血糖升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。孕期體質(zhì)量增長過多是妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素之一[21]。生活指導(dǎo)、藥物控制是現(xiàn)階段針對(duì)GDM患者的主要干預(yù)手段，前者為非藥物療法，在搭配營養(yǎng)餐的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，能夠有效控制血糖水平，避免增重異常。相關(guān)報(bào)道顯示，多達(dá)79%的GDM人群經(jīng)過生活指導(dǎo)方式重獲健康，有效避免用藥治療[22-23]。但現(xiàn)實(shí)生活中孕婦與家屬對(duì)妊娠期飲食存在較多的誤區(qū)，很多孕婦孕期并未制訂合理的膳食結(jié)構(gòu)，暴飲暴食、夜間頻繁進(jìn)食等情況較多，導(dǎo)致GDM發(fā)生率居高不下。另一方面很多孕婦為控制自身血糖水平，刻意節(jié)食，短期有效，但長期節(jié)食不利于胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，影響胎兒的正常生長發(fā)育。母嬰健康得不到保證，嚴(yán)重者會(huì)胎死腹中。由此可見，實(shí)施科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)孕婦來說非常有必要，健康飲食使孕期體質(zhì)量增長適宜，幫助GDM患者順利度過妊娠期改善妊娠結(jié)局具有積極意義[24]。

目前為防止GDM的發(fā)生，臨床上采取多種干預(yù)措施，最多的是產(chǎn)檢制度規(guī)范化，并做好孕婦檢查后的醫(yī)囑工作。除產(chǎn)檢宣教外，目前還有專門的孕婦學(xué)校、營養(yǎng)搭配師等機(jī)構(gòu)，幫助孕婦不斷增加孕期營養(yǎng)知識(shí)，同時(shí)教會(huì)其更多的育兒知識(shí)，讓孕婦提升自我管理意識(shí)，在日常生活中養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)而控制自身體質(zhì)量的增長，以及血糖的變化。此外，醫(yī)師還會(huì)為孕婦推薦適合的孕期運(yùn)動(dòng)，幫助其消耗體內(nèi)多余脂肪，從而提高母嬰健康，減少分娩不良事件的發(fā)生[25-28]。

通過個(gè)體化膳食管理可以有效降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率，但是目前營養(yǎng)師隊(duì)伍人員不足，知識(shí)儲(chǔ)備不夠，臨床中還不能很好的推廣[25]。因此篩查孕期體質(zhì)量過度增長、體質(zhì)量異常情況，還要依賴于定期的規(guī)范化產(chǎn)檢。通過檢查，能夠幫助孕婦篩查早期風(fēng)險(xiǎn)，幫助孕婦在飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等方面進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而降低新生兒窒息、巨大兒等不良妊娠結(jié)局。杭悅霞等[26]根據(jù)研究結(jié)果,建議孕前體質(zhì)指數(shù)控制在18.5%~23.9 kg/m2之間比較理。

綜上所述，在GDM患者的孕期增重及BMI監(jiān)測(cè)，以及孕期保健指導(dǎo)方面，我國一直遵循IOM推薦標(biāo)準(zhǔn)。但我國屬于人口大國，受到文化、民族、國情等因素的影響，這一標(biāo)準(zhǔn)并不適用于全部孕婦。我國在孕期營養(yǎng)及體質(zhì)量管理方面，盡管已經(jīng)有初步的規(guī)劃及標(biāo)準(zhǔn)，但在未來還需要不斷細(xì)化不同民族人體的差異，進(jìn)而制訂出更加符合我國國情的圍產(chǎn)期保健及孕產(chǎn)婦和新生兒的健康指導(dǎo)方案。