孔京晶，戴小華

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

心悸是一種臨床常見病證，主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性自覺心中悸動、驚慌不已，甚則不能自主，臨床上通常分為驚悸和怔忡[1]。心悸發(fā)作時常伴有胸悶、氣短，甚至喘促、眩暈、暈厥、失眠、脈律不齊等表現(xiàn)。關(guān)于心悸，歷代醫(yī)家有著不同的見解，中醫(yī)對于心悸的認識最早見于《素問·本病論》，其言:“民病伏陽，而內(nèi)生煩熱，心神驚悸，寒熱間作。”指出氣候異常變化可導(dǎo)致心悸。漢·張仲景《傷寒雜病論》首次明確提出心悸病名，如“心下悸”“心動悸”“心中悸”“驚悸”等，一直為后世所沿用。張仲景認為，心悸發(fā)作時，脈象多為結(jié)代脈，并提出用炙甘草湯治療心悸[2]。元·朱丹溪認為，虛、痰是心悸病的主要發(fā)病原因[3]。金·李東垣《脾胃論》曰:“善治斯疾者，唯在調(diào)和脾胃，使心無凝滯……調(diào)脾胃，安五臟，內(nèi)傷脾胃，百病由生。”提出心病由脾胃論治的觀點[4]。明·張景岳提出陰虛是導(dǎo)致怔忡的主要原因[5]。清·王清任認為心悸的主要病因是瘀血內(nèi)阻，阻于心脈[6]。

近年來，隨著社會與經(jīng)濟的發(fā)展、人口老齡化趨勢的不斷形成，心血管疾病的發(fā)病率逐年攀升[7]。心律失常如心動過速或過緩、心房顫動或撲動、期前收縮、各型房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂等，或表現(xiàn)以心悸為主癥的疾病，均可參照心悸治之。

戴小華，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室副主任、安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院心血管病研究所所長，獲安徽省名中醫(yī)、江淮名醫(yī)、安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才榮譽稱號，擔任安徽省名老中醫(yī)傳承工作室、安徽省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。其從事心血管臨床工作數(shù)十載，勤求古訓(xùn)，追本溯源，理論結(jié)合臨床，對于醫(yī)治心悸經(jīng)驗豐富。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將戴教授治療心悸的寶貴經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機認識

多數(shù)醫(yī)家認為，素體體虛、感受外邪、七情內(nèi)傷、藥食不當、勞逸失調(diào)、他病或失治誤治等均可導(dǎo)致心之氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪氣、痰飲、瘀血上擾心神，發(fā)為心悸。朱良春教授提出，心悸的病機為陰虛、陽虛、陰陽兩虛[8]。戴教授總結(jié)前賢經(jīng)驗，結(jié)合自身臨床心得，認為心悸病位在心，涉及肝脾，尤與脾關(guān)系較為密切；病機總屬本虛標實，本為心之陰陽氣血虧虛，標為氣滯、血瘀、痰濁。

1.1 心脾兩虛，氣血雙虧，心神失養(yǎng) 《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……濁氣歸心，淫精于脈。”張小萍教授提出脾胃氣化學(xué)說，認為脾胃氣化無力是心悸發(fā)生的關(guān)鍵[9]。李德新教授強調(diào)治脾胃以安五臟，認為從脾胃論治心系疾病可獲良效[10]。鄧鐵濤教授認為，肝、脾、肺、腎與心悸的發(fā)病密切相關(guān)，但四臟之中最為密切者當屬脾，并提出“心脾相關(guān)論”[11]。華明珍教授認為，心脾在生理、病理關(guān)系密切，提出心悸的發(fā)病多因脾而起[12]。戴教授認為，心居于上焦，主血脈，脾胃居中焦，為后天之本、氣血生化之源，心主生血、行血，脾主統(tǒng)血，使血液行于脈中，濡養(yǎng)全身。五行中心脾為母子相生關(guān)系；經(jīng)絡(luò)上兩者相通。心病日久可累及脾，脾病也可侵犯心，即母病及子，子病犯母。心氣虧虛及心陽虛可導(dǎo)致脾胃運化失司，氣血生化乏源，氣血雙虧，心失濡養(yǎng)，發(fā)為心悸；脾氣虛弱，氣血生化乏源，也可導(dǎo)致氣血虧虛，日久心失所養(yǎng)，亦可引發(fā)心悸。由此得出，心脾兩臟在生理、病理上均關(guān)系密切。故戴教授提出治療心悸時應(yīng)重視調(diào)護心脾。

1.2 脾胃虛弱，痰飲停聚，痰瘀互結(jié) 南宋·嚴用和《嚴氏濟生方》言:“留蓄心包，怔忡驚惕?！敝赋鲂募碌囊淮笤蛟谟谔碉?。林鐘香教授認為，痰飲、瘀血是頑固性心律失常的關(guān)鍵病因，痰瘀阻絡(luò)是關(guān)鍵病機，治療時應(yīng)調(diào)暢氣血、痰瘀同治[13]。對于心悸的病機，鄧鐵濤教授還提出痰瘀相關(guān)論，認為痰是瘀的初期表現(xiàn)，瘀是痰的進一步發(fā)展[14]?，F(xiàn)代血流動力學(xué)也印證了這一觀點，認為血液的推動力與中醫(yī)所說的“氣”的作用相似，對血液流速、流量的影響至關(guān)重要[15]。戴教授認為，痰、瘀是病理產(chǎn)物，也是致病因素。兩者互為因果，一方面，痰濁阻滯脾胃，影響氣機升降及氣血運行，痰阻氣滯，形成瘀血；另一方面，瘀血內(nèi)阻，津液輸布失司，聚而形成痰飲。脾胃失和，水濕、痰飲停聚，上凌心肺，心悸乃生；脾氣虧虛、肝脾氣滯導(dǎo)致血行受阻，瘀血停聚，日久聚而成痰，痰瘀阻滯心脈，心神失養(yǎng)，而見心悸不安。

1.3 肝氣不暢，氣機郁滯，氣滯血瘀 《血證論》記載:“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則心脈得暢。”[16]國醫(yī)大師張琪教授指出，心悸主要責之心，病及肝，心肝同病，治療時應(yīng)注意疏肝行氣、補養(yǎng)肝血以治本，根據(jù)痰、火、瘀之偏重以治標，氣血并調(diào)，心肝同治[17]。戴教授認為，心主血脈，肝臟居中焦，主藏血，二者共同作用于血液的運行；心主神志，肝主疏泄，二者在調(diào)暢情志等方面有協(xié)同作用。肝與心為母子之臟，屬五行相生關(guān)系，肝病日久累及于心，心病也可侵犯肝，患者情志不遂，傷及肝，氣為血之帥，氣機郁滯，血行受阻，心脈不暢，心神失寧，可致心悸。

2 辨證施治

2.1 主要治法 本著中醫(yī)學(xué)中“補虛瀉實”的原則，戴教授尤注重心脾同治，運用調(diào)護心脾、化痰散瘀、疏肝行氣之法治療心悸病證。

（1）益氣補血，調(diào)護心脾 用于心脾兩虛證。此證患者多見心悸，伴心慌，納呆，進食稍多則腹脹，易勞累，神疲乏力，精神欠佳，便秘，或大便干稀不調(diào)，睡眠較差，舌淡，或伴有齒痕，苔薄白，脈細弱或沉細。戴教授認為，治療上應(yīng)施以益氣補血、調(diào)護心脾之法。脾能升舉清陽，進而益氣養(yǎng)心。因此，調(diào)補脾胃是補益心氣的重中之重。氣為血之帥，并能生血；血為氣之母，血能化氣，氣與血二者互為根本。若脾旺則氣血生化有源，氣充血盈，榮于心神，心有所主，心悸漸消。戴教授常用調(diào)護心脾方、歸脾湯加減治之。

（2）健脾化痰，活血化瘀 用于痰瘀互結(jié)證。此證患者多見心悸，伴胸悶或胸痛，惡心納呆，口中黏膩，肢體困倦，或嘔吐痰涎，舌質(zhì)紫暗，苔白或黃厚膩，脈弦澀或弦滑。戴教授認為，治療上應(yīng)施以健脾化痰、活血化瘀之法。脾氣健運，則生痰無源，無痰則氣血調(diào)暢。戴教授強調(diào)，治療心血管疾病時應(yīng)牢牢抓住“痰瘀并治”這一病機特點，治痰與消瘀并重，常用瓜蔞薤白半夏湯化裁治之。

（3）疏肝行氣，活血通脈 用于氣滯血瘀證。此證患者多見心悸，伴心慌，胸脅脹痛或悶痛，心情煩躁易怒，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫，或有瘀斑，脈弦澀。戴教授認為，治療上應(yīng)施以疏肝行氣、活血通脈之法。該證多見于伴有器質(zhì)性或功能性心臟病的心悸患者。肝氣不暢、血瘀阻滯是心悸日久的主要病機[18]。疏理肝氣，肝氣條達，氣滯乃行，氣行則血行，血行通利，心脈得以通暢，心悸乃愈。戴教授常用血府逐瘀湯化裁治之。

2.2 用藥經(jīng)驗 戴教授治療心悸常以調(diào)護心脾為主法，基礎(chǔ)用藥選陳皮、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等固護脾胃，并依據(jù)患者具體情況加減治療。偏于氣滯者，加建神曲、枳殼、炒谷芽理氣健脾和中，而較少使用青皮、柴胡、枳實等溫燥破氣之品，恐有傷陰之弊；偏于痰濁者，加瓜蔞皮、半夏、竹茹、白芷、蒲公英等清熱豁痰泄?jié)?；血瘀偏重者，加赤芍、丹參等活血行氣，取“氣行則血行”之意，較少使用三棱、莪術(shù)等破血行氣之品，以防耗氣動血，損傷陰液；偏于氣虛者，加黨參、黃芪補氣扶正；偏于陰虛者，加麥冬、枸杞子、五味子、生地黃滋陰，使補而不滯，滋而不膩，亦常用白芍酸甘化陰；兼見眩暈者，加天麻平肝息風；兼見不寐者，加酸棗仁、合歡皮、遠志養(yǎng)血安神；兼見反酸者，加煅瓦楞子制酸止痛。經(jīng)戴教授多年臨床實踐證明，運用調(diào)護心脾為主法，根據(jù)患者具體情況加減，可收到良好療效。

2.3 注重情志療法 隨著現(xiàn)代社會人們生活和工作節(jié)奏的加快，許多心悸患者檢查心臟并無明顯器質(zhì)性改變，更多的是情志致病。此類患者除心悸外，常伴有善太息、胃脘脹、舌暗、脈弦等肝郁氣滯癥狀。治療時除加用疏理肝氣的藥物之外，戴教授十分注重患者的心理疏導(dǎo)。根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐”的五行相勝原則，對不同情況的患者給予針對性的調(diào)暢情志的方式，如培養(yǎng)自己的興趣愛好、轉(zhuǎn)移注意力等。情志療法可增進藥物治療的功效，不可或缺。

3 驗案舉隅

患者，女，33歲，2021年1月12日初診。主訴:陣發(fā)性心悸、心慌2年余，加重1個月?；颊哂?年前因思慮及勞累后開始出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、心慌，至多家醫(yī)院就診。行心臟彩超、心電圖、24 h動態(tài)心電圖、冠狀動脈造影檢查均未見明顯異常，可排除器質(zhì)性心臟病。經(jīng)西醫(yī)治療，癥狀未見顯著改善。1個月前心悸、心慌癥狀加重，遂來安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診?？滔掳Y:納眠差，進食稍多則腹脹，乏力，便秘。體格檢查:血壓122/78 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率70次/分，律齊，無雜音，雙肺（－），舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。心電圖檢查示竇性心律。既往史:否認既往史。平素工作勞累，壓力較大。無藥物、食物過敏史。西醫(yī)診斷:自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷:心悸，心脾兩虛證。治以益氣補血，調(diào)護心脾。方擬調(diào)護心脾方加減。方藥組成:麩炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，酸棗仁10 g，遠志6 g，廣木香6 g，枳殼10 g，蒲公英10 g，火麻仁10 g，炙甘草3 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各服1次。囑患者適當放松心情，轉(zhuǎn)移對工作的注意力，適當運動。2021年1月20日復(fù)診:患者諸癥好轉(zhuǎn)，心悸、心慌發(fā)作頻率明顯減少，腹脹、乏力、便秘等癥狀消失，納寐尚可，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。繼予上方加減繼服14劑，后隨訪患者已痊愈。

按語:該患者因思慮及勞累傷及心脾，氣血生化乏源，心脈失于濡養(yǎng)，故見心悸、心慌、乏力；心神受擾，故見不寐；脾胃受損，無以運化水谷精微，故見食后腹脹；脾胃失調(diào)，水液運化失司，腸道失濡，故見便秘。方中麩炒白術(shù)、陳皮、茯苓健脾燥濕，酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神，木香行氣健脾，枳殼理氣寬中除脹，蒲公英清熱解毒，火麻仁潤腸通便，炙甘草補脾氣、調(diào)和諸藥。全方扶正祛邪，清補兼施，共達燥濕健脾、養(yǎng)心安神之功。隨證治之，則患者脾氣健旺，氣血調(diào)達，心悸漸消，諸癥愈。

4 小結(jié)

戴教授認為，心悸病位在心，與脾關(guān)系較為密切，應(yīng)從心脾兩虛、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀3個方面論治，選方用藥時重視辨臟腑虧虛程度的不同，或痰飲、瘀血、邪氣等實邪之有無，或補益氣血陰陽之不足，予以調(diào)護心脾、化痰散瘀、疏肝行氣之法，同時注重調(diào)暢情志，配合情志療法，故臨床常收效良好。