金建根 韋明珠 楊建峰 張雅萍

原發(fā)性肺淋巴上皮瘤樣癌（primarypulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma，PLELC）是一種較少見(jiàn)的上皮源性惡性腫瘤，其病理組織淋巴間質(zhì)多呈未分化狀態(tài)，因與鼻咽部上皮瘤病理表現(xiàn)相似而得名。世界衛(wèi)生組織肺腫瘤組織學(xué)分類將PLELC與中線癌一同歸類為其他或未分類的腫瘤。本病例較為罕見(jiàn)，在臨床診斷中容易誤診、漏診。本文將對(duì)1 例PLELC 患者進(jìn)行回顧性分析，通過(guò)臨床病理、CT、PET/CT 分析其特征，提高對(duì)PLELC 的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，52 歲，因“胸部CT 體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)1 年余”入院就診。吸煙史28 年，已戒煙3 年。入院查體：體溫、呼吸、心率、血壓均正常。頸部及鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.56×109/L，紅細(xì)胞4.6×1012/L，血紅蛋白159 g/L，血小板208×109/L。血生化常規(guī)及凝血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，腫瘤指標(biāo)均不高。臨床檢查及CT 檢查示鼻咽部無(wú)占位。肺結(jié)節(jié)三維增強(qiáng)CT 示右肺下葉外基底段結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)有分葉，平掃CT 值約為30.4 HU，邊界尚清，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化，CT 值約63 HU，提示惡性腫瘤可疑，縱隔內(nèi)無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，建議PET/CT 協(xié)助診斷（見(jiàn)封三圖3～4）；PET/CT 示：雙肺見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，大者位于右肺下葉外基底段，大小約為1.8 cm×1.5 cm，邊界清，邊緣淺分葉，F(xiàn)DG-18 攝取輕度增高，SUVmax 約1.45（見(jiàn)封三圖5）。頭顱、鼻咽部、腹部及全身骨骼未見(jiàn)明顯異常，全身淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大及異常攝取。完善術(shù)前檢查后行全麻下行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)及胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)行腫瘤切除手術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：腫塊位于右下肺基底段根部，大小約2.0 cm×1.8 cm，可見(jiàn)第2、4、7、9、10、11、12 組淋巴結(jié)腫大，余肺無(wú)明顯異常，胸腔無(wú)明顯積液。術(shù)中病理快切報(bào)告提示惡性腫瘤。術(shù)后病理：右下肺腫瘤組織鏡觀系富于淋巴組織背景中，見(jiàn)異型上皮細(xì)胞呈合體片狀分布，局部見(jiàn)角化。免疫組織化學(xué)結(jié)果：CK7（-），CK20（-），p63（+），p40（+），CK5/6（+），EGFR（+），CD5（-），Ki-67（+70%），p53（+），原位雜交：EBER（+）?？v隔淋巴結(jié)均陰性，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合PLELC 診斷（瘤體1.5 cm × 0.7 cm×0.5 cm）（見(jiàn)封三圖6）。病人手術(shù)后恢復(fù)良好，3 個(gè)月后復(fù)查胸部CT顯示右側(cè)胸腔少許積液，未行放化療，截至目前病人狀況良好。

圖3 PLELC患者胸部CT圖

圖4 PLELC患者胸部CT圖

圖5 PLELC患者PETCT融合圖

圖6 PLELC患者病理圖（蘇木精-伊紅染色，×100倍）

2 討論

PLELC 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前多考慮與皰疹病毒感染有關(guān)，在亞洲患者中尤為明顯。好發(fā)于中老年人，本例患者52 歲，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。Chao 等[2]研究表明，鼻咽部淋巴上皮瘤患者可檢測(cè)到皰疹病毒基因組表達(dá)，再次說(shuō)明皰疹病毒感染與淋巴上皮瘤發(fā)生密切相關(guān)。目前，對(duì)PLELC 的診斷仍需活檢病理組織檢查，在進(jìn)行免疫學(xué)組化分析中，本病例癌細(xì)胞CK5/6、p63、p40、Ki-67、p53 陽(yáng)性，其中（CK5/6、p63、p40）為高表達(dá)鱗狀上皮標(biāo)記，表明PLELC 可能具有類似鱗狀上皮分化的特征，臨床上容易誤診為肺鱗癌。PLELC 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但是絕大多數(shù)PLELC 的皰疹病毒編碼的RNA（EBER）為陽(yáng)性，本病例EBER 陽(yáng)性，與Javed 等[3]報(bào)道情況相符，說(shuō)明皰疹病毒感染與PLELC 具有相關(guān)性，但具體影響機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

PLELC 患者主要表現(xiàn)有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸系統(tǒng)臨床癥狀，且患者多合并有其他肺部疾病，因此難以通過(guò)臨床癥狀進(jìn)行診斷。本病例通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，雖有吸煙史，但無(wú)其他肺部疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PLELC通過(guò)胸部CT檢查最具優(yōu)勢(shì)[4]，其病灶多發(fā)生于肺野下葉且靠近縱隔胸膜，多為周圍型單發(fā)腫塊或結(jié)節(jié)；腫塊或結(jié)節(jié)多呈邊緣光整圓形或不規(guī)則形，無(wú)明顯毛刺征、空洞及鈣化。本病例CT顯示病灶位于右下肺，結(jié)節(jié)邊緣尚光整，有淺分葉，未見(jiàn)明顯毛刺，增強(qiáng)檢查病灶有強(qiáng)化，且與周邊血管關(guān)系密切，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與典型的周圍型肺癌有一定差異，有其獨(dú)特的發(fā)病部位和形態(tài)學(xué)改變。PET/CT 上顯示右下肺結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 攝取輕度增高，SUVmax 約1.45。高SUVmax 可能與高增殖性惡性腫瘤細(xì)胞和淋巴漿細(xì)胞腫瘤間質(zhì)積累相關(guān)，PLELC 的FDG 親和力一定程度上反映腫瘤的組織學(xué)性質(zhì)。

PLELC 系少見(jiàn)惡性腫瘤，目前尚無(wú)明確的治療方案，PLELC 腫瘤還可能與它的預(yù)后不符。既往報(bào)道表明患者預(yù)后較肺鱗腺癌和大細(xì)胞癌更好，其治療方式多為手術(shù)切除后聯(lián)合化療或放射治療[5]。本病例手術(shù)后效果良好，PET/CT顯示FDG攝取輕度增高，未行放療或聯(lián)合放療。

綜上所述，PLELC 發(fā)病較為少見(jiàn)，通過(guò)影像學(xué)CT 及PET/CT 檢查可以早期發(fā)現(xiàn)，并依據(jù)組織病理檢查最終確診，可以手術(shù)治療，對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者行化療、放射治療、中成藥抗腫瘤治療等綜合治療能延長(zhǎng)患者的生存周期。由于本病例較罕見(jiàn)，本次研究只總結(jié)發(fā)現(xiàn)1 例，手術(shù)治療效果好，未行放化療，其治療方案尚待進(jìn)一步綜合研究探討。