高雪嬌，張璇，付瑩，章婷，韓方，于利利

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430022

卵巢癌是婦科腫瘤中病死率最高的惡性腫瘤[1]，卵巢腫瘤良惡性的早期判斷對(duì)患者的生存預(yù)后尤為重要。超聲是附件包塊的首選輔助檢查方法，有許多評(píng)價(jià)模型。國際卵巢腫瘤分析小組于2000年提出簡單的卵巢腫瘤良惡性鑒別特征[2]，隨后在2005年提出Logistic回歸模型[3]，2014年結(jié)合CA125又提出不同類型附件腫瘤的評(píng)價(jià)（assessment of different neoplasia in the adnexa，ADNEX）模型[4]，均未單獨(dú)將生理或典型良性病變圖像與惡性病變分開評(píng)價(jià)，存在部分病例性質(zhì)無法確定的局限。2011年Amor等[5]首次將良性病變及6項(xiàng)懷疑惡性的特征區(qū)分開，提出婦科超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（gynecology imaging reporting and data system，GI-RADS），但無法有效評(píng)價(jià)多房囊性包塊。2018年美國放射學(xué)會(huì)提出卵巢-附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ovarian-adnexal reporting and data system，ORADS）[6]，并基于其與ADNEX模型的對(duì)比，于2020年提出超聲分層風(fēng)險(xiǎn)與管理指南[7]，有效地將良性病變單獨(dú)分開，擴(kuò)大了評(píng)價(jià)范圍。指南中將O-RADS＞3歸為惡性，且需結(jié)合血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物判斷，而未給出具體方案。糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）是最常用的區(qū)分卵巢腫瘤良惡性的腫瘤標(biāo)志物，是卵巢癌診斷的重要參考指標(biāo)。因此，本研究旨在探究ORADS模型及其聯(lián)合CA125的診斷模式對(duì)卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月—2016年12月因卵巢附件包塊于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)患者623例，年齡14～93歲，平均（37.7±14.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受婦科常規(guī)超聲檢查；②化療前有血清腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有雙側(cè)附件切除史；②有引起腹水的其他疾?。虎蹜岩僧愇蝗焉?。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[批準(zhǔn)號(hào)〔2022〕倫審字（0117）號(hào)]。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 用GE VolusonE8/S8多普勒超聲儀，腹部探頭頻率3～5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz。行常規(guī)經(jīng)陰道超聲，檢查前囑患者排空膀胱，取截石位。對(duì)不能行經(jīng)陰道超聲檢查或腫瘤過大、探查不全時(shí)經(jīng)腹部超聲檢查，重點(diǎn)觀察卵巢腫瘤大小及實(shí)性成分大小，形態(tài)是否規(guī)則、分隔和血流的分布情況，采用血流評(píng)分（color score，CS）[2]，1分：無血流信號(hào)，2分：少許血流信號(hào)，3分：中等血流信號(hào)，4分：豐富血流信號(hào)，同時(shí)全面觀察患者盆腔情況，包括子宮、雙側(cè)附件及有無盆腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、盆腹腔積液等。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師在未知病理結(jié)果的情況下用O-RADS模型評(píng)價(jià)623例患者的附件包塊，進(jìn)行診斷。對(duì)多發(fā)或雙側(cè)病變，每個(gè)病變均單獨(dú)評(píng)估，且以評(píng)分最高者作為該患者的最終評(píng)分。

1.2.2.1 O-RADS分類 O-RADS將風(fēng)險(xiǎn)分為6類（0～5類）[7]，實(shí)際運(yùn)用僅有1～5類。1類：正常卵巢，≤3 cm卵泡/黃體；2類：幾乎確定為良性，＜10 cm單純囊腫/出血性囊腫/畸胎瘤/內(nèi)膜樣囊腫，任何大小卵巢冠囊腫/腹膜假性囊腫/輸卵管積水；3類：惡性風(fēng)險(xiǎn)低，≥10 cm單房囊腫/畸胎瘤/內(nèi)膜樣囊腫/出血性囊腫，任何大小單房囊腫并囊壁不規(guī)則（厚度＜3 mm），＜10 cm囊壁規(guī)則的多房囊腫（CS 1～3分），任何大小壁規(guī)則的實(shí)性包塊（CS 1分）；4類：中等惡性風(fēng)險(xiǎn)，單房囊腫有實(shí)性成分（任何大小，0～3個(gè)乳頭狀突起，CS 1～4分），多房囊腫（壁光滑，≥10 cm，CS 1～3；壁規(guī)則，任何大小，CS 4分；任何大小，壁或隔不規(guī)則，CS 1～4分），多房囊腫有實(shí)性成分（任何大小，CS 1～2分），任何大小壁規(guī)則的實(shí)性包塊（CS 2～3分）；5類，惡性風(fēng)險(xiǎn)高，單房囊腫（任何大小，≥4個(gè)乳頭狀突起，CS 1～4分），多房囊腫有實(shí)性成分（任何大小，CS 3～4分），實(shí)性包塊（任何大小，壁規(guī)則CS 4分，壁不規(guī)則CS 1～4分），腹水/腹膜結(jié)節(jié)。分類為4或5，則為惡性。CA125≥35 U/ml為惡性[8]。

1.2.2.2 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) 將O-RADS 4分為A和B兩組，A組：單房囊腫有實(shí)性成分（任何大小，0～3個(gè)乳頭狀突起，CS 1～2分），多房囊腫（壁光滑，≥10 cm，CS 1～3分）；B組：具有4類中除A以外的特征。當(dāng)O-RADS為4A且CA125≥35 U/ml、O-RADS為4B和5為惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0和MedCalc15.0軟件。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算O-RADS及其聯(lián)合CA125的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，用χ2檢驗(yàn)比較2種方法的差異。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），用Z檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 623例卵巢腫瘤中，良性461例，包括內(nèi)膜囊腫136例，畸胎瘤185例，其他良性囊腫52例（單純囊腫26例，黃體囊腫11例，卵巢冠囊腫2例，卵巢甲狀腺腫1例，濾泡囊腫8例，輸卵管積液4例），漿液囊腺瘤31例，黏液性囊腺瘤57例；交界性47例（交界性漿液性囊腺瘤17例，交界性黏液性囊腺瘤26例，交界性子宮內(nèi)膜樣瘤4例）；惡性115例（漿液性癌67例，黏液性癌3例，生殖細(xì)胞腫瘤12例，轉(zhuǎn)移性腺癌15例，透明細(xì)胞癌6例，鱗狀細(xì)胞癌2例，性索-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤10例）。本研究將交界性歸為具有惡性風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 O-RADS 4A和4B的惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)及CA125分布不同評(píng)分惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)基本與指南一致，4B的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（93.55%）明顯高于4A（25.93%），4A中CA125為惡性的概率（29.63%）明顯低于4B（64.52%），見表1。

表1 不同臨床情況下O-RADS分類及惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（例）

2.3 O-RADS、CA125及兩者聯(lián)合診斷卵巢腫瘤的效能 O-RADS單獨(dú)評(píng)價(jià)與聯(lián)合CA125診斷的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.552，P=0.213），均優(yōu)于CA125（χ2=23.484、14.594，P均＜0.001）；而聯(lián)合診斷的特異度均高于單獨(dú)O-RADS和CA125（χ2=18.553、131.827，P均＜0.001），見表2。

表2 O-RADS、CA125及兩者聯(lián)合預(yù)測診斷卵巢腫瘤的效能

2.4 O-RADS、CA125聯(lián)合診斷的ROC曲線 聯(lián)合診斷、單獨(dú)O-RADS、CA125診斷的AUC依次降低（聯(lián)合診斷與O-RADS：Z=2.241，P=0.025；聯(lián)合診斷與CA125：Z=11.212，P＜0.001；O-RADS與CA125：Z=9.155，P＜0.001）（圖1）。

圖1 O-RADS、CA125及兩者聯(lián)合診斷鑒別卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線

3 討論

3.1 研究結(jié)果及臨床意義 本研究發(fā)現(xiàn)O-RADS評(píng)價(jià)系統(tǒng)具有較高的敏感度和特異度。結(jié)合既往研究，O-RADS的敏感度明顯高于其他模型[9]，能明顯提高惡性腫瘤的檢出率。另外，O-RADS對(duì)交界性腫瘤較敏感，大多數(shù)交界性腫瘤分期較早[10]，有助于提高患者的生存質(zhì)量，尤其是需要保留生育功能的年輕女性。同時(shí)，O-RADS分層管理要求＞3分者需結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物和咨詢或轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤專家，有助于臨床醫(yī)師確定是否需要隨訪、保守治療或手術(shù)切除，規(guī)范治療流程。

本研究發(fā)現(xiàn)O-RADS評(píng)分為4B和5的患者惡性風(fēng)險(xiǎn)均高達(dá)90%以上，而單用O-RADS體系對(duì)惡性腫瘤診斷特異度優(yōu)勢(shì)不明顯的原因，主要是O-RADS 4A中部分圖像特征（表現(xiàn)為≥10 cm的多房囊性包塊及單房含實(shí)性成分且CS評(píng)分為1～2分）傾向于良性，其惡性風(fēng)險(xiǎn)明顯低于4B和5的患者。而針對(duì)這一部分患者，O-RADS聯(lián)合CA125的診斷模式能去除82.50%的假陽性，顯著提高診斷特異性。因此，本研究提出僅4A結(jié)合CA125的聯(lián)合診斷模型，結(jié)果顯示，與O-RADS單獨(dú)評(píng)價(jià)相比，聯(lián)合診斷的特異度和陽性預(yù)測值均明顯提高，進(jìn)一步提高了對(duì)卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷。

3.2 不同模型在卵巢腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值 超聲評(píng)估的有效性和重復(fù)性對(duì)附件包塊的術(shù)前診斷至關(guān)重要，實(shí)際運(yùn)用中模型眾多，缺乏統(tǒng)一。其中，國際卵巢分析小組提出的模型因常搭載在GE超聲儀器中，且可以在其官網(wǎng)上在線或下載手機(jī)應(yīng)用程序計(jì)算而被廣泛應(yīng)用，GI-RADS因操作簡單也得到認(rèn)可。不同模型的使用范圍因所需參數(shù)不同而存在區(qū)別：①簡單模型[2]只能評(píng)價(jià)單獨(dú)有惡性或良性特征的附件包塊，而補(bǔ)充模型[11]將惡性特征和良性特征均為0，或者并存的情況細(xì)化分層，能有效評(píng)價(jià)之前無法確定的包塊。②回歸模型[3]需要采集既往病史、激素治療情況、年齡及是否有觸痛，無法單獨(dú)依賴圖像進(jìn)行評(píng)估。③ADNEX模型[4]需要區(qū)分是否為專科醫(yī)院，多房必須超過10個(gè)囊腔，年齡在14～100歲，典型良性病變CA125升高影響有效評(píng)估。④GI-RADS[5]無法有效評(píng)價(jià)不含厚分隔的多房囊性包塊及無法獲取血流阻力指數(shù)的包塊。⑤O-RADS[7]幾乎囊括了所有包塊可能出現(xiàn)的圖像特征，且無年齡限制，無論是否結(jié)合CA125都有較高的診斷效能。

無論大小、形態(tài)、血流分布情況，所有模型對(duì)單純囊腫、輸卵管積液、典型內(nèi)膜囊腫、畸胎瘤均診斷一致為良性；而具有實(shí)性回聲、多個(gè)乳頭狀突起、腹水及豐富血流信號(hào)表現(xiàn)均診斷為惡性；不同模型的差別均體現(xiàn)在中間不典型圖像的區(qū)分及其他臨床指標(biāo)的納入。不同于O-RADS和GI-RADS，其他模型均未將良性與可疑惡性圖像單獨(dú)分層評(píng)價(jià)，容易將畸胎瘤（無聲影的高回聲）、內(nèi)膜囊腫（非純液性暗區(qū)內(nèi)見片狀高回聲，CS 1分）內(nèi)高回聲歸為實(shí)性成分，造成假陽性。年齡是卵巢癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，只有回歸模型和ADNEX模型計(jì)算需要年齡，評(píng)價(jià)中呈現(xiàn)相似的圖像惡性風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長而增加，而O-RADS則體現(xiàn)在分層管理中絕經(jīng)前/后隨訪的差異。GI-RADS將良性病變分開，且6個(gè)惡性特征簡單易操作，但是血流阻力指數(shù)因受到機(jī)器敏感度、包塊深度、呼吸運(yùn)動(dòng)等影響，無法獲取或個(gè)體差異明顯。而O-RADS分層細(xì)致且血流評(píng)分相對(duì)直觀、偏差小，有助于減少或消除超聲報(bào)告中的歧義，提高不同檢查者間的診斷一致性[12]。

3.3 O-RADS的應(yīng)用及展望 O-RADS作為最新的超聲評(píng)價(jià)模型，具有較高的敏感度，而特異度稍低。Basha等[12]研究發(fā)現(xiàn)，O-RADS的敏感度明顯優(yōu)于簡單模型與GI-RADS，三者間特異度無明顯差異。而將多房囊腫和單房含實(shí)性且CS 1～2分歸為4A，當(dāng)4A且CA125＜35 U/ml 時(shí)惡性風(fēng)險(xiǎn)降為13.16%，4A 且CA125≥35 U/ml時(shí)將為56.25%，特異度及準(zhǔn)確率明顯提高。Cao等[13]將O-RADS 4中光滑的多房囊腫和實(shí)性成分歸為4A，惡性風(fēng)險(xiǎn)率為17.02%，4B為42.57%，當(dāng)截?cái)嘀底優(yōu)椋?A后，準(zhǔn)確率也明顯升高。2個(gè)研究均表明4類可進(jìn)一步分層降級(jí)以提高診斷準(zhǔn)確性，而節(jié)點(diǎn)的設(shè)定因病理類型分布不同而略有差別，未來需要通過多中心、大樣本研究提出最佳分割特征。

O-RADS對(duì)不同評(píng)分的圖像特征進(jìn)行了詳細(xì)的描述，有助于規(guī)范超聲醫(yī)師對(duì)包塊的測量及描述，在無經(jīng)驗(yàn)者與專家間診斷效能高度一致[12-13]。與此同時(shí)，由于其分類信息較以往模型細(xì)致，評(píng)價(jià)者需要熟悉并掌握良惡性圖像的特征，否則無法正確評(píng)價(jià)典型良性病變，給患者增加不必要的手術(shù)。另外，由于本研究為回顧性研究，存儲(chǔ)的靜態(tài)圖像質(zhì)量會(huì)因機(jī)器不同、血流敏感性設(shè)定不同、患者腸氣干擾等而與實(shí)際情況存在偏差，影響評(píng)估。未來需要做一些前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該評(píng)價(jià)系統(tǒng)的診斷價(jià)值。