蘇曉慧，李超，林青*，崔春曉，邊甜甜，李麗麗

1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺影像科，山東 青島 266000；2.青島市中心醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，山東 青島 266000

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）指惡性腫瘤細(xì)胞存在于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，未突破基底膜，未侵及間質(zhì)[1]。乳腺DCIS較浸潤性癌預(yù)后良好[2]，但如果不及時發(fā)現(xiàn)，約30%～50%的DCIS會進展為浸潤性癌。乳腺DCIS包括鈣化型及非鈣化型病變，鈣化型病變占絕大多數(shù)，多表現(xiàn)為節(jié)段性分布的細(xì)小多形性或細(xì)小分枝狀鈣化，但約23%～44%的DCIS患者X線表現(xiàn)為非鈣化[3]。

數(shù)字乳腺X線攝影（digital mammography，DM）對非鈣化型導(dǎo)管原位癌（non-calcified ductal carcinomain situ，NCDCIS）的檢出敏感度低。數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）能將一系列二維圖像重組成三維斷層圖像，提高了致密型乳腺病變的檢出率[4]。超聲（ultrasonography，US）檢查不受致密腺體的影響，但對乳腺DCIS易漏診。乳腺MRI對DCIS的檢出具有很高的敏感度，能檢出非鈣化病變，其準(zhǔn)確度隨病變核級別增加而提高[5]。由于多數(shù)患者未進行MRI檢查，故未納入MRI進行研究。本課題組前期探討了DBT、DM及US中哪種檢查方法檢出及診斷NCDCIS更有優(yōu)勢[6]。但3種方法對不同病理級別NCDCIS的診斷價值鮮有報道。有研究報道高級別DCIS較低中級別DCIS進展為侵襲性疾病和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險更大[7]。因此，研究不同病理級別NCDCIS選用哪種檢查方法更有優(yōu)勢尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院2017年3月—2020年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺原位癌，納入標(biāo)準(zhǔn)：①已接受乳腺DBT、DM和US檢查；②DM表現(xiàn)為非鈣化病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料不全；②圖像不清晰；③小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴原位癌及鈣化型DCIS。最終納入137例NCDCIS，其中低中級別90例，高級別47例。117例有明顯臨床癥狀，包括可觸及腫塊104例，乳頭溢液19例（13例血性溢液、3例淡黃色溢液、3例乳白色溢液），局部疼痛3例。所有患者均為女性，年齡27～72歲，平均（51.2±5.5）歲。病變最大徑范圍約0.8～5.9 cm，平均（2.7±1.5）cm。本研究通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（QYFY WZLL 26749）?；颊邫z查前均簽署知情同意書。

1.2 DBT、DM及US檢查 術(shù)前采用數(shù)字乳腺X線攝影（Selenia Dimensions System，Hologic，Bedford）進行DBT及DM檢查。采用Siemens ACUSON-S2000或Hitachi EBU-7500彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查。通過乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）（2013，第5版）對病變類型進行評估并做出BI-RADS分類診斷。DBT及DM：由2名具有5～20年工作經(jīng)驗的放射學(xué)專家在不知最終病理結(jié)果及病變部位的情況下，對病變的影像學(xué)表現(xiàn)進行分析，并做出BI-RADS分類診斷；US檢查：由2名具有5～15年工作經(jīng)驗的超聲專家對超聲圖像進行分析，并做出BI-RADS分類診斷；4名專家均未參與病例收集過程，意見不一致時討論達成一致意見；由高年資病理科醫(yī)師進行手術(shù)病理診斷。將BI-RADS 4B、4C、5歸為診斷準(zhǔn)確，BI-RADS 1、2、3、4A歸為誤診。參照BI-RADS，BI-RADS 4A考慮良性病變可能性大，惡性可能性為2%～10%，因此本研究將BIRADS 4A歸為誤診。

1.3 病理分級 采用Van Nuys分類法，根據(jù)核級和是否伴有壞死將DCIS分為高、中、低級別[8]。高級別（低分化）指有3級核，無論是否有粉刺樣壞死。中級別（中分化）指有1～2級核且有粉刺樣壞死。低級別（高分化）指有1～2級核且無粉刺樣壞死。本研究將所有病例分為低中級別組及高級別組進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示；以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗及Fisher檢驗比較DBT、DM及US對不同病理級別NCDCIS的診斷價值及同一種檢查方法對不同病理級別NCDCIS的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組間兩兩比較以P＜0.017為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DBT、DM及US對不同病理級別NCDCIS檢出率及診斷準(zhǔn)確率比較 DBT、DM及US對不同級別NCDCIS檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表1）。US對低中級別NCDCIS的檢出率均高于DBT（χ2=15.802，P＜0.01）及DM（χ2=27.233，P＜0.001）（圖1），US及DBT對高級別NCDCIS的檢出率均高于DM（χ2=19.064，P＜0.001；χ2=6.594，P=0.010）（圖2），US及DBT對低中級別NCDCIS的診斷準(zhǔn)確率均高于DM（χ2=8.103，P＜0.01；χ2=6.461，P=0.011），US及DBT 對高級別NCDCIS 的診斷準(zhǔn)確率均高于DM（χ2=17.029，P＜0.001；χ2=13.844，P＜0.001）。DBT、DM及US對不同病理級別NCDCIS的BI-RADS分類診斷結(jié)果見表2。

圖2 女，40歲，左側(cè)乳腺高級別NCDCIS。DM（A）未檢出病變，DBT示條片狀致密影，病變沿導(dǎo)管方向走行（B），診斷為BI-RADS 4B。US示雜亂腺體區(qū)（箭，C），US多普勒血流顯像示內(nèi)部豐富的血流信號（箭，D），診斷為BI-RADS 4B

表1 DBT、DM及US對不同病理級別NCDCIS檢出率及診斷準(zhǔn)確率比較[例（%）]

表2 DBT、DM及US對不同病理級別NCDCIS診斷的BI-RADS分類結(jié)果（例）

圖1 女，29歲，右側(cè)乳腺低級別NCDCIS。DM（A）及DBT（B）檢查均未檢出病變，US檢查示導(dǎo)管內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)（箭，C），US多普勒血流顯像示結(jié)節(jié)內(nèi)見豐富的血流信號（箭，D），US檢查診斷為BI-RADS 4A類

2.2 同一種檢查方法對不同病理級別NCDCIS的檢出率及診斷準(zhǔn)確率比較 DBT、DM及US對不同病理級別NCDCIS的檢出率及診斷準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表3）。

表3 同一種檢查方法對不同病理級別NCDCIS的診斷效能比較[例（%）]

2.3 不同病理級別NCDCIS病變類型比較 DBT檢出的病變類型包括單純腫塊（54.9%）、單純非腫塊（45.1%）；其中單純非腫塊包括結(jié)構(gòu)扭曲（27.4%）、非對稱致密（70.6%）、結(jié)構(gòu)扭曲伴非對稱致密（2.0%）。US檢出的病變類型包括單純腫塊（71.1%）、單純非腫塊（28.9%）；其中單純非腫塊包括腺體結(jié)構(gòu)雜亂區(qū)（64.1%）、低回聲區(qū)（23.1%）、導(dǎo)管擴張（5.1%）、導(dǎo)管擴張并結(jié)節(jié)（5.1%）、低回聲區(qū)伴導(dǎo)管擴張（2.6%）。不同病理級別乳腺NCDCIS的DBT及US表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）（表4）。

表4 不同病理級別NCDCIS病變類型比較（例）

2.4 乳腺鈣化型DCIS及非鈣化型NCDCIS的病理分級比較 乳腺鈣化型病變共302例，非鈣化型病變共137例。鈣化型病變中，低中級別及高級別分別占37.7%（114/302）和62.3%（188/302）；非鈣化型病變中，低中級別及高級別分別占65.7%（90/137）和34.3%（47/137），高級別DCIS病變以鈣化型多見，低中級別DCIS病變以非鈣化型多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.587，P＜0.001）。

3 討論

乳腺DCIS是一種非浸潤性導(dǎo)管內(nèi)癌，其檢出、診斷及治療均面臨巨大挑戰(zhàn)[9]，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前占新診斷乳腺癌的25%[10]，發(fā)病率上升的原因可能與普及乳房篩查有關(guān)[11]。DM及US是最常用的檢查方法[12]，隨著DBT新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，DBT、DM及US對NCDCIS的檢出及診斷值得進一步研究。X線及US對NCDCIS的檢出率均較低，易漏診。Su等[6]報道83.7%的NCDCIS患者伴有明顯的臨床癥狀。本研究中，85.4%的患者出現(xiàn)臨床癥狀，與上述報道一致。周敬勉等[13]報道越來越多的乳頭溢液患者多由DCIS或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤引起。因此如果患者出現(xiàn)乳頭溢液，尤其是血性溢液，要引起重視，鑒別診斷中要考慮到乳腺DCIS的可能性。Yang等[14]報道，低級別DCIS不伴壞死時通常影像學(xué)表現(xiàn)為非鈣化病變，這可能是NCDCIS中低中級別病變比較多見的原因，而本研究中NCDCIS也以低中級別病變多見，與文獻報道一致。

3.1 DBT、DM及US對不同病理級別NCDCIS的診斷價值 這一研究既往鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)US對不同病理級別NCDCIS病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確率均較DBT及DM更有優(yōu)勢，DBT作為一種新的乳腺X線攝影技術(shù)，較DM對病變的檢出率及診斷準(zhǔn)確率均顯著提高。本課題組前期研究結(jié)果[6]顯示，US較DBT對NCDCIS的檢出率高，DBT較DM對NCDCIS的檢出率高，DBT及US對NCDCIS的診斷符合率較DM高。因此通過綜合分析3 種檢查方法對不同病理級別NCDCIS及對所有NCDCIS的診斷價值，發(fā)現(xiàn)US對NCDCIS及不同病理級別NCDCIS的檢出及診斷均具有明顯優(yōu)勢，3種檢查方法對NCDCIS的診斷價值與病理級別無關(guān)，而與3種檢查方法對不同病變類型的敏感度及病變本身的特性有關(guān)，也受乳腺腺體致密度的影響。

3.2 同一種檢查方法對不同病理級別NCDCIS的診斷價值 目前對于同一種檢查方法對不同病理級別NCDCIS的診斷價值鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)DBT對高級別NCDCIS的檢出率及診斷準(zhǔn)確率均稍高于低中級別，但無顯著差異；但DM對低中級別NCDCIS的檢出率及診斷準(zhǔn)確率均稍高于高級別，但無顯著差異，可能原因為高級別NCDCIS以單純非腫塊（結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱致密）多見，而低中級別NCDCIS以單純腫塊多見，DM對非腫塊病變顯示不清楚，因此較難檢出及診斷，也可能與NCDCIS以低中級別病變多見有關(guān)。US對低中級別NCDCIS的檢出率高于高級別，對高級別的診斷準(zhǔn)確率高于低中級別，但無顯著差異；對低中級別NCDCIS檢出率高的原因可能為低中級別中單純腫塊較高級別中多見。由此可見，同一種檢查方法對不同病理級別NCDCIS的診斷價值無明顯差異。

3.3 不同病理級別NCDCIS病變類型比較 本研究發(fā)現(xiàn)低中級別NCDCIS與高級別NCDCIS中DBT表現(xiàn)無顯著差異，因此DBT檢查中NCDCIS的病變類型與病理級別無關(guān)。Komarla 等[2]研究顯示，62%的NCDCIS行X線檢查可見異常表現(xiàn)，包括結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密、局灶不對稱及腫塊，本研究中NCDCIS的病變類型與文獻報道一致。因此對于X線檢查發(fā)現(xiàn)不伴鈣化的非腫塊型病變，尤其病變沿導(dǎo)管方向走行時，要考慮乳腺DCIS的可能性，提醒患者進一步行超聲及MRI檢查，以明確診斷。臨床工作發(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎與DCIS鑒別困難，陳香梅等[15]報道在超聲聲像圖上結(jié)合發(fā)病年齡、乳房紅腫、乳頭溢液等臨床特點，仔細(xì)分辨病灶回聲模式、鈣化、周圍組織回聲和血供情況，有助于鑒別診斷肉芽腫性乳腺炎與DCIS，提供了炎癥與腫瘤的鑒別依據(jù)。Cho等[16]對22例NCDCIS研究發(fā)現(xiàn)，3例伴有導(dǎo)管改變的患者為Van Nuys分類1級，低級別DCIS常表現(xiàn)為導(dǎo)管改變。本研究發(fā)現(xiàn)，2例患者超聲表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴張，內(nèi)透聲差，病理均為低中級別，與文獻報道一致。因此對于單純導(dǎo)管擴張患者，擴張導(dǎo)管內(nèi)部回聲較低，伴有較豐富的血流信號，應(yīng)考慮乳腺DCIS的可能性，避免漏診。關(guān)于超聲表現(xiàn)與病理分級的關(guān)系，Park等[17]研究顯示，高級別DCIS超聲表現(xiàn)常為微鈣化及導(dǎo)管改變，低級別及中級別DCIS常表現(xiàn)為低回聲腫塊伴有邊界不清、邊緣呈分葉狀。但鮮有文獻報道NCDCIS。本研究顯示，US中低中級別NCDCIS與高級別NCDCIS病變類型無顯著差異。因此，US中NCDCIS的病變類型與病理級別無關(guān)。

3.4 鈣化型DCIS 及NCDCIS 的病理分級比較Komarla等[2]報道76%的NCDCIS以低中級為主，雌激素受體、孕激素受體陽性多見，可能表明NCDCIS的預(yù)后更好。張敏等[18]報道鈣化型DCIS與高核級別、粉刺性壞死、人表皮生長因子受體2陽性及細(xì)胞增殖指數(shù)高表達顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，鈣化型病變以高級別多見，非鈣化型病變以低中級別多見，與文獻報道一致。

3.5 本研究的局限性 本研究為單中心研究結(jié)果，樣本量有限，期待未來有多中心研究結(jié)果進一步加深對NCDCIS的研究。

綜上所述，超聲檢查對NCDCIS的檢出及診斷具有明顯優(yōu)勢，與病理級別無關(guān)。高級別DCIS病變以鈣化型多見，低中級別DCIS病變以非鈣化型多見。