陳毅夫,覃鋒,張聰（湖南省兒童醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410000）

尿道下裂（Hypospadias）的發(fā)生率從0.2%到0.397%[1-3]。Duckett為其常用治療術(shù)式。但特別需要醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)是，Duckett術(shù)中對(duì)游離皮瓣血管蒂的保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年1月湖南省兒童醫(yī)院泌尿外科收治275例尿道下裂患者為研究對(duì)象。均行包皮內(nèi)板翻轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)。148例術(shù)中使用S100吸收性止血綾（命名為觀察組），127例采用常規(guī)止血法（命名為對(duì)照組）。兩組有可比性，P＞0.05。

1.2 方法 手術(shù)麻醉：患者平臥位，全身麻醉加持續(xù)硬膜外麻醉。均行包皮內(nèi)板翻轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)。手術(shù)主要步驟包括陰莖伸直，會(huì)陰皮瓣尿道制作，橫行包皮皮瓣尿道段制作，尿道成形及皮膚縫合。術(shù)中止血方法：對(duì)照組為常規(guī)紗布加壓止血、電灼止血等。觀察組應(yīng)用S100吸收性止血綾（北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）。具體用法：將止血綾放于皮瓣血管蒂深、淺面，全程覆蓋血管蒂，在其表面噴生理鹽水直至完全濕透，（約3min后）待其完全融化后變成凝膠，同時(shí)可以將止血綾覆蓋于陰莖腹側(cè)。術(shù)后觀察龜頭及陰莖皮膚血運(yùn)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及其評(píng)價(jià) 比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室）。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 較之對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均有下降（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中兩組出血量及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

近年來(lái)尿道狹窄治療從以內(nèi)窺鏡手術(shù)為主轉(zhuǎn)變成以尿道成形術(shù)為主。Duckett法尿道成形術(shù)是初治近端型尿道下裂患兒的可選術(shù)式。其手術(shù)成功率較高，術(shù)后患兒尿道外形接近正常。但Duckett術(shù)后可能發(fā)生尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥。潛在因素是其特殊的生理解剖學(xué)特點(diǎn)[4]。如術(shù)后其成形尿道的血供不良，局部組織可能發(fā)生缺血、壞死。Duckett術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與游離皮瓣、成形尿道等的血液供應(yīng)有直接關(guān)系。

對(duì)此，在Duckett術(shù)中及術(shù)后需注意以下問(wèn)題[5-7]。①嚴(yán)格無(wú)菌操作。消毒應(yīng)嚴(yán)密徹底；保持尿液引流通暢，避免尿道堵塞而引起炎癥。②手術(shù)方案的設(shè)計(jì)要合理。皮瓣設(shè)計(jì)偏小，其與陰莖大小不符，則術(shù)后會(huì)造成皮瓣攣縮。術(shù)前需制定合理可行的手術(shù)方案，進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)等。③術(shù)中血供良好。④術(shù)中徹底止血。增加縫合處厚度，保證血供。術(shù)中縫合時(shí)借助顯微外科器械。應(yīng)用顯微外科技術(shù)易于對(duì)組織準(zhǔn)確對(duì)合，其一次手術(shù)成功率高（可達(dá)95%以上）。總之要關(guān)注對(duì)游離皮瓣血管蒂的保護(hù)。

包皮皮瓣、會(huì)陰皮瓣的血運(yùn)等為終末血運(yùn)，其血供并不豐富。在手術(shù)縫合時(shí)，不可避免因手術(shù)牽拉、皮瓣制作而損傷帶蒂皮瓣的血運(yùn)，可能會(huì)使其吻合口發(fā)生血運(yùn)障礙。使用止血綾的方法是將其填塞手術(shù)區(qū)或包裹滲血部位?？梢?jiàn)使用止血綾不影響機(jī)體的正常出/凝血機(jī)制。其止血作用是機(jī)械性的物理作用。手術(shù)操作中采用常規(guī)的加壓止血，可能會(huì)影響組織血液回流；故術(shù)中加壓止血反而是增加組織水腫的危險(xiǎn)因素。止血綾貼敷后不易從創(chuàng)面脫落；使用后，其可迅速吸附、緊密附著，逐漸溶解、形成凝膠之后對(duì)創(chuàng)口起到黏附的作用。但其在使用中不會(huì)存在對(duì)帶蒂皮瓣的牽拉、損傷和對(duì)吻合口血運(yùn)的不利影響，只是起到封閉血管斷端的作用。此外，其不會(huì)使血管蒂受壓變窄，故不會(huì)影響帶蒂皮瓣及尿道的血液循環(huán)，此為止血綾的優(yōu)勢(shì)所在。止血綾組織相容性好，有良好的水溶性、鹽溶性，其在機(jī)體內(nèi)可被最終分解、吸收，故止血綾為實(shí)際無(wú)毒性。其被機(jī)體組織幾乎可完全吸收，不會(huì)引起異物反應(yīng)，無(wú)細(xì)胞毒性及其他毒副作用。使用止血綾，也不會(huì)在術(shù)后發(fā)生因局部紗布?xì)埩舳鴮?dǎo)致感染等醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)事件?？傊?，止血綾在臨床上的使用具有可行性[8-9]。

姜帥[10]等人在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用可吸收止血紗布。其研究中，在盆腔淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面放置可吸收止血紗布（人纖維蛋白膠）。其結(jié)果顯示，應(yīng)用可吸收止血紗布可有效減少腹腔鏡術(shù)后創(chuàng)面淋巴滲液。李延軍[11]等人研究中在室間隔缺損手術(shù)中應(yīng)用止血材料。其結(jié)果顯示，該止血材料應(yīng)用安全，可減少手術(shù)輸血概率及血液用品需求量，減少輸血并發(fā)癥并節(jié)約住院費(fèi)用。李宏偉[12]等人在甲狀腺手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用可吸收止血材料。其結(jié)果顯示，可吸收止血材料對(duì)甲狀腺切除手術(shù)創(chuàng)面的止血效果滿意。止血綾在椎板切除術(shù)中可有效預(yù)防硬膜外瘢痕粘連。黃俊杰[13]的研究結(jié)果顯示，止血綾覆蓋于硬脊膜及周圍組織可與之緊密貼合。硬膜外血腫可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生和粘連。止血綾可減少硬脊膜后方的血腫，在組織炎癥期及肉芽組織形成期阻擋炎癥因子及成纖維細(xì)胞與硬脊膜接觸，減少瘢痕粘連。在混合痔術(shù)后用止血綾止血、止痛效果良好[14]。史慶軒[15]等人研究結(jié)果顯示使用可吸收止血紗布可減少失血且不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。如上已有的研究報(bào)道均顯示止血綾在臨床外科手術(shù)中的應(yīng)用具有可行性。本研究可見(jiàn)術(shù)中使用S100吸收性止血綾可保護(hù)血管蒂，有效止血。表明術(shù)中使用止血綾具有積極的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

綜上所述，尿道下裂行包皮內(nèi)板翻轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)中應(yīng)用S100吸收性止血綾可有效止血及減少并發(fā)癥。