劉華聯(lián) 綜述；蔣敬庭 審閱（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 江蘇省腫瘤免疫治療工程技術(shù)研究中心 蘇州大學(xué)細(xì)胞治療研究院，江蘇 常州 213003）

頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）是一種異質(zhì)性腫瘤，超過60%的HNSCC 患者在確診時(shí)已處于疾病晚期或轉(zhuǎn)移性階段[1]。目前，針對復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性HNSCC（recurrent or metastatic HNSCC，R/MHNSCC）患者可選擇的治療方法和療效有限，患者預(yù)后較差?；赥細(xì)胞的免疫治療如免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI），已被證明能提高R/MHNSCC 患者的OS 率[2]。ICI 通過重新激活細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（CTL）干擾宿主的免疫反應(yīng)，并依賴其能力根除腫瘤細(xì)胞。盡管持久的反應(yīng)率很高，然而只有很低比例的HNSCC患者有反應(yīng)，臨床上仍存在免疫治療耐藥等挑戰(zhàn)[3]。腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）在腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中起重要的調(diào)控作用，許多研究結(jié)果[4-7]表明，TME在HNSCC的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、診斷和治療中起重要的作用。腫瘤細(xì)胞具有創(chuàng)造免疫抑制TME 的能力，這種由腫瘤介導(dǎo)的免疫抑制可能決定性地影響免疫反應(yīng)和治療的效果[8]。因此，研究抗腫瘤和促腫瘤免疫細(xì)胞以及細(xì)胞外成分在HNSCC的TME中的作用及其機(jī)制，探究腫瘤免疫治療在HNSCC 治療中的意義，可為HNSCC 的個(gè)體精準(zhǔn)化免疫治療提供新的策略。

1 抗腫瘤免疫反應(yīng)的發(fā)展

基于宿主的免疫系統(tǒng)有識別、控制和消除生長腫瘤能力的理論基礎(chǔ)，BURNENT等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與正常細(xì)胞相比，腫瘤抗原（tumor antigen，TA）具有多樣性的特征。在小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷难芯恐邪l(fā)現(xiàn)，IFN-γ、淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞具有抗腫瘤作用[10]；在免疫功能低下的小鼠，IFN-γ反應(yīng)性的耗竭，導(dǎo)致腫瘤的形成[11]。

在免疫監(jiān)測過程中TME會產(chǎn)生動態(tài)性抗腫瘤反應(yīng)。事實(shí)上，T細(xì)胞有能力在TA提呈過程中識別腫瘤細(xì)胞。作為突變基因的產(chǎn)物，TA是由腫瘤細(xì)胞單獨(dú)產(chǎn)生的抗原物質(zhì)。因此，腫瘤表現(xiàn)出單獨(dú)不同的抗原決定簇（新抗原），可以有效激發(fā)抗原特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答[12]。HNSCC的特點(diǎn)是p53抑癌基因丟失頻率高，促進(jìn)了TA的形成，導(dǎo)致有利于免疫原性的基因組的不穩(wěn)定性[13]。TA由腫瘤細(xì)胞釋放，隨后由DC等抗原提呈細(xì)胞（APC）捕獲。捕獲的TA通過主要組織相容性復(fù)合物Ⅰ（MHCⅠ）分子到達(dá)T細(xì)胞受體（TCR），促進(jìn)CTL的激活并轉(zhuǎn)移到腫瘤組織[14]。在腫瘤中浸潤的CTL，通過穿孔素和顆粒酶的顆粒胞吐作用殺死腫瘤細(xì)胞。

共刺激分子（如B7-1/B7-2配體和CD28受體）分別在APC和T細(xì)胞表面表達(dá)，增強(qiáng)T細(xì)胞活化[15]。相反，抑制性免疫檢查點(diǎn)如程序性死亡受體-1（PD-1）和細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4（CTLA-4），在T 細(xì)胞共同表達(dá)，通常會阻止T 細(xì)胞激活，產(chǎn)生免疫抑制反應(yīng)[13]。CTLA-4 與B7-1 和B7-2 配體結(jié)合，具有比CD28更大的親和力，并向T細(xì)胞發(fā)送抑制信號。PD-1與其配體1（PD-L1）和PD-L2結(jié)合，抑制T細(xì)胞活化，促進(jìn)T細(xì)胞耗竭[16]。

某些腫瘤細(xì)胞進(jìn)化并有能力通過干擾免疫細(xì)胞的正常功能來破壞、抑制或逃避免疫系統(tǒng)。在HNSCC中，免疫逃逸的機(jī)制包括形成新的突變抗原、抗原提呈機(jī)制的破壞、CTL中PD-L1抑制分子的過度表達(dá)、炎癥細(xì)胞因子和TGF-p、IL-10、IDO 等免疫抑制因子以及TME 中關(guān)鍵免疫抑制細(xì)胞（如Treg 細(xì)胞和MDSC）的招募[11,17]。

2 TME動態(tài)變化及抑制性特征在HNSCC中的作用

TME 在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中起重要的調(diào)控作用，包括免疫和非免疫細(xì)胞及細(xì)胞外成分。免疫細(xì)胞包括MDSC、Treg細(xì)胞、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumorassociated macrophage，TAM）、NK 細(xì)胞和DC 等；非免疫細(xì)胞主要由腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（cancerassociated fibroblast，CAF）組成；細(xì)胞外成分包括細(xì)胞因子、生長因子和細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix,ECM）等。研究結(jié)果[4-7]表明，TME 在HNSCC 的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的調(diào)控作用。雖然機(jī)體的免疫系統(tǒng)能夠及時(shí)識別和消除腫瘤細(xì)胞，但HNSCC可能會“劫持”TME 中的免疫細(xì)胞，發(fā)揮免疫抑制和免疫逃逸作用[4]。有研究[18]表明，下調(diào)人白細(xì)胞抗原的表達(dá)不但實(shí)現(xiàn)了免疫逃逸，而且降低了T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的識別。此外，HNSCC的TME中存在抑制腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞的一類細(xì)胞亞群，在腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用[19]。

2.1 免疫抑制細(xì)胞

2.1.1 MDSC MDSC 是一組高度異質(zhì)性的未成熟髓系細(xì)胞，可通過多種途徑參與免疫反應(yīng)、組織再生、腫瘤轉(zhuǎn)移和血管生成[20]。在TME 中存在的MDSC 可通過多種機(jī)制抑制機(jī)體的固有和適應(yīng)性免疫，來幫助腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體的免疫監(jiān)視和攻擊，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[21]。MDSC 在調(diào)控免疫效應(yīng)細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間相互作用中發(fā)揮不同的作用，其數(shù)量增加與腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展、不良預(yù)后和免疫治療有效性降低密切相關(guān)。在腫瘤形成過程中，MDSC 在TME中迅速增加，進(jìn)而通過促進(jìn)新生血管形成、抑制CTL的功能、破壞抗原提呈機(jī)制、分化為TAM和改變NK細(xì)胞功能等途徑表現(xiàn)出免疫抑制行為[22]。有研究結(jié)果[23]表明，MDSC 不僅抑制活化的T 細(xì)胞，產(chǎn)生活性氧，它們相互作用催化T 細(xì)胞受體的硝化作用，從而誘導(dǎo)T細(xì)胞耐受。同時(shí)，在TME中，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、IL-6等因子已被證明能誘導(dǎo)MDSC聚集[24]。在HNSCC中，MDSC增多可以上調(diào)IL-1和IL-6等炎癥介質(zhì)，使環(huán)境不受APC成熟的影響，從而間接促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖。此外，MDSC 還能誘導(dǎo)Treg 細(xì)胞擴(kuò)增，進(jìn)一步研究[25]證實(shí)此過程與IFN-γ、IL-10及TGF-β有關(guān)。

2.1.2 Treg 細(xì)胞 Treg 細(xì)胞作為一種抑制性T 細(xì)胞亞群，其細(xì)胞表面除了表達(dá)CD25外，還表達(dá)CTLA-4、糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子（TNF）受體和OX40蛋白。Treg 細(xì)胞通過多種機(jī)制參與免疫抑制作用。第一種機(jī)制是IL-2過表達(dá)，產(chǎn)生抑制性細(xì)胞因子（如TGF-β、IL-10、IL-35，以及穿孔素和顆粒酶B），直接殺死效應(yīng)細(xì)胞或APC；第二種機(jī)制是Treg 細(xì)胞通過LAG-3 的主要配體MHCⅡ介導(dǎo)抑制效應(yīng)T 細(xì)胞；第三種免疫抑制機(jī)制包括控制DC中的吲哚胺2,3-雙加氧酶從而減少色氨酸，進(jìn)而抑制T 細(xì)胞；第四種機(jī)制是通過CTLA-4 抑制DC，然后通過與激活效應(yīng)Treg細(xì)胞產(chǎn)生的CTLA-4結(jié)合，下調(diào)CD80的表達(dá)[26-28]。

Treg 細(xì)胞是參與HNSCC 免疫抑制TME 的T 細(xì)胞亞群，其聚集受CCR4-CCL17/22、CCR8-CCL1、CCR10-CCL28 和CXCR3-CCL10 等趨化因子和相關(guān)受體的調(diào)控[29-30]。VALZASINA 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤具有通過將CD4+CD25-T 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Treg 細(xì)胞的方式進(jìn)行擴(kuò)增的能力。關(guān)于Treg 細(xì)胞在HNSCC 中的預(yù)后意義，目前文獻(xiàn)中尚無明確的共識。循環(huán)或腫瘤組織中的Treg細(xì)胞水平升高與不良預(yù)后相關(guān)。腫瘤浸潤Treg細(xì)胞與良好的生存和更好的局部控制有關(guān)。也有研究結(jié)果[32-34]表明，與循環(huán)Treg 細(xì)胞相比，浸潤Treg 細(xì)胞在HNSCC 中更具有免疫抑制作用。這可能部分反映了Treg 細(xì)胞的不一致性，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)研究報(bào)道是以Foxp3+來定義Treg 細(xì)胞。此外，生物異質(zhì)性可能也發(fā)揮了一定作用，因?yàn)門reg細(xì)胞顯示出一種明顯特征，這一特征是由原發(fā)腫瘤部位、組織學(xué)和分子圖譜決定的。

2.1.3 TAM 巨噬細(xì)胞是在組織中發(fā)現(xiàn)的具有吞噬特性的單核細(xì)胞，根據(jù)其分化程度和功能被分為M1型和M2 型。這兩型巨噬細(xì)胞在功能作用上有很大的不同，主要是由它們的起源、位置和周圍環(huán)境因素決定的[35-36]。M1 巨噬細(xì)胞具有促炎性，并通過產(chǎn)生IL-12、IL-23、IFN-γ 和活性氧等炎癥細(xì)胞因子促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)[37]。以促腫瘤為特征的M2巨噬細(xì)胞通過分泌IL-10 和TGF-β 等免疫抑制細(xì)胞因子，促進(jìn)血管生成，從而形成有利于免疫抑制的TME[38]。

TAM是在TME中招募的成熟巨噬細(xì)胞，這些巨噬細(xì)胞通常具有M2 表型。巨噬細(xì)胞在TME 中的招募是通過骨髓或TME 中MDSC 的分化來實(shí)現(xiàn)的，并受集落刺激因子1、單核細(xì)胞趨化蛋白1 和趨化因子等幾種造血生長因子的調(diào)控[39]。缺氧條件有利于TAM 向TME 中遷移，一旦進(jìn)入TME，它們就會通過T細(xì)胞的代謝抑制、PD-L1和其他分子的表達(dá)、NK細(xì)胞的抑制等多種機(jī)制在構(gòu)建免疫抑制性環(huán)境中發(fā)揮重要的作用[40]。

TME 中大量TAM 表達(dá)已被證明是乳腺癌、胃癌、卵巢癌和HNSCC等多種類型腫瘤的不利預(yù)后因素[41-42]。在一項(xiàng)回顧性研究[43]中發(fā)現(xiàn)，在口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）的TME中，M2 表型（IL-10、TGF-β 高百分比）巨噬細(xì)胞占主導(dǎo)地位。與正?？谇火つは啾?，OSCC 組織中IL-10和TGF-β細(xì)胞因子的表達(dá)更高，巨噬細(xì)胞比例在轉(zhuǎn)移性O(shè)SCC 組明顯高于非轉(zhuǎn)移性組和對照組。在實(shí)驗(yàn)性HNSCC 小鼠模型[44]中，TLR7 和TLR9 激動劑的瘤內(nèi)注射結(jié)合PD-1 阻斷導(dǎo)致M1/M2 巨噬細(xì)胞比率增加，促使CTL的募集，并導(dǎo)致腫瘤消退。另一項(xiàng)研究結(jié)果[45]發(fā)現(xiàn)，姜黃素通過抑制巨噬細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中表皮生長因子和CCL2 的產(chǎn)生，阻斷了反饋循環(huán)，進(jìn)而抑制HNSCC 細(xì)胞的遷移和侵襲。鑒于TAM 在產(chǎn)生免疫抑制TME中的作用，通過抑制TAM的招募或逆轉(zhuǎn)TAM 的極化已成為HNSCC 治療的一種非常有前景的策略。

2.1.4 CAF CAF 是一種具有增殖和遷移特性的成纖維細(xì)胞，它能產(chǎn)生多種增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞增殖的分子，重塑ECM，導(dǎo)致組織變硬，刺激腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，影響腫瘤免疫反應(yīng)[46]。雖然CAF 的起源還未完全清楚，但研究結(jié)果[47-48]表明，CAF 可能是髓源性間充質(zhì)干細(xì)胞的后代，也可能是腫瘤細(xì)胞與成纖維細(xì)胞作用的產(chǎn)物。其他可能的理論包括：細(xì)胞因子介導(dǎo)的成纖維細(xì)胞分化和缺氧誘導(dǎo)因子1α轉(zhuǎn)錄因子對成纖維細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。CAF 作為TME 中的活躍組分，在腫瘤血管生成和癌細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移中起著至關(guān)重要的作用[47]。在TME中，成纖維細(xì)胞通過TGF-β 和IL-1β 信號通路轉(zhuǎn)化為CAF[49]。功能上，CAF 與腫瘤細(xì)胞協(xié)同作用構(gòu)建免疫抑制網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞逃避免疫殺傷。由CAF 介導(dǎo)的ECM 重塑是腫瘤間質(zhì)增加的主要機(jī)制之一，它促進(jìn)了腫瘤的進(jìn)展，并阻礙了治療藥物在TME 中的遞送[50]。有研究[51]發(fā)現(xiàn)，在HNSCC中，CAF 通過VEGF 和TGF-β 抑制T 細(xì)胞增殖，并隨后通過誘導(dǎo)Treg 細(xì)胞集聚誘導(dǎo)免疫抑制。此外，CAF 已被證明可以通過聚集M2 巨噬細(xì)胞和MDSC來協(xié)助腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體的免疫殺傷作用[52]。

CAF定向的抗腫瘤治療通常集中在通過基因缺失/細(xì)胞表面標(biāo)記的藥物抑制或CAF活性和功能改變來耗盡CAF，具體方式是通過靶向趨化因子改變CAF的功能，使CAF活化和不激活，或靶向CAF衍生的ECM 和使用CAF 作為藥物遞送的載體[50]。HNSCC 這一領(lǐng)域的研究處于起步階段，部分相關(guān)分子已被證明參與了HNSCC的發(fā)生和預(yù)后[53-54]。

2.2 抗腫瘤免疫細(xì)胞

2.2.1 NK細(xì)胞 NK細(xì)胞是抗腫瘤免疫中重要的細(xì)胞之一。盡管腫瘤細(xì)胞及其TME 抑制NK 細(xì)胞活性，但是NK細(xì)胞可通過分泌免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等方式來消除腫瘤細(xì)胞[55]。目前NK 細(xì)胞相關(guān)免疫療法正在興起，通過調(diào)節(jié)NK細(xì)胞活性的免疫檢查點(diǎn)恢復(fù)抗腫瘤免疫[56-58]，還可以通過結(jié)合腫瘤配體、促進(jìn)NK細(xì)胞浸潤、靶向多個(gè)活化NK細(xì)胞受體等多種機(jī)制釋放NK細(xì)胞對抗腫瘤。

2.2.2 DC 免疫系統(tǒng)的前哨DC，作為固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)之間的橋梁發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。作為一種強(qiáng)有力的APC，DC通過處理和提呈抗原來啟動適應(yīng)性免疫反應(yīng)，在激活抗原特異性CD4+T 和CD8+T 細(xì)胞中發(fā)揮作用[59]。TME 中的幾個(gè)因素，包括IL-6、巨噬細(xì)胞-集落刺激因子（M-CSF）和IL-10，參與DC 功能的下調(diào)，從而抑制T 細(xì)胞活化，降低ICI治療的療效[60-61]。

2.2.3 CD8+T 細(xì)胞 CD8+T 細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)病原體和腫瘤的保護(hù)性免疫具有重要意義。為了探究其根源，研究者[62]對腫瘤中的CD8+T細(xì)胞做了詳細(xì)分析，收集腎癌患者的腫瘤組織標(biāo)本，經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)分析腫瘤組織中腫瘤細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的分布狀況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所有患者的腫瘤組織中，CD8+T細(xì)胞占比0.002%～20%，在CD8+T細(xì)胞占比低于2.2%以下的患者，術(shù)后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)高出4倍。

在腫瘤或慢性感染的情況下，CD8+T 細(xì)胞暴露于持續(xù)的抗原和/或炎癥信號中。這種過量的信號往往導(dǎo)致CD8+T 細(xì)胞的功能逐漸“耗竭”，具體表現(xiàn)為細(xì)胞效應(yīng)功能的逐漸喪失、多種抑制受體（如PD-1和LAG3）的表達(dá)、代謝失調(diào)、記憶反應(yīng)差，這些功能的改變與轉(zhuǎn)錄程序的改變和表觀遺傳學(xué)改變密切相關(guān)[63-64]。此外，TME中的一些分子也可以誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞衰竭，衰竭的早期跡象表現(xiàn)為IL-2 分泌顯著減少，隨后是TNF等細(xì)胞因子的降低。在這種狀態(tài)下，T細(xì)胞也可能發(fā)生凋亡，導(dǎo)致病毒特異性T細(xì)胞數(shù)量顯著減少[65]。

2.3 細(xì)胞外組分

2.3.1 ECM 的促腫瘤作用 ECM 的大規(guī)模改建重塑導(dǎo)致其膠原密度的增加和組織硬度的改變，這與腫瘤的惡性表型密切相關(guān)[66]。通過上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化和血管生成，改建后的ECM 可以阻止藥物到達(dá)腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖和遷移[67]。同時(shí)，由于ECM在調(diào)控髓系細(xì)胞增殖、定位和功能方面的作用，它與腫瘤相關(guān)的免疫抑制有密切的關(guān)系[68]。

2.3.2 ECM 的抗腫瘤作用 正常情況下，藥物在腫瘤基質(zhì)中的轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴于擴(kuò)散。研究結(jié)果[69]表明，實(shí)體瘤組織往往出現(xiàn)膠原密度增加和組織堅(jiān)硬的現(xiàn)象，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因是ECM 纖維的生成。腫瘤ECM過多沉積的膠原纖維是阻止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的有效屏障，但ECM 的這種屏障作用也成為阻止化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞的障礙。因此，為了增強(qiáng)藥物的滲透，在化療過程中必須考慮使ECM正常化[70]。

2.3.3 促腫瘤細(xì)胞因子 在大多數(shù)HNSCC 病例中，EGFR 已被證明增加了TME 中未成熟的DC，從而導(dǎo)致T細(xì)胞功能異常。由Th2細(xì)胞產(chǎn)生的IL-10可誘導(dǎo)M2 巨噬細(xì)胞的募集，增加Treg 細(xì)胞的數(shù)量，進(jìn)而抑制DC的功能[71]。

2.3.4 抗腫瘤細(xì)胞因子 Ⅰ型IFN 可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞中MHCⅠ類分子的表達(dá)，促進(jìn)DC成熟，增強(qiáng)抗腫瘤免疫[72]。IL-12 和IL-18 可以刺激Th1 細(xì)胞免疫反應(yīng)，啟動抗腫瘤免疫。此外，CXCL9、CXCL10、TNFα、IL-1、IL-6 和IL-12 可誘導(dǎo)TAM 的M1 表型。但也有一些細(xì)胞因子在促腫瘤或抗腫瘤方面具有兩面性，如IL-6[73]。在功能上，IL-6 抑制DC 成熟，從而抑制中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK 細(xì)胞以及T 細(xì)胞活化,這與HNSCC 預(yù)后密切相關(guān)[74]。IL-6 也能誘導(dǎo)M1 巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)[72]。

3 HNSCC相關(guān)免疫治療

3.1 ICI單藥治療

3.1.1 PD-1 和PD-L1 抑制劑 目前，針對PD-1 的抗體主要有納武單抗（nivolumab）、派姆單抗（pembrolizumab）等，針對PD-L1 的抗體主要有德瓦魯單抗（durvalumab）、阿特珠單抗（atezolizumab）和阿維魯單抗（avelumab）等。

一項(xiàng)隨機(jī)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（CheckMate-141）[75]中，入組了361例接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療結(jié)束后6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的R/MHNSCC 患者，與研究者選擇氨甲蝶呤、西妥昔單抗或多西紫杉醇治療R/MHNSCC 患者相比，無論腫瘤PD-L1 表達(dá)水平如何，納武單抗治療臂均表現(xiàn)出較高的應(yīng)答率和更長OS，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了32%。在一項(xiàng)在20個(gè)國家共97 個(gè)中心開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（KEYNOTE-040）[3]中，入組患者均為在R/M 環(huán)境下鉑基化療期間或之后經(jīng)歷腫瘤進(jìn)展的HNSCC患者，患者被隨機(jī)分配接受派姆單抗治療，接受氨甲蝶呤、多西他賽和西妥昔單抗三種標(biāo)準(zhǔn)化療中的一種治療。試驗(yàn)結(jié)果顯示，相對于標(biāo)準(zhǔn)治療組，派姆單抗治療組在OS中表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善，風(fēng)險(xiǎn)比為0.8，且在PD-L1高表達(dá)水平（TPS評分大于≥50%）的患者，受益程度更大。接受派姆單抗治療的患者中有13%患者出現(xiàn)3 級或以上的治療相關(guān)副作用，而標(biāo)準(zhǔn)治療組為36%。在Ⅱ期HAWK 試驗(yàn)（NCT02207530）[76]中，入組患者為以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化學(xué)治療結(jié)束后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展且PD-L1 表達(dá)≥25%的R/MHNSCC 患者。試驗(yàn)結(jié)果提示，德瓦魯單抗單臂治療的客觀反應(yīng)率（ORR）為16.2%，12 個(gè)月無進(jìn)展生存（PFS）率和OS率分別為14.6%和33.6%。在HAWK試驗(yàn)中，德瓦魯單抗表現(xiàn)出一定的抗腫瘤活性，具有可接受的安全性。在另一項(xiàng)包括32 例R/MHNSCC 患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)[77]中，試驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果與其他ICI 治療結(jié)果相似，ORR為22%，中位OS為6個(gè)月。

3.1.2 CTLA-4 抑制劑 CTLA-4 在維持正常免疫平衡方面起著至關(guān)重要的作用。腫瘤細(xì)胞利用CTLA-4的負(fù)性免疫調(diào)節(jié)，產(chǎn)生抑制T 細(xì)胞活化的信號[78]。CTLA-4抑制劑是一種重要的ICI，在HNSCC的TME中，Treg細(xì)胞通過調(diào)控細(xì)胞表面的CTLA-4表達(dá)來抑制抗腫瘤免疫。因此，CTLA-4抑制劑可以有效逆轉(zhuǎn)Treg細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫抑制[79]。

PD-1/PD-L1 抑制劑帶來的PD-1 信號通路阻斷機(jī)制，屬于免疫正?；委煛Ｅc大家熟知的PD-1/PD-L1 免疫抑制機(jī)制不同，CTLA-4 抑制劑往往帶來的是免疫增強(qiáng)作用，即提高機(jī)體免疫細(xì)胞的殺傷作用，因此常伴隨更多的毒副作用。2011 年3 月25 日美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)通過CTLA-4 抑制劑伊匹單抗（ipilimumab），用于治療不能手術(shù)切除的晚期黑色素瘤，并在2015年10月批準(zhǔn)其作為輔助治療藥物用于Ⅲ期黑色素瘤患者。該藥通過阻滯CTLA-4與B7分子配體結(jié)合，進(jìn)而保障T細(xì)胞的活化和增殖，最終實(shí)現(xiàn)抗腫瘤作用。盡管該藥在臨床試驗(yàn)階段顯示出較好的OS，并與對照組相比有明顯的臨床療效提升，但伊匹單抗在臨床應(yīng)用時(shí)，常見有皮疹、腹瀉、疲勞、瘙癢、頭痛、體重下降和惡心等毒副反應(yīng)。伊匹單抗還可能在消化系統(tǒng)、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及產(chǎn)生激素的腺體內(nèi)引起自體免疫性疾病。這主要是因?yàn)镃TLA-4靶點(diǎn)的特殊性，其抑制劑造成免疫增強(qiáng)作用誘發(fā)了臨床毒副反應(yīng)。由于使用伊匹單抗具有潛在免疫介導(dǎo)的致命性副作用，所以該藥在通過審批的標(biāo)簽中包含了一項(xiàng)黑框警告，以告知患者有關(guān)該藥物的潛在副作用[80]。

3.2 ICI聯(lián)合治療

3.2.1 ICI 聯(lián)合化學(xué)治療 長期以來，學(xué)者們認(rèn)為細(xì)胞毒性化學(xué)治療由于其骨髓抑制作用而具有免疫抑制作用。然而，最近的研究證據(jù)[81]表明，化學(xué)治療可能通過以下兩種機(jī)制發(fā)揮免疫刺激作用：（1）通過使CD8+效應(yīng)T細(xì)胞增強(qiáng)免疫原性和T細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞中PD-L1高表達(dá)，促進(jìn)MHCⅠ的TA提呈；（2）Treg細(xì)胞、MDSC和TAM等免疫抑制細(xì)胞的消除。

KEYNOTE-407 是一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、對照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)[82]，研究顯示派姆單抗聯(lián)合化學(xué)治療組的OS 長于安慰劑聯(lián)合化療組（15.9vs11.3 個(gè)月）。KEYNOTE-048 是一項(xiàng)隨機(jī)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)[83]，比較派姆單抗單用或聯(lián)合化療（順鉑或卡鉑聯(lián)合5-FU）與EXTREME 方案對R/MHNSCC 患者的療效，試驗(yàn)結(jié)果顯示，雖然派姆單抗單藥臂的ORR低于化療臂，但在PD-L1 的綜合陽性評分（combined positive score，CPS）≥1 的患者中，OS 明顯長于化療臂。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，不管CPS如何，在總?cè)巳褐袉斡门赡穯慰怪委熜Ч坏陀贓XTREME 方案。同時(shí)，在CPS≥20、CPS≥1 和總?cè)巳褐信赡穯慰购突熃Y(jié)合的方案均顯示出更好的OS?；谟^察到的療效和安全性，派姆單抗單獨(dú)或聯(lián)合化療的方案已經(jīng)被批準(zhǔn)為R/MHNSCC的一線治療。

3.2.2 ICI 聯(lián)合放射治療 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，放射治療與ICI結(jié)合可能會將冷“非免疫原”腫瘤轉(zhuǎn)化為熱“免疫原”腫瘤，放射治療后，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出PD-L1表達(dá)上調(diào)。此外，局部放射治療還可能對遠(yuǎn)處非輻照轉(zhuǎn)移病灶產(chǎn)生一定的影響，這表明局部輻射能夠通過釋放腫瘤相關(guān)抗原和促進(jìn)抗原提呈、腫瘤細(xì)胞中上調(diào)MHCⅠ復(fù)合物或減少Treg 細(xì)胞的數(shù)量來刺激免疫反應(yīng)[84-85]。

在一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)[86]中，研究者采用靶向輻射單個(gè)病灶與納武單抗聯(lián)合證實(shí)這種聯(lián)合治療方式是安全的，但兩種治療方式在ORR、PFS 或OS 方面并沒有觀察到顯著的差異。因此，作者認(rèn)為納武單抗聯(lián)合立體定向放射治療并不能刺激脫落效應(yīng)。另一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)[87]采用德瓦魯單抗聯(lián)合放射治療不適合手術(shù)或轉(zhuǎn)移性腫瘤且在多個(gè)疾病部位至少有5%的PD-L1染色細(xì)胞陽性患者，這種治療組合的ORR 可達(dá)到60%，且報(bào)告的不良反應(yīng)是短暫的和可控的。這些數(shù)據(jù)表明，ICI 與放射治療聯(lián)合治療的方式是安全的。然而，ICI 與放射治療的協(xié)同作用尚需要隨機(jī)臨床研究的證據(jù)。目前，有40 多個(gè)評估放射治療和ICI組合方案在頭頸部癌癥中的影響的Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。其中多個(gè)評估納武單抗或派姆單抗與化療放療（chemoradiotherapy，CRT）聯(lián)合治療的Ⅰ/Ⅱ臨床試驗(yàn)，已經(jīng)證實(shí)了這種組合的安全性和可行性。NIVOSTOP和KEYNOTE-412是兩個(gè)正在進(jìn)行的局部晚期HNSCC患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，目的是為了探討納武單抗和派姆單抗與基于順鉑的CRT的協(xié)同作用。

在臨床前研究[88]中發(fā)現(xiàn)，放射與化學(xué)治療可上調(diào)腫瘤相關(guān)淋巴細(xì)胞中的免疫檢查點(diǎn)，如PD-1、TIM-3和CTLA-4等的表達(dá)。此外，在接受放射與化學(xué)治療的患者中，CD4+和CD8+T細(xì)胞增加。

3.2.3 ICI 聯(lián)合病毒治療 越來越多的證據(jù)[89]表明，溶瘤病毒對腫瘤細(xì)胞的殺傷機(jī)制包括直接裂解腫瘤細(xì)胞、誘導(dǎo)固有免疫、激發(fā)適應(yīng)性免疫應(yīng)答、破壞腫瘤血管系統(tǒng)及改善腫瘤抑制性微環(huán)境等。溶瘤病毒新藥talimogene laherparepvec（T-VEC）是一種改良的Ⅰ型單純皰疹病毒，通過刪除ICP34.5和ICP47基因，插入人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子的編碼序列，對其進(jìn)行了基因修飾。在接受T-VEC和派姆單抗聯(lián)合治療的50例不可切除的黑色素瘤患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)[90]中，ORR 為26%。對聯(lián)合治療有反應(yīng)的患者中，CD8+T細(xì)胞增加，PD-L1蛋白表達(dá)升高，以及IFN-γ基因表達(dá)升高。21例患者中并沒有出現(xiàn)新的或者是劑量限制性毒副作用，與單獨(dú)使用T-VEC 或派姆單抗的副作用是一致的。溶瘤病毒治療可以通過改變TME 來提高PD-1 抑制劑派姆單抗治療的療效。在一項(xiàng)評估T-VEC 與派姆單抗聯(lián)合治療R/MHNSCC的Ⅰb 期臨床試驗(yàn)[91]中，學(xué)者們推測T-VEC 與ICI 結(jié)合可提高效應(yīng)T細(xì)胞的抗腫瘤活性。

3.2.4 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合CTLA-4 抑制劑治療腫瘤的免疫逃逸機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，單獨(dú)使用PD-1/PD-L1抑制劑療效有限，而聯(lián)合其他ICI可能起到協(xié)同抗腫瘤作用，這些組合的相關(guān)臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢贖NSCC中開展。PD-1 和CTLA-4 通路具有互補(bǔ)但不同的作用方式，PD-1 通路主要發(fā)生在TME 內(nèi)的效應(yīng)期，而CTLA-4通路主要發(fā)生在免疫啟動期的淋巴結(jié)內(nèi)，從而導(dǎo)致效應(yīng)T 細(xì)胞的增殖以及Treg 細(xì)胞介導(dǎo)的T 細(xì)胞反應(yīng)抑制的減少。PD-1 可以通過與配體CD80 結(jié)合來調(diào)控T 細(xì)胞，而CD80 已被證明與CTLA-4 相互作用，針對聯(lián)合抑制CTLA-4 和PD-1 的免疫治療已經(jīng)在黑色素瘤、腎細(xì)胞癌和非小細(xì)胞肺癌中顯示出療效[92-94]。

在一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心的Ⅱ期臨床試驗(yàn)（CONDOR）[95]中，將267例患者（PD-L1陰性疾病，在R/M 環(huán)境下鉑基治療后進(jìn)展）分配到3 個(gè)治療組：德瓦魯單抗（D）、曲美木單抗（tremelimumab，T）及德瓦魯單抗與曲美木單抗聯(lián)合使用（D+T）組，試驗(yàn)結(jié)果顯示，3種給藥方式的療效終點(diǎn)無差異。在隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)[95]中，納入比CONDOR 更廣泛的PD-L1 陽性和陰性患者。試驗(yàn)結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)化療方案（SOC）組相比，D+T組和D組都沒有改善OS，D組的中位數(shù)為7.6個(gè)月，D+T組的中位數(shù)6.5個(gè)月，SOC的中位數(shù)8.3 個(gè)月。3 組間的ORR 也相當(dāng)，但與SOC 組相比，這兩種免疫治療聯(lián)合方案應(yīng)答更持久，D+T 組為7.4個(gè)月，D組為2.9個(gè)月，化學(xué)治療組為3.7個(gè)月。

先前抗PD-1 和抗CTLA-4 聯(lián)合研究未能證明雙重免疫阻斷治療在鉑化療后進(jìn)展的R/MHNSCC患者中的優(yōu)越性。目前，兩項(xiàng)大型的Ⅲ期試驗(yàn)（Mate-651和KESTREL）[96]正試圖以未化學(xué)治療的R/MHNSCC患者為研究對象，評估雙重免疫阻斷治療在HNSCC中的作用。

4 結(jié)語

免疫治療對于部分HNSCC 患者有著積極的治療效應(yīng)，而在大多數(shù)情況下，TME可以通過代償反饋機(jī)制、動態(tài)進(jìn)化產(chǎn)生耐藥性抵抗，阻滯免疫治療效應(yīng)，甚至發(fā)生腫瘤超進(jìn)展現(xiàn)象。鑒于TME 的動態(tài)性變化及抑制性特征，使用靶向TME 中分子或信號通路的免疫治療有待研究。阻礙HNSCC 免疫治療效果的主要原因包括宿主免疫系統(tǒng)對TA 的低應(yīng)答狀態(tài)、腫瘤中免疫細(xì)胞的低浸潤狀態(tài)以及免疫抑制性TME 的形成。針對這些腫瘤免疫治療存在的局限，可以篩選出針對不同免疫治療敏感的預(yù)測生物標(biāo)志物。與預(yù)后生物標(biāo)志物相比，目前預(yù)測生物標(biāo)志物的領(lǐng)域涉及較少，合理的預(yù)測生物標(biāo)志物能夠預(yù)估其對特定免疫療法的有效性，導(dǎo)致免疫治療效果的顯著改善，并有助于更深入地理解腫瘤細(xì)胞與TME之間的關(guān)系；探討ICI 聯(lián)合其他治療策略的可能性，通過將放射或化學(xué)治療等傳統(tǒng)腫瘤治療方式與免疫治療組合，或多種免疫治療聯(lián)合的策略，探索能夠提升殺滅腫瘤細(xì)胞綜合效應(yīng)的最有利組合方式；提供溶瘤病毒等其他新型免疫激活策略，通過改造溶瘤病毒等免疫激活載體，進(jìn)而影響TME局部免疫狀態(tài)，促進(jìn)炎性免疫微環(huán)境形成以起到抗腫瘤的作用。