韓尚志

宜賓市第一人民醫(yī)院胃腸外科 (四川宜賓 644000)

腸外瘺是指腸道與皮膚或傷口之間形成的異常連接，由腸內(nèi)瘺口、瘺道、外口3部分組成。腸外瘺的病理改變?yōu)槟c液外溢至腹腔，引起局部炎癥反應(yīng)，刺激誘導(dǎo)大網(wǎng)膜包繞，使腸液局限、包裹，形成腹腔膿腫；膿腫易于腹壁薄弱處穿破，與外界相通，形成腸外瘺。腸外瘺形成后，消化液持續(xù)丟失，并伴有電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，大量消化液外溢，對瘺口周圍皮膚亦會造成腐蝕或感染。據(jù)報道，超過75%的腸外瘺發(fā)生在腹部手術(shù)后，其病死率為3%～33%，最常見的死亡原因為敗血癥和營養(yǎng)不良[1]。以往臨床多采用早期補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、控制感染、營養(yǎng)支持、控制瘺出量及保護(hù)創(chuàng)面等綜合措施治療腸外瘺患者，但僅部分低流量瘺患者可自發(fā)性愈合；對于不能自發(fā)性愈合的患者，多需給予外科干預(yù)措施；但腸外瘺手術(shù)難度大，手術(shù)時機(jī)無法確定，患者在等待手術(shù)的過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，且其術(shù)后并發(fā)癥也較多，對患者及醫(yī)師都是極大的挑戰(zhàn)。近年來，介入與內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展，臨床應(yīng)用也越發(fā)廣泛，已有多種治療技術(shù)在腸外瘺患者治療中得到應(yīng)用；而且，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的特點，可作為手術(shù)治療的一種替代療法，以封閉瘺口。為了提高治療成功率，應(yīng)在患者全身情況穩(wěn)定、感染得到控制、營養(yǎng)不良得到糾正后開展；在實施介入與內(nèi)鏡治療之前，需先評估患者瘺道情況；瘺管造影可明確瘺道的長度、直徑、數(shù)量、瘺管開口及腸黏膜的情況，同時也可通過造影劑明確遠(yuǎn)端腸管的情況[2]。腹部CT檢查與磁共振(MRI)除了可尋找腸外瘺的病因，還可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的其余異常，如腹腔膿腫、腸梗阻或腫瘤性病變等；當(dāng)腸道遠(yuǎn)端合并占位性病變時，仍需采取手術(shù)治療[3]。內(nèi)鏡檢查可在直視下觀察整個腸道內(nèi)的病變情況，如炎癥性改變、腔內(nèi)腫瘤；必要時可早期行藥物干預(yù)，以促進(jìn)瘺口愈合，且在介入治療過程需多次使用內(nèi)鏡檢查。目前，臨床采用的主要介入與內(nèi)鏡治療措施包括膠堵、瘺道塞、外置內(nèi)鏡夾(over-the-scope clip，OTSC)吻合夾、支架、內(nèi)鏡下縫合、真空輔助閉合。既往文獻(xiàn)關(guān)于上述措施治療腸外瘺多以病案報道為主。本研究主要對腸外瘺治療中介入與內(nèi)鏡治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)師選取腸外瘺的最佳治療方式提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 膠堵法

膠堵法適用于瘺道長、窄、瘺出量少、無遠(yuǎn)端梗阻且無炎癥性腸病的患者。纖維蛋白膠是一種臨床廣泛使用的封堵材料，由纖維蛋白原和凝血酶單獨溶液組成，當(dāng)兩者混合時會立即凝結(jié)，結(jié)合內(nèi)鏡輔助治療，可提高治療成功率[4]。Avalos-González等[5]報道了一項對70例患者的對照研究，將其中23例患者在內(nèi)鏡下使用纖維蛋白膠封堵的患者作為觀察組，結(jié)果顯示，觀察組瘺道閉合的平均時間為12.5 d，對照組47例患者瘺道閉合的平均時間為32.5 d。富血小板的纖維蛋白膠(platelet rich fibrin glue，PRFG)是一種含有高濃度人纖維蛋白原和凝血酶的新型纖維蛋白凝膠。Wu等[6]對145例患者進(jìn)行了一項對照研究，發(fā)現(xiàn)使用自體PRFG治療低輸出瘺的腸外瘺患者時，其瘺道閉合時間顯著縮短，閉合率顯著提高，且未出現(xiàn)相關(guān)不良事件。結(jié)合再生醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念，Mizushima等[7]在6例患者的小樣本研究中，將自體脂肪源性干細(xì)胞(autologous adipose-derived regenerative cell，ADSC)與纖維蛋白膠的混合物移植入瘺道進(jìn)行封堵，成功率達(dá)到100%，證明自體ADRCs的移植對腸外瘺的閉合是安全可行的。膠堵療法操作簡單，可反復(fù)使用，在低輸出瘺患者治療中具有良好的療效，聯(lián)合自身提取的生物醫(yī)學(xué)材料，可有效提高治療效果。

2 瘺道塞法

瘺道塞的最新材質(zhì)由細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)材料塑造而成。ECM是由蛋白多糖與非蛋白多糖組成，可提供細(xì)胞支持，并含有生長因子的生物支架。ECM材料可被塑造成各種形式。SurgiSIS是美國庫克公司產(chǎn)的一種由豬小腸黏膜下層提取的生物醫(yī)用材料，在腸外瘺的治療中備受關(guān)注，通過一定方式將該材料置入瘺道后，可使內(nèi)側(cè)的T形緊固件在腸內(nèi)展開，保證塞子內(nèi)側(cè)不會移動，塞子的外部可固定在腹壁上[8]，如圖1所示。根據(jù)瘺口大小確定瘺塞形狀，Lyon等[9]報道了6例經(jīng)SurgiSIS治療的小樣本案例，臨床成功率為85%，瘺道平均封堵時間為2周。多個研究報道了在內(nèi)窺鏡輔助下使用瘺道塞成功治愈術(shù)后結(jié)腸低輸出瘺患者的案例[10-11]。Chow等[12]報道了使用腸外瘺塞成功治愈1例難治性術(shù)后十二指腸外瘺患者?？梢?，將該材料置入瘺道中可堵塞瘺道，其中含有的生長因子可促進(jìn)瘺道組織生長愈合。

圖 1 SurgiSIS瘺道塞

3 OTSC吻合夾法

OTSC吻合夾是一種新型的鎳鈦記憶合金縫合器械，將其預(yù)裝在內(nèi)窺鏡尖端的透明帽上與軟性內(nèi)鏡配套使用，通過牽引線進(jìn)行牽拉，可控制吻合夾開閉，如圖2所示。

圖2 OTSC吻合夾

OTSC吻合夾比普通的透視夾閉合力更強(qiáng)，可抓住更多組織，閉合消化道全層。OTSC在治療胃腸道透壁性缺損(如滲漏、穿孔和瘺)的有效性已在相關(guān)報道中得到證實。報道顯示，OTSC可修復(fù)直徑達(dá)20 mm的胃缺陷。在結(jié)腸中，體外實驗證明，OTSC可修復(fù)直徑達(dá)30 mm的病變[13]。在用OTSC吻合夾治療時，必須通過內(nèi)鏡檢查明確瘺道，患者必須具備允許持續(xù)鎮(zhèn)靜的生理條件。在瘺道急性形成期間，提倡患者一旦病情穩(wěn)定到足以耐受內(nèi)鏡檢查，可立即進(jìn)行干預(yù)。Roy等[14]回顧性分析了從2015年7月至2017年10月在美國某三級醫(yī)院接受外科內(nèi)鏡醫(yī)師OTSC治療的10例腸外瘺患者的臨床資料，臨床瘺道閉合總成功率為70%(7/10)，30 d內(nèi)急性瘺口閉合成功率為86%(6/7)，超過30 d的慢性瘺口閉合成功率為33%(1/3)，考慮慢性瘺道的病變特征(如瘺口周圍組織慢性炎癥、壞死、纖維化等)使得OTSC在此類瘺道中的臨床成功率降低。Law等[15]對2011年10月至2012年9月采用OTSC置入閉合慢性瘺道的47例患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)使用OTSC可實現(xiàn)瘺道閉合，但大約50%的患者存在復(fù)發(fā)的情況；當(dāng)需要對這類患者進(jìn)行二次干預(yù)時，去除其對OTSC的恐懼具有一定的挑戰(zhàn)性。但目前已有報道指出，可使用氬等離子體凝固或雙極切割裝置來斷裂夾片，或使用冷鹽水灌注來增加可鍛性，去除OTSC[16]。某綜述報道[17]曾分析了9年期間1517例經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)、減肥手術(shù)及惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生瘺的患者，其中，應(yīng)用OTSC吻合夾治療的平均臨床成功率為52%，吻合口裂開的平均臨床成功率為66%。目前，一種新型六角形荷包夾[18]已應(yīng)用于臨床，并取得成功，見圖3。OTSC吻合夾可用于腸外瘺患者的治療，但采用該夾閉方法治療后，患者存在一定的疾病復(fù)發(fā)率，且慢性腸外瘺患者的復(fù)發(fā)率更高，故推薦在腸外瘺出現(xiàn)早期、患者能耐受內(nèi)鏡治療時，由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師采用OTSC吻合夾進(jìn)行治療，以提高治療成功率，避免疾病復(fù)發(fā)。

圖3 六角形荷包夾

4 支架法

支架是一種用于保持或重建腔隙通暢的圓柱形裝置，置入支架跨過瘺口，可臨時恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，預(yù)防狹窄形成，并可促進(jìn)早期經(jīng)口進(jìn)食，瘺口閉合，或改善患者的全身情況，為后續(xù)治療提供良好的條件。用于治療腸外瘺的支架有3種，生物降解支架(the biodegradable stent，BDS)、自膨脹塑料支架(the self-expandable plastic stent，SEPS)與自膨脹金屬支架(the self-expandable metal stent，SEMS)。其中，BDS是一種可吸收支架，將在6～24周開始降解，并在酸性環(huán)境中加速降解，其徑向力弱于SEMS，故目前暫未用于腸外瘺的修復(fù)[19]。SEPS由聚酯體和聚酯編織體組成，聚酯體表面覆蓋硅樹脂，以防止組織生長；聚酯編織體表面覆蓋硅樹脂，以防止支架移位[20]。雖然SEPS能有效封閉腸內(nèi)瘺口，但其具有遷移的傾向，當(dāng)放置在下消化道時，易向近端或遠(yuǎn)端遷移，導(dǎo)致穿孔或梗阻，且其使用過程較SEMS復(fù)雜，故SEPS在很大程度上已被SEMS所取代。SEM可由以鈷、鎳和鉻組成的合金制成，亦可由以鎳和鈦組成的合金制成。

用于治療胃腸道瘺的SEMS包括全覆膜自膨脹金屬支架(the fully covered SEMS，F(xiàn)CSEMS)和部分覆膜自膨脹金屬支架(the partially covered SEMS，PCSEMS)。據(jù)報道，SEMS的遷移率高達(dá)30%，但結(jié)合內(nèi)鏡下縫合固定，可明顯降低其遷移率[20]。PCSEMS具有覆蓋支架本體的膜，但近端和遠(yuǎn)端未覆蓋，這些區(qū)域的組織易生長嵌入，降低了遷移的速度，但會使支架在移除時更為困難[19]。van Halsema和van Hooft[21]聯(lián)合分析了20項回顧性研究，觀察了置入支架治療良性食管瘺、穿孔和瘺道的效果，共有643例患者接受了SEMS治療，結(jié)果顯示，總體遷移率為16.5%，F(xiàn)CSEMS、PCSEMS遷移率分別為21.8%、10.6%。為了使PCSEMS支架順利移除，金屬支架內(nèi)可放置塑料支架，使支架邊緣內(nèi)生長的組織發(fā)生壓力性壞死。一項回顧性研究[22]比較了FCSEMS與PCSEMS治療食管瘺、瘺口和穿孔的療效，共54例患者，117個支架置入成功，臨床成功率為83%，且FCSEMS和PCSEMS相比，無明顯差異。因此，支架的選擇應(yīng)取決于支架遷移和組織向內(nèi)生長的風(fēng)險。Melich等[23]報道了采用一種新型雙支架重疊，通過瘺口橋接治療腸外瘺患者，即在內(nèi)鏡下分別置入兩個重疊支架，一個在瘺口近端，一個在瘺口遠(yuǎn)端，每個支架均有2 cm的突出，然后將近端支架卷曲，置入遠(yuǎn)端支架內(nèi)，使其具有足夠的重疊，并將兩種支架的前壁縫合，以防止移位；但目前還未發(fā)現(xiàn)該型支架臨床療效的相應(yīng)報道。Huang等[24]聯(lián)合3D打印技術(shù)量身定制瘺道支架，并成功治愈1例瘺道與胃腸道呈一定角度連接的難治性腸外瘺患者，該瘺道支架根據(jù)瘺口的具體情況訂制，可成功放置，且對周圍腸道黏膜的機(jī)械損傷較小，為我們進(jìn)行支架的選擇提供了新的導(dǎo)向。支架的使用可臨時封閉腸內(nèi)瘺口，減少瘺出量，改善腸外瘺內(nèi)口周圍組織環(huán)境及患者全身營養(yǎng)狀況，為腸外瘺患者的自發(fā)性愈合提供有利條件。

5 內(nèi)鏡下縫合法

近年來，內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的發(fā)展使得在內(nèi)鏡下全層縫合胃腸道腔內(nèi)缺損成為可能，但其具體操作難度較大，且操作時需保證黏膜牢固、組織牽拉到位。目前，用于治療胃腸道瘺患者的是一種彎針縫合裝置Over Stitch，需使用雙通道內(nèi)窺鏡，即將一個手柄連接到內(nèi)窺鏡中心，控制一個金屬針臂連接到內(nèi)窺鏡頂端，見圖4。采用彎針帶縫線穿刺組織，再用套筒在對側(cè)捕獲縫線及針尖，最后施放套筒和縫線，完成縫合，因其操作難度大、柔韌性差等弊端，該裝置很難在近端結(jié)腸或小腸等部位使用。一項對71例接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)且合并胃瘺患者的回顧性研究[25]結(jié)果顯示，95%患者經(jīng)縫合修復(fù)后，胃瘺一期完全閉合；但在這些患者中，65%患者在平均隨訪177天后，在相同位置發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性瘺；閉合前大于20 mm的瘺口全部重新開放，小于10 mm的瘺口有32%仍處于閉合狀態(tài)。因此，縫合成功可能與瘺口的大小相關(guān)。內(nèi)鏡下縫合治療腸外瘺在技術(shù)上可行，但僅依靠內(nèi)鏡下縫合治療腸外瘺在臨床應(yīng)用較少，其臨床療效還需進(jìn)一步研究。另外，內(nèi)鏡下縫合還可與支架聯(lián)合使用，以輔助固定支架，防止支架遷移，促進(jìn)腸外瘺愈合。

圖4 Over Stitch內(nèi)鏡縫合裝置

6 真空輔助閉合療法

真空輔助閉合療法(vacuum assisted closure，VAC)是基于真空泵產(chǎn)生負(fù)壓，持續(xù)性負(fù)壓作用于創(chuàng)面，可保護(hù)瘺口周圍軟組織，改善局部組織情況，使其擁有可自發(fā)愈合的條件，進(jìn)而使瘺口趨于閉合。該療法在高輸出瘺患者中的效果尤為明顯。Wainstein等[26]報道了91例采用負(fù)壓治療高流量瘺管患者的治療效果，結(jié)果顯示，89例(97.8%)瘺出量明顯減少，42例(46.2%)出現(xiàn)自發(fā)性閉合；Bobkiewicz等[27]報道了16例患者31個瘺口的治療情況，結(jié)果顯示，在真空負(fù)壓輔助治療下，閉合率為61.3%(19/31)，證實真空輔助閉合腸外瘺的可行性。內(nèi)鏡真空輔助閉合療法(endoscopic vacuum-assisted closure，EVAC)是一種允許內(nèi)部引流裝置，其工作原理是在內(nèi)窺鏡下將聚氨酯海綿放置在缺陷處，并通過電子真空裝置施加連續(xù)、可控的負(fù)壓。Watson和Zuchelli[28]通過內(nèi)鏡下真空負(fù)壓引流成功治愈經(jīng)OTSC吻合夾和支架治療失敗的食管癌術(shù)后吻合口瘺2例和Roux-en-Y術(shù)后瘺形成1例，進(jìn)一步證明EVAC治療腸外瘺是可行、安全和有效的。因此，EVAC可能是一種新型、有前景的內(nèi)鏡修復(fù)方法。

除以上描述的治療措施外，一些超范圍使用的材料(如室間隔閉塞器)在消化道瘺治療中也取得了滿意的效果。Kumbhari等[29]在2017年報道了采用室間隔封堵器在短期內(nèi)成功治愈1例較大瘺口持續(xù)高輸出的空腸瘺患者。

7 總結(jié)

在腸外瘺的治療中，各種介入與內(nèi)鏡治療手段的選擇與治療時機(jī)均有不同，可單獨使用，亦可聯(lián)合使用。治療措施的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況綜合考慮，給予個體化治療。目前，介入與內(nèi)鏡治療的臨床報道主要以小樣本為主，需更多的臨床研究證明其有效性；隨著介入與內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，介入與內(nèi)鏡治療在臨床上的應(yīng)用將更加廣泛，將會成為臨床治療腸外瘺的又一選擇。