許曉波 朱濤 唐文瀟 王兆豐

華氏巨球蛋白血癥/淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（waldenstrom macroglobulinemia/lymphoplasmacytic lymphoma，WM/LPL）是一種發(fā)病率較低的惰性成熟B 細(xì)胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例較小，一般累及骨髓、淋巴結(jié)和脾臟。本文報(bào)道了1 例IgA 增高的LPL 的發(fā)現(xiàn)過(guò)程及實(shí)驗(yàn)室診斷，以期增加臨床早期識(shí)別。

1 臨床資料

患者男，65 歲。2019年6 月始因面頸部和背部散在大小不等淡紅色褐色斑疹斑片在外院皮膚科就診，配甲潑尼龍片服用。2020 年8 月于我院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，遂進(jìn)一步檢查。1 年前皮膚斑疹為首發(fā)癥狀。一般情況：體溫36.8 ℃，脈搏90 次/分，呼吸26 次/分，血壓130/85 mmHg。既往無(wú)血液系統(tǒng)相關(guān)疾??；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.1×109/L、中性粒細(xì)胞5.3×109/L、淋巴細(xì)胞10.4×109/L、紅細(xì)胞4.6×109/L、淀粉樣蛋白47.6 mg/L、紅細(xì)胞沉降率100 mm/h、血糖7.19 mmol/L、血清IgM1.86 g/L、IgG7.41 g/L、IgA36.23 g/L。總B淋巴細(xì)胞83.2%、總T 淋巴細(xì)胞8.4%、NK 細(xì)胞3.3%。免疫電泳結(jié)果可見(jiàn)M 成分IgA-λ。血細(xì)胞瑞氏染色見(jiàn)封三圖7。流式分子標(biāo)記：CD19（+）、CD5（p+）、CD10（-）、CD23（-）、CD22（+）、CD79Bdim、CD20（+）、FMC7（-）、CD200（-）、CD103（-）、CD11C（-）、CD25（-）、CD38（-）、CD138（-）、Kappa（-）、Lambda（+）。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增殖活躍，粒系增生尚活躍，核右移。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分97 分/100N.C，紅系增生減低，紅系無(wú)異常。巨系增生活躍，伴有成熟障礙，可見(jiàn)到散在或成簇的血小板。骨髓涂片中淋巴細(xì)胞比例升高，占69%。骨髓染色見(jiàn)封三圖8。骨髓病理檢查：異性淋巴樣細(xì)胞Ki67＜5%，CD20（+）、Bcl-2（+）、CD19（+）、粒細(xì)胞MPO（+）、PAX-5（+）、CD23（-/+）、CD10（-/+）、部分CD138（+）、少數(shù)紅細(xì)胞E-Cad（+）、CD5（-）、CycLinD1（-）、Bcl-6（-）、EBER（-）、MUM-1（-）、MYD88（-）。分子生物學(xué)檢測(cè)：IgH FR1-JH、IGH FR2-JH、IGH-JH、IGK VK-JK、IGK Vk-Kde+intron-Kde 基因重排，未發(fā)現(xiàn)TCR 相關(guān)基因重排，并對(duì)MYD88L265P 檢測(cè)到了點(diǎn)突變。

圖7 血細(xì)胞形態(tài)圖（瑞氏染色，×1000倍）

圖8 骨髓細(xì)胞形態(tài)圖（瑞氏染色，×1000倍）

由于患者不符合治療指征，且治療意愿不強(qiáng)，每2～6 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的臨床癥狀和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2 討論

WM/LPL 是B 細(xì)胞慢性增殖性疾病中少見(jiàn)的一種，WM是LPL的臨床病理學(xué)亞型，在漿細(xì)胞浸潤(rùn)的同時(shí)伴血清IgM 升高[1]，占LPL 的90%～96%，少數(shù)患者會(huì)分泌單克隆性IgA、IgG或不分泌。IgA和IgM雙克隆的病例在臨床上也有報(bào)道[2]，本例為少見(jiàn)的λ型IgA 顯著增高。LPL 的表現(xiàn)在臨床上十分多樣化，常見(jiàn)的包括腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，單克隆免疫球蛋白的升高、淋巴細(xì)胞升高等，臨床早期識(shí)別和診治比較困難，本例淋巴細(xì)胞增高早期并未引起足夠的關(guān)注。WM/LPL 多數(shù)病例散發(fā)，有一定家族傾向，男性患者高發(fā)。LPL 是低度惡性B 細(xì)胞淋巴瘤，呈惰性進(jìn)展緩慢，病程較長(zhǎng)，觀察和定期復(fù)查是不符合LPL治療標(biāo)準(zhǔn)患者的治療策略[3]。基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目可以給臨床診斷提供方向。從此病例來(lái)看，患者B 淋巴細(xì)胞異常增殖且單克隆λ 鏈表達(dá)，免疫球蛋白IgA明顯高于正常值，支持后續(xù)進(jìn)一步檢測(cè)診斷。

目前，在診斷LPL方面有流式免疫分子標(biāo)記、病理組織學(xué)、分子生物學(xué)等多種檢測(cè)手段[4]。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)MYD88 L256P 及CXCR4 基因突變?cè)贚PL/WM的診斷和治療中有著重要意義[5]。牛靜[6]的文獻(xiàn)報(bào)道比較了免疫組化與PCR在MYD88蛋白檢測(cè)的差異，其基因檢出的符合率為73%。PCR 方法對(duì)DNA 含量要求低，適用于低體積或樣本的檢測(cè)，所以在方法學(xué)檢測(cè)上存在差異，這也解釋了為什么本病例病理結(jié)果MYD88陰性，但是有檢測(cè)到突變基因。

本例結(jié)合患者診治的臨床實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、病理結(jié)果、骨髓穿刺結(jié)果綜合判斷。現(xiàn)有的指南對(duì)慢性B淋巴細(xì)胞及其具體的疾病歸類診斷清晰，最后的診斷及治療并不難。但是這類疾病罕見(jiàn)，尤其在基層醫(yī)院，希望通過(guò)此病例分析可以引起基層醫(yī)院的重視。